ENFANTS MALNUTRIS SEVERES DE 6 A 59 MOIS INFECTES PAR LE VIH

ENFANTS MALNUTRIS SEVERES DE 6 A 59 MOIS INFECTES PAR LE VIH

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) la malnutrition aiguë sévère (MAS) Chez les enfants de 6 à 59 mois, se définie comme un indice poids/taille inférieur à-3 Z score par rapport aux normes OMS ou un périmètre brachial inférieur à 115 mm, et/ou la présence d’un œdème bilatéral prenant le godet [1]. La malnutrition aiguë sévère touche environ 20 millions d’enfants de moins de cinq ans et est associée à 1 à 2 millions de décès chaque année qui pourrait être évités [1]. Les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère présentent un risque de décès accru (neuf fois supérieur) par rapport aux enfants normaux ou souffrant d’une malnutrition modérée [1]. Ils font beaucoup de complications telles que : l’anorexie, la fièvre, la pneumonie, la déshydratation, les œdèmes sévères, et leur prise en charge repose sur les 10 étapes du protocole de l’OMS pour la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère [2]. Dans la plupart des pays en développement, les taux de létalité attribués à la MAS sont de l’ordre de 20 à 60 %. Une étude récente a montré que plus de 30 % des enfants sévèrement malnutris en Afrique subsaharienne hospitalisés dans des unités de réhabilitation nutritionnelle étaient infectés par le VIH [3].

Ainsi le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) est un rétrovirus infectant l’homme et responsable du syndrome d’immunodéficience acquise (sida), qui est un état affaibli du système immunitaire le rendant vulnérable à de multiples infections opportunistes [4]. Selon l’OMS, une baisse de 24 % du nombre de nouvelles infections à VIH chez l’enfant a été notée entre 2009 et 2011 [5]. Malgré cela, 14% des 1,8 millions de décès liés au VIH en 2010, sont survenues chez les enfants de moins de 15 ans [6]. Malgré les avancées obtenues depuis l’introduction des multi thérapies antirétrovirales dans les pays à ressources limités et la mise en place des programmes de Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) du VIH, la prise en charge de l’infection à VIH pédiatrique reste confrontée à de nombreux défis [7, 8]. Dans le monde, sur les 33 millions de personnes vivant avec le VIH/sida, 2,1 millions sont des enfants [9]. L’infection par le VIH accroît la prévalence de la malnutrition aiguë sévère et inversement [10]. Le VIH peut entraîner une mauvaise nutrition sous l’effet d’un apport nutritionnel insuffisant, d’un besoin accru de nutriments, d’une déperdition des nutriments dans le corps et d’autres dérèglements métaboliques [11]. On a observé que les enfants infectés par le VIH souffrant d’une malnutrition aiguë sévère courraient trois fois plus de risque de mourir que des enfants non infectés [3].

La plupart de ces enfants ont besoin d’une thérapie antirétrovirale car leur maladie se trouve normalement déjà à un stade avancé. Cependant, ces enfants se caractérisent par un risque accru de décès et de non-observance de la thérapie antirétrovirale du fait de leur malnutrition sévère. Les enfants infectés par le VIH peuvent retrouver un indice poids/taille adéquat s’ils prennent des aliments thérapeutiques appropriés [12,13] même s’ils mettent plus de temps à récupérer que les autres [3]. En leur administrant une thérapie antirétrovirale afin de prendre en charge l’infection virale, associée à une alimentation thérapeutique, il est possible de réduire la mortalité chez ces enfants. C’est dans le but d’évaluer la prise en charge des enfants malnutris sévères infectés par le VIH hospitalisés dans le département de pédiatrie du CHU Gabriel TOURE que nous avons initié ce travail.

GENERALITES

Définition

Selon l’OMS, le terme de malnutrition se rapporte à plusieurs maladies, chacune ayant une cause précise liée à une carence d’un ou plusieurs nutriments. Elle se caractérise par un déséquilibre entre l’approvisionnement en nutriment et en énergie d’une part et les besoins de l’organisme pour assurer la croissance, le maintien de l’état des diverses fonctions d’autre part .

