Energies cinétique et potentielle

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Présentation clinique

Des recommandations ont été publiées pour la prise en charge des patients lombalgiques [11]. Un temps important de l’examen clinique est l’observation globale du patient. Les patients souffrant de lombalgies placent fréquemment leur main à plat sur la peau pour indiquer leur douleur. Ils peuvent cependant, parfois, indiquer une zone plus précise. La présence de signes digestifs ou urinaires doit faire envisager des causes plus graves (tumeur, infection, fracture).

Anamnèse

La plainte habituelle est la lombalgie. L’examinateur devra idéalement :
– Déterminer si la douleur est augmentée par les mouvements ou par les stations assise ou debout prolongées.
– Déterminer la durée et l’horaire de la douleur.
– Déterminer si la douleur est soulagée par le décubitus.
– Etablir le mode de début de la douleur (brutale ou progressive).
– Rechercher l’existence d’un facteur déclenchant ou agravant.
Examen clinique
Les tests suivants sont utiles pour évaluer une lombalgie :
– Observation du patient dés son entrée dans le cabinet.
– Recherche des déformations du rachis.
– Interrogatoire du patient sur ses activités quotidiennes, la toilette!
– Mesure de la taille et du poids.
– Recherche d’asymétries, de cicatrices, de signes de traumatismes.
– Mesure de l’ampliation thoracique.
– Mesurer du périmètre des mollets (variation > 2cm = pathologique).
– Test de Schober.
– L’examen neurologique doit tester 2 muscles et un réflexe ostéo-tendineux correspondant à chaque racine nerveuse pour distinguer les neuropathies focales et les atteintes radiculaires.
– Mesure de la distance épine illiaque antéro-supérieure/malléole interne si une inégalité de longueur des membres inférieurs est suspectée.
– Mesure des amplitudes articulaires du rachis lombaire.
– Palpation des épineuses à la recherche d’une douleur, signe non spécifique de fracture ou d’une autre cause de lombalgie.
– Testing musculaire des deux membres inférieurs.
– Testing de la sensibilité et des réflexes ostéo-tendineux.
Une anamnèse et un examen clinique complets sont indispensables pour établir un diagnostic. L’imagerie est souvent superflue, au moins initialement. Cependant, toute notion d’apparition de signes digestifs ou urinaires associés à des douleurs dorsales est évocatrice du syndrome de la queue de cheval, notamment en présence d’autres déficits neurologiques récents. Il s’agit d’une urgence, indiquant un bilan d’imagerie rapide. L’IRM est alors l’examen de choix. En cas de forte suspicion, il convient d’envisager une corticothérapie rapide afin de prévenir l’extention des déficits neurologiques, tout en poursuivant les explorations.

Diagnostic

Rechercher le signe de Lasègue en décubitus dorsal, pour chaque membre inférieur. Il faut contrôler la relaxation du quadriceps au cours de l’élévation passive de la jambe afin de s’assurer que le nerf sciatique est correctement mis en tension. Si le quadriceps est contracté, il soulage le nerf sciatique de cette tension et peut être responsable de faux négatifs.
Le stoop test aide à distinguer la claudication véritable de la pseudo-claudication (cf supra).
Le recours aux examens complémentaires
Une douleur persistante peut indiquer un scanner ou une discographie. L’amélioration intervient chez quasiment tous les patients dans les 4 à 6 premières semaines, à l’exception des patients porteurs d’infections, de pathologies malignes ou de maladies systémiques. Si l’amélioration n’intervient pas dans ce délai, l’imagerie est indiquée.
L’electromyographie et l’étude des temps de conduction nerveuse peuvent aider dans l’évaluation des signes et déficits neurologiques.

Radiographies standard

Les radiographies standard du rachis lombo-sacré sont chères et exposent les organes reproducteurs à une irradiation significative. Elles sont couramment prescrites, mais ont en réalité une faible valeur (tant sur le plan de la démarche diagnostique que pour l’orientation thérapeutique), notamment chez les adultes de moins de 50 ans.
Les ostéophytes représentent l’anomalie la plus fréquemment vue, suivie par les pincements des espaces intervertébraux. Tous deux sont vus plus fréquemment avec l’âge. Un pincement intervertébral intéressant plus d’un étage est très fréquemment associé à une lombalgie [12].
A moins d’une notion de traumatisme ou de maladie systémique, les radiographies standard ne sont indiquées qu’en cas de suspicion de néoplasie ou d’infection.

