Soutenance mémoire
Physiopathologie
Plusieurs théories sont défendues pour expliquer la survenue de l’endométriose. Cependant, aucune n’explique à elle seule l’ensemble des formes cliniques ni ne permet de rendre complètement compte de l’hétérogénéité phénotypique et histologique de la maladie. Elles semblent complémentaires pour définir cette pathologie (6,7). La théorie de l’implantation décrite par John A. Sampson en 1922 repose sur le reflux menstruel qui survient de façon physiologique chez 80 à 90% des femmes (8). Les cellules endométriales qui refluent dans la cavité péritonéale au travers des trompes lors des règles, ne sont pas éliminées par le système immunitaire, prolifèrent, et acquièrent des propriétés d’adhésion, d’implantation et d’invasion. Cette théorie, expliquerait la répartition anatomique asymétrique des lésions d’endométriose, influencée par la pesanteur et l’anatomie pelvienne (9). Les lésions pelviennes ont une prédominance antérieure et gauche. Au niveau abdominal, les zones de stagnation du liquide péritonéal déterminent également une asymétrie des lésions qui, à l’inverse, prédominent à droite (10). Cependant seulement 10% des femmes sont atteintes d’endométriose, soulignant la présence d’autres facteurs. Les localisations extra abdominales ne sont pas expliquées par cette théorie seule. A cette époque, Sampson évoquait déjà la possibilité d’un phénomène de mullérianose correspondant à l’incorporation de résidus endométriaux par différents tissus au cours de l’organogénèse (11). Cette théorie a plus récemment été étudiée rapportant la présence d’implants endométriaux sur des autopsies de fœtus au niveau de sites habituellement concernés par l’endométriose (12). La théorie de la métaplasie développée par Ivanov puis Meyer en 1919, repose sur l’existence, dans les feuillets péritonéaux, de cellules indifférenciées capables de « métaplasie endométriale» (13). Cette hypothèse est basée sur l’observation que les canaux mullériens et le péritoine pelvien dérivent du même épithélium. Le péritoine contiendrait donc des cellules indifférenciées pouvant se transformer en cellules endométriales. Cette théorie selon laquelle un tissu peut se transformer en un autre à partir d’une origine embryologique commune pourrait expliquer les rares cas de localisations atypiques d’endométriose (lésions endométriosiques de la prostate ou de la paroi abdominale antérieure chez des hommes sous hormonothérapie au long cours pour cancer de la prostate, lésions endométriosiques chez des femmes en aménorrhée, localisations pleurales…). Cependant, chez les hommes atteints, la possibilité d’une stimulation hormonale des restes mullériens par le traitement ne peut être exclue. De plus, l’endométriose pleurale peut également provenir du passage transdiaphragmatique de fragments d’endomètre. Enfin, si la métaplasie cœlomique est similaire aux autres types de métaplasie, sa fréquence devrait augmenter avec le temps, ce qui n’est pas le cas. La théorie de l’induction d’un tissu par un autre tissu adjacent ne repose que sur l’expérimentation animale ; les lésions d’endométriose peuvent être secondaires à la diffusion d’une substance capable de stimuler ou d’induire une différenciation de type épithélial au niveau du tissu d’implantation (épithélium cœlomique) (14). Cependant aucune étude ne confirme cette théorie sur l’espèce humaine. La théorie des emboles vasculaires (Sampson 1927) et/ou lymphatiques (Halban 1925) est évoquée pour expliquer les localisations à distance du pelvis comme les localisations pulmonaires ou cérébrales. Elle est fondée sur l’existence de cellules souches endométriales circulantes, originaires de la moelle osseuse, ayant la propriété de se différencier en tissu endométriosique au niveau de sites variables (15). La théorie cellulaire : Bath et Smith en 1985 ont émis l’hypothèse d’activation de cellules embryonnaires (de type Mullériens) au moment de la puberté soumis aux sécrétions hormonales sexuelles, dispersées secondairement par voie lymphatique. Les phénomènes visant à promouvoir le développement, l’implantation et la prolifération de l’endométriose sont dépendants de facteurs génétiques, hormonaux, épigénétiques, environnementaux, immunologiques et inflammatoires. Il a été montré que l’endomètre eutopique des femmes endométriosiques est le siège d’anomalies moléculaires favorisant le détachement de fragments d’endomètre, leur survie en dehors de l’utérus et leur prolifération prédisposant au risque d’endométriose. L’inflammation chronique est une des principales caractéristiques du tissu endométriosique. Elle est associée à une surproduction de prostaglandines, de métalloprotéases matricielles et de cytokines pro-inflammatoires (IL1β, IL6 …) favorisant l’adhésion des fragments d’endomètre au péritoine et la libération d’enzymes protéolytiques en permettent l’implantation. Une meilleure compréhension des mécanismes à l’origine de l’initiation et du développement de la maladie permettrait de proposer un traitement cible dont le but serait de contrôler la symptomatologie douloureuse ou de proposer une réduction lésionnelle, à l’image des traitements néo-adjuvants dans le cancer afin de permettre une chirurgie moins morbide (16).
