Soutenance mémoire
Définition
La définition actuelle de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) de l’enfant, retenue en 1987 et révisée en 1994, par le Centre pour le Contrôle des Maladies d’Atlanta tient compte des difficultés du diagnostic chez le nourrisson et de l’évolution de la maladie avec des formes asymptomatiques et symptomatiques. L’infection à VIH s’étend d’enfants apparemment en bonne santé à des enfants diversement atteints ; la forme la plus sévère correspond au syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) [6]. La majorité des cas d’infection infantile au VIH résultent d’une transmission de la mère infectée à son enfant. Les programmes de dépistage et de prévention de la transmission de l’infection au VIH pendant la grossesse, l’accouchement et la période néonatale sont tellement efficaces que l’on a observé une chute spectaculaire du nombre de nouveau-nés infectés dans les pays industrialisés. Malheureusement, ces programmes ne sont pas toujours accessibles dans les pays où ils sont le plus nécessaires et leur mise en application soulève toutes sortes de difficultés éthiques.
Statistiques mondiales sur le VIH en 2017
En 2016, il y avait 36,7 millions [30,8 millions – 42,9 millions] de personnes vivant avec le VIH dans le monde dont 2,1 millions d’enfants < 15 ; 1,8 million [1,6 million – 2,1 millions] de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH dont 160000 d’enfants < 15 ans En 2016, environ 53 % [39 – 65 %] de toutes les personnes vivant avec le VIH avaient accès au traitement, dont 43 % [30 – 54 %] des enfants âgés de 0 à 14 ans en avaient accès, En 2016, 1 million de personnes [830 000 – 1,2 million] sont mortes de suite des maladies liées au sida dans le monde, contre 1,9 million [1,7 million 2,2 millions] en 2005 et 1,5 million [1,3 million 1,7 million] en 2010,
Cycle de réplication du VIH
Les différentes étapes de ce cycle sont essentielles pour comprendre à la fois la physiopathologie et les traitements que l’on peut opposer à l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
– Dans un premier temps, le virus doit s’absorber à la surface de cellules portant le récepteur CD4.
– Dans un deuxième temps, la fusion virus-cellule cible, puis une pénétration du virus dans la cellule.
– Après pénétration, la transcriptase réverse permet la réplication de l’ARN en ADN proviral, qui s’intègrera au génome de la cellule hôte, grâce à l’endonucléase virale. La formation du virus est réalisée par la transcription de l’ADN proviral en ARN génomique par l’ARN polymérase de la cellule hôte ; cette synthèse est contrôlée par les gènes tat et rev. L’ARN migre du noyau vers le cytoplasme.
– On observe ensuite une synthèse des protéines virales et enfin un assemblage des protéines virales grâce à des protéases et à une encapsidation de l’ARN conduisant à la formation de nouvelles particules virales infectieuses. La meilleure connaissance de toutes ces étapes permet la mise au point progressive de médicaments susceptibles de bloquer l’une ou l’autre des phases de cette réplication.
Contamination sexuelle
La transmission sexuelle est le mode de contamination le plus fréquent ; elle est effectuée lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels. Un seul contact peut être suffisant ; certains facteurs ont été identifiés comme augmentant le risque de transmission
– Pénétration anale,
– Ulcération ou maladie sexuellement transmissible en évolution,
– Rapport sexuel sanglant ou durant les règles.
Le contact oro-génital est considéré comme un risque moindre mais peut-être à l’origine de contamination sans aucun doute. Enfin, il semble que la contamination de l’homme par la femme soit moins fréquente que celle de la femme par l’homme.