Scanner et IRM

Le scanner et l’IRM sont généralement considérés comme les examens de choix pour l’imagerie des vertèbres, des tissus mous paravertébraux, des disques et de la moelle épinière. Le scanner offre une meilleure définition que l’IRM pour visualiser l’os cortical et pour déceler les fractures. L’IRM est en général choisie pour repérer des anomalies des disques, de la moelle ou des tissus mous [13].

L’échographie

L’échographie peut être utile si le diagnostic différentiel inclut une appendicite, une pathologie intra-pelvienne ou un anévrysme de l’aorte abdominale.
Les urgences nécessitant des examens d’imagerie incluent :
– Antécédents de cancer et signes de compression nerveuse de novo.
– Dorsalgie associée à un déficit moteur.
– Déficit neurologique bilatéral associé à des signes digestifs et/ou urinaires.

Pronostic

Le pronostic est bon dans la plupart des cas. 70% des patients ressentent une amélioration au bout d’1 semaine, 80% au bout de 2 semaines, et 90% au bout d’un mois. Seuls 10% des patients voient leur lombalgie devenir chronique. La récidive est courante, et intervient chez 40% des patients dans les 6 premiers mois [14, 15].

Prevention

Elle doit être spécifiquement abordée avec les patients, qui doivent être encouragés à rester vigilants une fois l’épisode aigu passé.
– Renforcement de la musculature du dos [16].
– Perte de poids.
– Apprentissage des techniques de port de charges lourdes.
– L’amélioration de l’état général à travers la pratique d’une activité sportive régulière permet de diminuer la fréquence des exacerbations des lombalgies.
– Les ceintures lombaires, couramment utilisées dans les professions impliquant le port de charges lourdes, n’ont pas prouvé leur efficacité dans la prévention des lombalgies.

Le surf, facteur de risque de dorsalgies La rame

La phase de rame représente entre 50 et 70% d’une session (qui dure habituellement de 2 à 4h, parfois plus), et est particulièrement éprouvante pour le dos.

La rame du shortboardeur

Les planches utilisées par les shortboardeurs sont courtes (moins d’1m93, généralement 1m80), étroites et très fines. Leur volume étant faible (généralement entre 25 et 30L), la planche et la majeure partie du corps du surfeur sont plongés dans l’eau, induisant une résistance importante lors de la rame. Pour contrecarrer ce phénomène, les shortboardeurs adoptent une position extrêmement cambrée, redressant le tronc à 45°, ce qui leur permet de dégager plus facilement leurs bras du plan d’eau d’une part (en réhaussant les épaules), et de développer plus de puissance lors de la seconde phase du mouvement de rame. Cette position spécifique minimise certes l’extension du rachis cervical, mais est responsable d’une hyperlordose importante du rachis lombaire. De plus, l’étroitesse de la planche fait que l’assiette est très difficile à maintenir : les shortboardeurs utilisent constamment et de façon importante les muscles stabilisateurs du tronc et du bassin (abdominaux transverses, ensemble des muscles du dos, fessiers, psoas et illiaque) pour éviter une bascule latérale du mobile planche/surfeur à chaque mouvement de rame.

La rame du longboardeur

Les planches utilisées par les longboardeurs sont longues (par définition plus de 2m75, généralement aux alentours de 3m et fréquemment plus), larges et très épaisses. Leur volume très important (généralement entre 70 et 80L) leur permet de maintenir totalement le corps du surfer hors de l’eau (certains surfers rament parfois même à genoux sur leur planche). La résistance exercée par l’eau est donc bien moindre, rendant la rame beaucoup plus facile. De même, l’assiette est bien plus aisée à maintenir. Les longboardeurs n’ont ainsi pas besoin de redresser le tronc de façon aussi marquée que les shortboarders pour élever leurs épaules et dégager ainsi leurs bras de l’eau. Le rachis lombaire est moins sollicité, mais la contrainte se reporte directement sur le rachis cervical qui doit être maintenu en hyperextension afin de permettre au surfeur de regarder où il va.