Epidémiologie

Malnutrition
• Un milliard vingt millions de personnes souffrent de la sous-nutrition, une forme grave de malnutrition.
• Quatre-vingt et dix-neuf pour cent de personnes souffrant de sous-nutrition vivent dans les pays en développement.
• Six-cent quarante et deux millions de personnes en Asie et dans le Pacifique sont mal nourries.
• Plus de soixante pour cent de personnes souffrant de sous-nutrition chronique sont des femmes.

La malnutrition infantile
• Six million d’enfants meurent chaque année de causes liées à la malnutrition.
• Un million cinq cent mille enfants meurent chaque année de marasmes à cause de la dénutrition.
• Cent soixante-dix-huit million d’enfants souffrent de croissance retardée (‘stunting’), en partie parce qu’ils ne consomment pas assez d’aliments ou de vitamines.
• Cent quarante six million d’enfants âgés de moins de cinq ans souffrent d’insuffisance pondérale.
• Plus de cinquante pour cent de ces enfants de moins de cinq ans en insuffisance pondérale vivent en Asie du Sud.
• Vingt pour cent des décès d’enfants de moins de cinq ans pourraient être évités par le respect des directives en matière d’allaitement maternel.

Déficiences en micronutriments
• Plus de cinq cent mille décès d’enfants chaque année sont dus à la carence en vitamineA.
• Plus de vingt pour cent d’enfants âgés de moins cinq ans dans le monde en développement souffrent d’anémie liée à une carence en fer.
• Quarante à soixante pour cent des enfants dans le monde en développement ont un retard mental dû la carence en fer.
• Deux milliards de personnes dans le monde souffrent d’une carence en iode.
• Cent soixante-seize milles personnes meurent chaque année de diarrhée liée à une carence en zinc.
• Quatre cent six mille personnes meurent chaque année de pneumonie liée à une carence en zinc.

Au Mali selon EDSM V, 38 % des enfants souffrent de malnutrition chronique contre 19% sous la forme sévère. Le niveau du retard de croissance augmente rapidement avec l’âge. Il est de 15 % chez les enfants de moins de 6 mois, passe à 24 % chez ceux de 9-11 mois, puis continue d’augmenter pour atteindre un maximum de 48 % à 18-23 mois, pour se maintenir à un niveau élevé après cet âge .

Le VIH/SIDA
(Données ONUSIDA)
• Personnes vivant avec le VIH : 34,2 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2011, un nombre record qui s’explique par le net allongement de la vie résultant des traitements antirétroviraux.
• Nouvelles contaminations : 2,7 millions. Le taux annuel de nouvelles infections au sida a baissé de 21% entre 1997 et 2010. Le programme commun des Nations unies sur le VIH. Pourtant le nombre de personnes vivant avec le VIH n’avait jamais été aussi important, principalement en raison d’un meilleur accès aux traitements. • Décès dus au sida : 1,8 million de patients sont décédés de maladies liées au sida en 2011.
• Près de 8 000 morts par jour
• Plus de 28 millions de morts de 1981 à 2011
• 7 400 nouveaux cas par jour dont près de 1 000 cas chez les enfants de moins de 15ans
• Selon une étude de l’OMS parue en mars 2009, le nombre de cas de sida chez les hommes de plus de 50 ans augmente considérablement. Le recours de plus en plus fréquent au Viagra, des relations sexuelles non protégées, un âge où les hommes se sentent moins concernés par le virus expliqueraient en partie cette augmentation. En 2010 la prévalence du VIH pédiatrique était de 1,8% en milieu hospitalier au Mali .