Transmission maternofoetale (TMF)
La transmission du virus de la mère à l’enfant se fait essentiellement dans la période terminale de la grossesse, voire essentiellement au moment de l’accouchement. Ce risque est variable en fonction des conditions d’accouchement et en fonction du traitement susceptible d’être administré à proximité de l’accouchement (entre 3 mois et au moment même de L’accouchement). Ce risque initialement autour de 20 à 40 % a été réduit actuellement à moins de 3 % dans les pays développés bénéficiant d’un traitement antirétroviral et d’une prise en charge de qualité. La transmission dépend du statut immunobiologique de la mère. L’allaitement maternel est contre-indiqué, lorsque cela est possible, puisqu’une contamination par le lait maternel est formellement établie.
Tests virologiques disponibles
Le diagnostic d’infection est établi sur la base de 2 tests positifs réalisés sur 2 échantillons différents, à partir de 4 à 6 semaines d’âge. Chez les enfants sous allaitement maternel, les tests devront être réalisés 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement. Les tests recommandés sont le test ADN du VIH sur échantillon de sang total ou sur gouttes de sang desséché (DBS) ou le test ARN du VIH dans le plasma ou sur gouttes de sang desséché Chez le nourrisson dont le premier test virologique donne un résultat positif, il est vivement recommandé de commencer sans tarder un TAR et de prélever parallèlement un second échantillon pour confirmer le résultat positif du premier test virologique. Il ne faut pas retarder le TAR ; un début immédiat du TAR permet de sauver la vie des nourrissons infectés par le VIH. L’absence d’infection est établie sur la base de deux tests PCR négatifs sur deux prélèvements. En cas de discordance entre les deux tests, un troisième test PCR est indiqué sur un autre prélèvement. Chez les enfants sous-alimentation de remplacement le diagnostic de confirmation d’une séronégativité se fait un mois après la première PCR. IL est fortement recommandé que les nourrissons dont l’exposition au VIH est inconnue ou douteuse, vus dans un centre de santé aux environs de la naissance ou à la 1ère consultation post natale (habituellement à 4 – 6 semaines) ou autre visite de santé de l’enfant, aient une détermination de leur statut d’exposition au VIH. Les nourrissons exposés doivent faire un test sérologique aux environs de 9 mois (ou au moment de la dernière visite pour la vaccination). Ceux dont le résultat est positif à 9 mois doivent bénéficier d’un test virologique pour identifier les nourrissons infectés qui ont besoin d’un traitement ARV. Les nourrissons malades présentant des signes ou symptômes suggestifs d’une infection à VIH doivent faire une sérologie ; si elle est positive, faire un test virologique. Il est aussi recommandé de tester les enfants ayant une malnutrition ou une tuberculose. Chez les nourrissons ou enfants allaités, il est fortement recommandé de ne pas arrêter cet allaitement pour la qualité d’un test diagnostic VIH
Définition de l’échec thérapeutique
La documentation d’un échec thérapeutique est basée sur des critères cliniques,immunologiques et virologiques
a. Echec clinique :L’échec clinique au traitement doit être envisagé, particulièrement chez les enfants au stade III ou IV qui ont reçu un traitement d’au moins 24 semaines, dans les circonstances suivantes : Apparition de nouvelles affections opportunistes (infections, tumeurs) ou récurrence d’infections opportunistes, comme entre autres une candidose orale réfractaire ou une œsophagite chez des patients au stade III ou IV. La survenue d’une tuberculose pulmonaire n’est pas obligatoirement une indication d’échec du traitement antirétroviral. La réponse au traitement antituberculeux devra alors être utilisée pour évaluer la nécessité de débuter un traitement de deuxième ligne. Absence ou déclin de la croissance chez un enfant qui a montré une réponse initiale favorable au traitement antirétroviral (par exemple, une malnutrition modérée ou sévère survenant chez un enfant malgré un support nutritionnel approprié et en l’absence d’autre explication) Déclin du développement psychomoteur ou développement d’une encéphalopathie (stade IV). Chez les patients sévèrement immunodéprimés, l’apparition de nouveaux signes au cours des 3 premiers mois de traitement ARV ne signifie pas obligatoirement un échec thérapeutique. Il peut en effet s’agir d’un syndrome de restauration immunitaire, qui doit être traité pour lui-même sans modification des ARV. La décision de changer de traitement devra donc également tenir compte de l’évolution immunologique des lymphocytes T CD4 et si possible virologique (charge Virale).