L’attente

Dans un contexte de compétition amateur, la phase d’attente représente environ 40% d’une session de surf (et donc bien plus au cours d’une session normale). Elle se déroule en position assise sur la planche. La difficulté consiste à maintenir son équilibre, et cette phase de récupération constitue en réalité une période de contraintes ostéoarticulaires permanentes pour le dos.
Plus la planche est petite, plus l’équilibre est ténu, plus le surfeur passera son temps à contracter alternativement l’ensemble des muscles stabilisateurs du tronc pour ne pas basculer.
Par ailleurs, la position même est potentiellement génératrice de douleurs ostéoarticulaires : l’arrière de la planche plonge dans l’eau et l’avant pointe vers le ciel, engendrant une cyphose lombaire renforcée par l’élévation des genoux de part et d’autre de la planche. Si cela a le mérite d’étirer les muscles du dos, les conséquences douloureuses sur le rachis lombaire sont inévitables. Ici, shortboardeurs et longboardeurs ne sont une fois de plus pas à la même enseigne, les premiers devant fournir bien plus d’effort pour se maintenir à flot.
Enfin, les vagues arrivant toujours du même endroit (le large), les surfeurs occupent l’intégralité de cette période d’attente à guetter dans la même direction. La musculature du cou en tension permanente souffre, et les cervicalgies asymétriques secondaires sont courantes.
Cyphose lombaire, équilibre ardu à maintenir, regard braqué dans la même direction : l’attente est éprouvante

Une fois sur la vague

Les rotations de la charnière dorso-lombaire peuvent être particulièrement rapides et violentes lors de certaines manœuvres spécifiques, impliquant une rotation à 180° des épaules pour entrainer le bassin et enfin les pieds (et donc la planche). Le mouvement est effectué en chaîne semi-fermée, l’extrémité distale représentée par la planche étant mobile, contre une résistance importante (l’eau). Il convient cependant de noter que le temps passé debout sur la planche ne représente généralement pas plus de 5% d’une session, et que seuls les shortboardeurs les plus aguerris feront preuve d’un dynamisme suffisant pour risquer des dorsalgies imputables à cette phase.

PATHOLOGIES INFECTIEUSES

Introduction

Les pathologies infectieuses secondaires à une exposition récréationnelle à l’eau sont fréquentes : le plus grand risque de contracter une gastro-entérite infectieuse au cours de la saison de estivale n’est pas lié à l’exposition à une nourriture contaminée mais bien à la pratique d’activités aquatives récréatives [17]. Plusieurs études nord-américaines ont ainsi montré que 8 à 9% des canadiens souffraient de gastro-entérite toutes les 4 semaines, et que 3 à 8% des nageurs souffraient de diarrhée dans les suites d’une séance de natation [18-20].
D’aucuns peuvent considérer les gastro-entérites infectieuses comme des pathologies mineures, mais leurs séquelles à long terme et leurs conséquences économiques ne sont pas négligeables. Une étude canadienne a estimé le coût de chaque cas de gastro-entérite infectieuse à 1089$ (en tenant compte de la perte de productivité due aux arrêts de travail, des traitements et des coûts imputables au système de santé) [21].

Epidémiologie

Les sujets les plus exposés aux gastro-entérites infectieuses sont les enfants, les personnes âgées et les patients immunodéficients. Les enfants présentent un risque plus important parce qu’ils avalent plus d’eau lorsqu’ils nagent, immergent leur tête plus souvent, restent plus longtemps dans l’eau, et jouent dans les eaux peu profondes et le sable qui sont les zones les plus contaminées [18, 22, 23].
Les adeptes des sports aquatiques sont également à haut risque pour les mêmes raisons, et même les activités impliquant un contact modéré avec l’eau comme la navigation et la pêche majorent le risque de gastro-entérite infectieuse de 40 à 50% par rapport à la population générale [18, 24-27].