Nutrition et VIH / SIDA

Effets de la malnutrition sur le VIH
– Le système immunitaire est affaibli,
– Il y a une plus grande susceptibilité aux IO,
– La guérison est plus lente,
– L’évolution de la maladie est plus rapide,
– Il y a une réponse inadéquate au traitement,
– Il y a un sentiment de désespoir et dépression.

Effet du VIH sur la nutrition
– Il y a une réduction des apports alimentaires,
– Il y a un accroissement des besoins énergétiques,
– Il y a une altération du métabolisme et de l’absorption des nutriments.

Action immuno modulatrice de certains nutriments

Les acides aminés

Acides aminés essentiels
De façon générale, les déficits en acides aminés essentiels des répercussions sur la réponse immune. Le tryptophane: il est indispensable à la production normale d’anticorps. Sa carence altère l’immunité cellulaire. La carence en leucine, isoleucine ou valine (acides aminés à chaînes ramifiés) s’accompagne d’une diminution de la richesse cellulaire du tissu lymphoïde. La carence en phénylalanine altère la production normale d’anticorps lors de la stimulation antigénique. Les besoins en acides aminés soufrés augmentent lors d’une agression. Leur carence compromet la synthèse de glutathion fortement impliqué dans l’activité des systèmes antioxydants et perturbe les fonctionnalités lymphocytaires.

Acides aminés non essentiels
En principe leur déficit ne devrait pas entraîner de perturbation de l’immunité puisqu’ils peuvent être synthétisés à partir des acides aminés essentiels. Mais en vérité il en est tout autre : La glutamine: elle joue un rôle essentiel dans l’adaptation aux agressions car elle est la source d’énergie des cellules à division rapide ( entérocytes et cellules sanguines immunologiquement compétentes (ex : neutrophiles). Elle améliore aussi la trophicité de la muqueuse intestinale et réduit la translocation bactérienne. L’arginine: elle est le précurseur du monoxyde d’azote et tient ainsi une place importante au sein des réactions inflammatoires et immunitaires.

Les acides gras

Les lipides alimentaires tiennent une place particulière parmi les nutriments capables de moduler les réponses immunitaires et inflammatoires.

Les acides gras poly insaturés
Apportés par l’alimentation ou dérivant de la polymérisation des acides gras essentiels, ils sont les précurseurs des éicosanoides, puissants médiateurs de l’inflammation et de la réaction immunitaire. Leur synthèse se fait dans la cellule selon deux voies enzymatiques
– Voie de la cyclooxygénase à Prostaglandines E (PGE)
– Voie des lipooxygénases à leucotriènes B (LTB)
Les lipides agissent également sur l’immunité par modification des structures membranaires des macrophages et des cellules mononuclées sanguines. Ces modifications agissent sur les récepteurs et l’activité enzymatique des membranes. Il semble possible de moduler les réponses inflammatoires et immunitaires en modifiant la nature des huiles alimentaires. Ainsi, chez les sidéens, la prise orale de 18 g/ j d’acide gras poly insaturés n- 3 pendant 10semaines diminue les cytosines inflammatoires telles que l’IL 1 et le TNF alfa.

Conclusion

A l’issue de cette étude sur l’évaluation de la prise en charge des enfants malnutris de 6 à 59 mois infectés par le VIH hospitalisés dans le service de pédiatrie du CHU Gabriel TOURE, nous remarquons que :
➤ Sur 488 enfants hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère en Pédiatrie générale et aux urgences Pédiatriques, 27 enfants étaient infectés par le VIH soit une fréquence de 5,5%.
➤ La majorité des enfants résidait en commune V et VI soit respectivement 22,2% et 33,3%.
➤ Une prédominance masculine=18 (66,7%) avec un sexe ratio égal à 2.
➤A la sortie de l’URENI, 22 patients avaient un rapport poids/ taille < -3 Z Score soit 81,5%.
➤ Le traité avec succès de l’URENI a été obtenu chez 21 patients soit 77,8%.
➤ Nous déplorons 4 décès soit 14,8% et 2 cas d’abandon soit 7,4% ont été enregistrés.

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