Les stades évolutifs : classifications
La société américaine de fertilité ou AFS (American Fertility Society) (23) (Annexe 1) fut la première à proposer un système quantitatif de classification de l’endométriose en 1979. Son objectif était de définir la sévérité de la maladie en se basant sur la localisation des lésions et leur étendue. En 1985, ce système de score AFS fut révisé (rAFS) en intégrant quelques détails additionnels tels que le nombre de lésions ovariennes, la distinction entre lésions ovariennes superficielles et profondes, la reconnaissance des cas d’endométrioses minimes ou encore la création de la catégorie des endométrioses tubaires. En 1996, l’AFS devient l’ASRM (pour American Society of Reproductive Medicine) mais tout le monde continue de parler de score rAFS, la plus utilisée et acceptée mondialement. Elle utilise un système de cotation des lésions dont l’addition permet de définir 4 stades. Cette classification ne prend pas en compte le caractère évolutif et inflammatoire des lésions. Le premier stade de l’endométriose péritonéale est défini par des lésions rouges, qui une fois implantées vont infiltrer progressivement le péritoine et devenir marrons, bleues foncées ou noirâtres. L’étape ultime est la constitution d’une fibrose prenant un aspect de cicatrice étoilée. Ces modifications évolutives reposent sur la vascularisation de ces différentes lésions. En France, le Groupe d’Étude de l’Endométriose, après un important travail sous la direction de Tran, a proposé récemment une nouvelle approche très intéressante sous la forme de la classification FOATI (Annexe 2). Les objectifs de cette classification originale et scientifiquement très élaborée sont d’autoriser une cartographie aussi précise que possible des lésions pelviennes, un codage de l’état inflammatoire, des obturations tubaires et de distinguer dans le même stade des lésions d’âge évolutif différent, pouvant relever d’un traitement différent. Bien que peu utilisée, elle prend en compte le facteur inflammatoire. Pour permettre une analyse objective des données de la littérature, nous utiliserons la classification rAFS pour stratifier la stratégie thérapeutique chez les femmes endométriosiques infertiles. Ces difficultés à classifier la maladie de façon, à la fois simple et suffisamment informative, démontrent bien à quel point l’endométriose est une maladie complexe et très hétérogène.
Examens para cliniques : biologie et imagerie de l’endométriose
Tous les examens d’imagerie nécessitent des opérateurs entraînés à l’endométriose. L’échographie endovaginale est le plus souvent suffisante pour diagnostiquer une atteinte ovarienne à type de kyste endométriosique. Il s’agit de l’examen de référence à réaliser en première intention devant la suspicion d’endométriose ovarienne, décrite comme une masse de taille variable, uni ou multiloculaire, bien limitée, à contenu finement échogène et homogène (Figure 2 a/). Cet aspect est constant sur plusieurs cycles. L’étude en Doppler couleur montre l’absence de vaisseaux internes. L’échographie pelvienne par voie endovaginale doit aussi s’attacher à explorer l’espace situé en avant de l’utérus et l’aire rétrocervicale. Elle est moins fiable pour le diagnostic des lésions profondes. Dans l’adénomyose, 50% des lésions seraient méconnues à l’échographie. Si l’échographie est normale et le diagnostic d’endométriose suspecté cliniquement, il ne faut pas écarter ce diagnostic mais compléter l’exploration par une IRM. L’IRM reste le gold standard et permet de réaliser une cartographie exhaustive des lésions d’endométriose pelvienne superficielles, nodulaires sous péritonéales profondes et ovariennes. Elle repose sur un cahier des charges précis rendant l’examen plus performant. Elle ne doit pas être prescrite systématiquement mais dans le cadre du bilan préopératoire ou en cas de suspicion clinique d’atteinte profonde. Un endométriome à l’IRM se définit par une lésion ovarienne bien limitée, en hyposignal T2 relatif, en hypersignal T1 persistant sur la séquence en saturation de graisse lié au contenu sanguin de l’endométriome. Lors