Rappels bactériologiques

Des germes pathogènes variés

Les germes habituellement impliqués incluent les norovirus, les rotavirus, Escherichia coli et divers entérocoques. Cependant le Center for Disease Control américain a récemment déclaré que les infections dues aux bactéries du genre vibrio contractées dans le cadre d’activités aquatiques récréatives représentaient un risque sanitaire important [28]. Ce risque est encore mal compris, car peu étudié.
Les limites de ces données doivent être comprises : l’évaluation du risque se concentre chaque fois sur un type de bactéries marines. L’eau qui est ingérée par les surfeurs et les nageurs contient des centaines de milliers d’autres espèces de bactéries marines indigènes. Beaucoup d’entre elles (notamment d’autres vibrios, Aeromonas et Pseudomonas) sont des pathogènes opportunistes pour l’être humain. Les germes provenant de la contamination fécale humaine jouent également un rôle non négligeable dans les infections liées aux activités aquatiques récréatives.

Les vibrios, des pathogènes ubiquitaires et sous-estimés

Les vibrios sont des bactéries gram négatifs, mobiles, qui peuvent être pathogènes pour les humains. Elles sont communément rencontrées dans les écosystèmes marins côtiers où leur population augmente quand la température de l’eau augmente et lors des efflorescences des algues [29, 30]. Ces bactéries, y compris des souches pathogènes pour l’Homme, ont été isolées dans les environnements marins de nombreuses régions (Afrique, Australie, Amérique du nord, Amérique du sud, Europe…) [31-34]. V. parahaemolyticus est présente dans le monde entier. On la trouve principalement chez les animaux filtreurs, dont les coquillages – elle fait partie de la flore normale des mollusques bivalves, moules et huîtres notamment [35] – et certains poissons, mais également dans l’eau de mer et les sédiments où elle survit pendant l’hiver avant de se multiplier dés que la température de l’eau dépasse 15°C, pour atteindre un pic estival. V. vulnificus
se rencontre quant à lui très fréquemment dans les eaux chaudes du Golfe du Mexique et de l’Océan Atlantique.

Etiologie, facteurs favorisants

La contamination d’origine humaine

Lacs et rivières peuvent être contaminés (notamment en période estivale, à la suite de pluies importantes) par les produits utilisés par l’agriculture (en particulier le fumier et le lisier produits par l’élevage bovin et utilisés comme engrais) [36] et par des systèmes d’écoulement des eaux usées défectueux. Ces eaux souillées se déversent ensuite dans l’océan, et tous les surfeurs savent que surf d’embouchure rime fréquemment avec gastro-entérite ou sinusite. Les plages les plus fréquentés présentent les taux d’infections les plus élevés, suggérant que la transmission inter-humaine joue également un rôle [37, 38].

Les germes pathogènes indigènes

Aux pathogènes précédemment décrits s’ajoutent les organismes rencontrés dans l’eau du robinet (Campylobacter, Salmonella, Giardia et Enterovirus), retrouvés dans les eaux de baignades dans des concentration significativement plus importantes.

Les facteurs de risque majorant le risque infectieux

La fréquence de fermeture des plages secondaire à une contamination microbienne ou à une efflorescence d’algues, pouvant héberger des micro-organismes producteurs de toxines, augmente à la fin de l’été et au début de l’automne, ainsi qu’à la suite de fortes pluies.
Les changements climatiques pourraient également jouer un rôle important. Les deux éléments les plus susceptibles de déteriorer la qualité de l’eau sont la fréquence plus élevée des fortes pluies, et la fréquence plus élevée des vagues de chaleur intenses [39]. Les fortes pluies déversent des éléments pathogènes dans les eaux de surface, et les températures élevées facilitent la croissance des algues et des bactéries. Une étude américaine [31] a montré qu’au cours des 46 dernières années, 68% des épidémies de maladies infectieuses liées à l’eau avaient été précédées d’une pluie supérieure au 80e percentile. Les urgences pédiatriques de l’hôpital de Milwaukee (Etats-Unis)
voient ainsi leurs consultations pour gastro-entérite infectieuse augmenter de 11% en cas de pluie au cours des 4 jours précédents [40].