b. Echec immunologique :Evolution ou retour au seuil selon l’âge suivant, après au moins 24 semaines de traitement ARV chez un enfant observant :
CD4 ≤ 200/mm3 ou CD4 ≤ 10% chez l’enfant de moins de 5 ans
CD4 < 100/mm3 pour un enfant de 5 ans et plus
Absence d’ascension du pourcentage ou du nombre absolu de lymphocytes T CD4 après 6 mois de traitement Retour du pourcentage ou du nombre absolu de lymphocytes T CD4 au niveau ou sous le niveau pré thérapeutique, en l’absence de la survenue d’une infection concomitante pouvant expliquer cette baisse Baisse de plus de 50% du pourcentage ou du nombre absolu de lymphocytes T CD4 par rapport au pic atteint sous traitement en l’absence de survenue d’une infection concomitante pouvant expliquer cette baisse.
Remarque :Si l’enfant est asymptomatique et que l’échec n’est évoqué que sur les critères immunologiques, un deuxième dosage des lymphocytes T CD4 est recommandé pour le confirmer. Les lymphocytes totaux ne doivent pas être utilisés dans la détermination de l’échec thérapeutique.
c. Echec virologique :L’échec virologique est défini par : La persistance de la CV supérieure ou égale à 1 000 copies/ml, après au moins 24 semaines de traitement ARV chez un enfant observant (2 charges virales élevées à 3 mois d’intervalle) ou Une charge virale détectable après une période de succès virologique
Protocoles de deuxième ligne :Le traitement repose sur l’association de 2 inhibiteurs nucléosidiques à un inhibiteur de la protéase « boosté » par le Ritonavir.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. OBJECTIFS
1.1. Général
1.2. Spécifiques
II. GENERALITES
2.1. Définition
2.2. Historique : Politique de la prise en charge du VIH et du sida au mali
2.3. Epidémiologie du VIH/sida
2.3.1. Statistiques mondiales sur le VIH en 2017
2.3.2. En Afrique subsaharienne
2.3.3. Au Mali
2.4. Rappel de virologie [9]
2.4.1. Structure du virus
2.4.2. Cellules cibles du VIH
2.4.3. Cycle de réplication du VIH
2.4.4. Immunologie – Physiopathologie
2.5. Transmission
2.5.1. Contamination sexuelle
2.5.2. Transmission par le sang et ses dérivés
2.5.3. Transmission maternofoetale
2.5.4. Transmission mère-enfant du VIH
2.5.5. Manifestations cliniques devant faire évoquer le diagnostic
2.6. Prise en charge antirétrovirale chez l’enfant
2.6.1. Diagnostic et classification du VIH et du sida chez l’enfant
2.6.2. Indications du traitement antirétroviral
2.6.3. Régimes thérapeutiques
2.6.4. Suivi du traitement antirétroviral chez l’enfant
III. METHODOLOGIE
3.1. Cadre et lieu de l’étude
3.2. Type d’étude et durée d’étude
3.3. Echantillonnage
3.4. Collecte des données
3.5. Les variables étudiées
3.6. Saisie et analyses des données
3.7. Considérations éthiques
IV. RESULTATS
4.1. Les caractéristiques socio démographiques
4.2. Caractéristiques cliniques et biologiques des enfants
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
5.1. Dynamique des inclusions aux traitements antirétroviraux des patients
5.2. Caractéristiques sociodémographiques des patients
5.3. Les caractères sociodémographiques des parents
5.4. Caractéristiques cliniques et biologiques des malades à l’inclusion
5.5. Suivi et devenir des enfants
VI. CONCLUSION
VII. RECOMMANDATIONS
VIII. BIBLOGRAPHIE
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