de l’examen IRM, les nodules d’endométriose sous-péritonéale peuvent se présenter sous différentes formes ; Ils peuvent prendre un aspect linéaire, nodulaire ou de masse au contour irrégulier et spiculé, avec parfois un effet de rétraction sur les structures anatomiques qui les entourent. Ces lésions profondes présentent un iso ou hyposignal en séquences pondérées T1 et surtout en séquences T2 en rapport avec la présence d’hyperplasie fibromusculaire. Lorsqu’elles contiennent des microkystes remplis de sang et entourés d’épithélium endométriosique actif, ces lésions peuvent présenter des spots très caractéristiques en hypersignal en séquences pondérées T2 et surtout T1 sans ou avec saturation de graisse (Figure 5). Ces lésions peuvent se présenter en hyposignal T2 encore appelé « shading », très évocateur de la nature endométriosique. Bazot et al. ont étudié la valeur diagnostique de l’examen par IRM et ont retrouvé une sensibilité comprise entre 80 et 90% et une spécificité entre 85 et 99% selon la localisation des nodules profonds (24). Par ailleurs l’écho endoscopie rectale est intéressante en préopératoire dans le cas d’un nodule d’endométriose sous péritonéale profonde de la cloison recto-vaginale afin d’évaluer l’infiltration de la musculeuse rectale et ainsi d’orienter la technique opératoire. Enfin l’exploration des voies urinaires par échographie ou uro IRM peut être nécessaire, notamment en cas de volumineuses lésions. Le marqueur tumoral CA 125 peut être élevé dans l’endométriose, mais son dosage plasmatique à visée diagnostique et pronostique n’est pas recommandé. Son taux a été décrit comme corrélé à la présence de lésions profondes et au volume des endométriomes (25). En pratique, son dosage n’est pas indiqué sauf s’il existe un doute sur la nature du kyste. Les marqueurs plasmatiques sont au centre de nombreuses recherches. La mise au point d’un marqueur spécifique de l’endométriose représenterait un grand progrès pour le diagnostic, le traitement et les études épidémiologiques. Les anticorps spécifiques des antigènes endométriaux : tropomyosine 3 (TPM3), protéine stomatine-like 2 (SLP2) et tropomoduline 3 (TMOD3) pourraient être de nouveaux marqueurs pour le diagnostic précoce de l’endométriose. Leur sensibilité et spécificité seraient supérieures à celles du CA125. Des recherches sont effectuées sur les marqueurs biologiques de l’inflammation (TNF alpha, IL6…). La connaissance des mécanismes à l’origine de la maladie endométriosique progresse et des études expérimentales ont ouvert d’autres perspectives thérapeutiques comme les anti-aromatases et les anti-oxydants. Ces voies de recherche sont encourageantes, mais il persiste des zones d’ombre physiopathologiques empêchant d’appréhender complètement les complexités biologiques et cliniques de cette maladie.
Prise en charge de la douleur liée à l’endométriose
Les antalgiques simples de palier 1 à 3 peuvent être prescrits en association avec les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui ont une efficacité prouvée dans la prise en charge des dysménorrhées et figurent en traitement de première intention des endométrioses douloureuses selon les recommandations de l’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) (27). Ils agissent par inhibition de la synthèse de prostaglandines.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
A. INTRODUCTION
B. GENERALITES SUR L’ENDOMETRIOSE
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie
4. Facteurs de risque
5. Les localisations
6. Les stades évolutifs
C. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
1. Interrogatoire
2. Examen clinique
3. Examens paracliniques
D. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. Méthode médicamenteuse
a) Les traitements symptomatiques
b) Les traitements hormonaux
2. Technique chirurgicale
3. Prise en charge postopératoire et infertilité
DEUXIEME PARTIE : ETUDE
A. Objectifs de l’étude
B. Matériel et méthodes
C. Résultats
D. Discussion
E. Conclusion
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
RESUME / ABSTRACT
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