Les autres pathologies infectieuses

Bien que les gastro-entérites infectieuses représentent la pathologie associée aux activités aquatiques récréatives la plus fréquente, des micro-organismes pathogènes respiratoires comme les adénovirus sont également retrouvés dans les eaux de baignade et sont susceptibles de provoquer des pathologies respiratoires [26]. Des pathologies bénignes comme les rash cutanés, les conjonctivites et les otites externes peuvent être provoquées par des pathogènes trouvés dans l’eau, qu’ils soient bactériens ou viraux. Au Canada, des rashs papupuleux provoqués par un schistosome ont été décrits pendant la période estivale.
Des cas plus graves existent : l’exposition de plaies à de l’eau de mer, des mollusques, des crustacés ou des poissons à nageoires contaminés peut aboutir à des tableaux dramatiques [41]. En effet, V. parahaemolyticus et V. vulnificus sont connues pour provoquer des tableaux de sepsis en cas de bactériémie [31]. Le taux de mortalité des infections à V. vulnificus s’élève à 50%, la majorité des décès intervenant dans les premières 48h [42].

Présentation clinique

Trois principaux tableaux cliniques se distinguent :

La gastro-entérite est le tableau le plus fréquent (60 à 80% des cas) et s’accompagne de symptômes classiques : diarrhée parfois sanglante, crampes abdominales, nausées, vomissements, céphalées, frissons et parfois fièvre [43]. L’infection est en général spontanément résolutive et d’intensité modérée, durant environ 3 jours chez les patients immunocompétents.
Les tableaux de surinfection de plaie (34%) et de septicémie (5%) sont plus rares mais peuvent également survenir, habituellement une quinzaine d’heures après l’exposition [43].

Diagnostic

Il repose sur la clinique et l’anamnèse. La coproculture devrait être systématiquement demandée pour diagnostiquer les étiologies accessibles à une antibiothérapie (Giardia par exemple).

Pronostic

Vibrios

Une étude du US Center for Disease Control and Prevention, réalisée aux états-unis entre 2005 et 2006, a examiné 189 cas d’infection à Vibrio secondaires à des activités récréatives aquatiques. 18 de ces cas ont abouti au décès du patient, représentant un taux de mortalité de 9,5% [28].

Autres germes

Le suivi des patients après un épisode de gastro-entérite bactérienne secondaire à l’ingestion d’eau souillée révèle des séquelles à long terme sévères :

Le syndrome du côlon irritable

38% des adultes les plus sérieusement touchés (ceux qui ont dû consulter) ont présenté par la suite un syndrome du côlon irritable, défini selon les critères de Rome [44]. Les symptômes du syndrome du côlon irritable avaient généralement disparu 6 ans après l’épisode de gastro-entérite infectieuse.
Les enfants atteints pendant la même épidémie ont aussi développé un syndrome du côlon irritable plus fréquemment que les enfants non exposés. Les facteurs de risque de développer un syndrome du côlon irritable chez les enfants étaient une atteinte initiale sévère et l’utilisation d’antibiotiques pendant l’épidémie [45].

Autres complications à long terme

D’autres séquelles décrites sont l’hypertension, la protéinurie et l’insuffisance rénale [46]. Les deux dernières complications peuvent intervenir avec ou sans syndrome hémolytique et urémique, et affectent les enfants comme les adultes.

Le surf, facteur de risque de gastro-entérites infectieuses

De nombreuses études ont établi un rapport direct entre la pratique d’activités récréatives aquatiques et l’augmentation de l’incidence des gastro-entérites infectieuses. De même, plusieurs études ont montré que le risque était plus important chez les surfeurs, principalement du fait d’une ingestion d’eau plus importante. Le volume moyen d’eau ingérée lors d’activités aquatiques récréatives varie en effet en fonction de l’activité : il est compris entre 10 et 150 mL par heure [37].

Les activités aquatiques récréatives : un facteur de risque réel

Dans une étude, les auteurs ont demandé aux sujets de nager 10 minutes en plongeant 3 fois la tête sous l’eau. Pourtant apparemment réduite, cette exposition a donné lieu à une augmentation significative du risque de gastro-entérite infectieuse à 1 semaine par rapport au groupe témoin qui n’avait pas nagé. Une relation dose-effet a été mise en évidence (le fait de nager dans une eau plus contaminée et d’ingérer plus d’eau a, dans les deux cas, donné des taux de gastro-entérite infectieuse plus élevés). Les sports impliquant une immersion ou un contact prolongé avec l’eau comprennent le triathlon [47], la plongée, le surf, le windsurf et le kite surf [48]. Même des sports impliquant un contact avec l’eau limité, comme la navigation ou la pêche, augmentent le risque de gastro-entérite infectieuse de 40 à 50%, si on les compare à des activités n’impliquant aucun contact avec l’eau [49].
Par ailleurs, le sable est un réservoir de bactérie important [22], et donc un facteur de risque supplémentaire pour les surfeurs, qui finissent leur course plusieurs fois par heure dans le sable ou dans les eaux très peu profondes du bord de plage.

Exposition et probabilité d’infection : comparaison nage/surf

Une étude menée sur deux plages californiennes a comparé l’exposition à V. parahaemolyticus et la probabilité de développer une gastro-entérite infectieuse chez les surfeurs et les nageurs en combinant la concentration de V. parahaemolyticus lors de l’exposition et le volume d’eau ingérée au cours d’une session.
Les résultats ont montré que l’exposition minimale des surfeurs était nettement plus importante, et variait avec la localisation géographique. De toutes les catégories étudiées (nageurs hommes, femmes, enfants et surfeurs), les surfeurs étaient le groupe présentant le risque le plus élevé. Leur risque maximum de développer une infection à vibrio après chaque session était plus de deux fois supérieur au second groupe à risque (les enfants).

Campagne de sensibilisation à la pollution de l’eau (Surfrider Foundation©)

Fortes pluies : l’exemple de la Californie du Sud

La Californie du Sud étant une zone de surf majeure, l’étude du risque de contracter une gastro-entérite infectieuse liée aux activités aquatiques du fait d’une exposition aux bactéries fécales y est d’un grand intérêt. Des évaluations du risque ont été effectuées sur huit zones de surf populaires de Californie du Sud, en utilisant les données disponibles concernant des enterococcus et E.coli, afin de comparer le risque infectieux associé au surf après de fortes pluies au risque en période sèche.
Les résultats ont montré que le risque de gastro-entérite infectieuse liée au surf après un orage était augmenté, dépassant les normes américaines dans 28% des cas. Le risque de gastro-entérite infectieuse liée au surf était également supérieur au risque lié à la baignade (sur la même zone), du fait de l’ingestion de plus grandes quantités d’eau.
Sur 66 échantillons de la plage de Doheny State Beach, 40,1% étaient positifs pour V. cholerae, 27,3% pour V. parahaemolyticus, et 1,5% pour le gène de la toxine de V. parahaemolyticus. Sur 96 échantillons de la plage de Avalon Harbor, 18,7% étaient positifs pour V. cholerae, 69,8% pour V. parahaemolyticus, et 5,2% pour le gène de la toxine de V. parahaemolyticus. Par ailleurs, comme dans les études précédentes, les surfeurs et les enfants étaient exposés à un risque plus élevé de contracter une infection à vibrio [50].
Il est important de retenir que la concentration de germes pathogènes (dépendante de la pollution locale mais également des conditions climatiques), autant que le type d’activité aquatique, sont fortement prédictifs de la probabilité de contracter une infection.

Table des matières

INTRODUCTION
PHYSIQUE ELEMENTAIRE
1. Energies cinétique et potentielle
2. Topographie du fond
3. La masse volumique de l’eau
HISTOIRE
1. Les origines
2. Histoire récente
3. La France
4. Les années 80 et l’avènement du « surf business »
5. Le matériel
6. Une population variée
7. Un sport en plein essor, une population sous-évaluée
GENERALITES
1. Introduction
2. Température de l’eau
3. Qualité de l’eau
4. Soleil
5. Avant d’atteindre l’eau
6. L’attente
7. La rame
8. Le surf
9. La chute
10. La remontée
METHODES
1. Type d’étude
2. Population étudiée
3. Outils
4. Critères d’exclusion
PATHOLOGIES
Dorsalgies
Pathologies infectieuses
Lésions de la coiffe des rotateurs
Reflux gastro-oesophagien
Ptérygion
Sinusite
Exostose
Lésions du carpe
Acro-ostéolyse
Myélopathie non traumatique
RESULTATS
DISCUSSION
1. Limites
2. Perspectives
3. Conclusion
BIBLIOGRAPHIE

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