Soutenance mémoire
L’encéphalite est un trouble neurologique grave qui se développe comme une encéphalopathie rapidement progressive causée par une inflammation cérébrale . Il s’agit d’un trouble inflammatoire grave du cerveau dont les étiologies possibles sont multiples. C’est également un diagnostic différentiel complexe. Le diagnostic de la maladie est actuellement retardé en raison de ses symptômes cliniques non spécifiques parfois confondants avec une maladie psychiatrique, et des performances modérées des biomarqueurs biologiques et d’imagerie .
L’encéphalite est une pathologie relativement rare et pourvoyeuse de handicaps, pour laquelle il existe parfois des traitements efficaces. Non détectée et non traitée, son pronostic est médiocre, entraînant de graves séquelles neurologiques irréversibles. Elle peut être mortelle dans 5% des cas . L’initiation précoce de traitements spécifiques et le suivi précoce des réponses à ces traitements sont de ce fait essentiels.
L’incidence estimée de l’encéphalite dans les pays développés est d’environ 5 à 10 pour 100 000 habitants par an. L’encéphalite affecte des personnes de tous âges et représente un fardeau important pour les patients, les familles et la société. Les étiologies de l’encéphalite sont nombreuses. L’étiologie majoritaire est infectieuse (40 à 52% des cas ) incluant les origines virales, bactériennes, parasitaires et fongiques. La plus fréquente étant l’encéphalite herpétique . La deuxième étiologie principale concerne l’encéphalite à médiation immunitaire (environ 21% ), qui inclue également les syndromes paranéoplasiques. L’encéphalite peut aussi être d’origine métabolique, toxique ou carentielle. Les autres cas (30 à 40% des cas) sont d’origines inconnues.
Certaines encéphalites associent étiologies virale et immune telles que les encéphalites herpétiques ou l’encéphalite japonaise pouvant être associées aux encéphalites à anticorps anti-NMDAr .
Les progrès de la recherche sur l’encéphalite auto-immune au cours des dix dernières années ont conduit à l’identification de nouveaux syndromes et biomarqueurs qui ont transformé l’approche diagnostique de ces troubles. Cependant, les critères existants pour l’encéphalite auto-immune dépendent trop largement des tests d’anticorps et de la réponse à l’immunothérapie, ce qui pourrait retarder le diagnostic , notamment en raison du nombre d’anticorps encore non connus à ce jour.
L’immunothérapie est le pilier du traitement des encéphalites auto-immunes. Les stéroïdes, l’aphérèse et l’immunoglobuline intraveineuse sont des interventions de première intention. Le rituximab ou le cyclophosphamide sont administrés en deuxième intention. Certains signes cliniques sont évocateurs tels que l’évolution rapidement progressive, les crises d’épilepsie, les mouvements anormaux, les troubles psychiatriques, les troubles mnésiques, la dysautonomie et l’hyponatrémie.
La combinaison de symptômes neurologiques, psychiatriques et parfois généraux en situation aiguë ou subaiguë conduit souvent les patients aux urgences, en unités de soins intensifs, voire en service de psychiatrie, où les praticiens ont en général une connaissance limitée de ces troubles. Le diagnostic de l’encéphalite auto-immune repose actuellement sur les critères cliniques et paracliniques définis par Graus et al. en 2016 . Les critères cliniques seuls, sont souvent insuffisants pour diagnostiquer l’encéphalite auto-immune, en raison du manque de spécificité des symptômes présentés par les patients . Un certain nombre d’outils paracliniques ont donc été recommandés pour évaluer dans un premier temps les cas suspects d’encéphalite auto-immune. Ces évaluations impliquent des tests standards de biochimie et d’immunologie, pour mesurer entre autres la synthèse intrathécale d’auto-anticorps antineuronaux à partir de ponctions lombaires.
Encéphalites auto-immunes
Définition
L’encéphalite auto-immune est une maladie rare et de découverte récente, caractérisée par une inflammation du cerveau et la présence d’auto-anticorps circulants.
Diverses encéphalites auto-immunes ont été décrites. Chacune d’entre elles est liée à la présence d’auto-anticorps (anticorps anti-neuronaux). Ceux-ci sont classés selon la localisation de l’antigène cible. On classe ainsi les anticorps anti-neuronaux à cibles intracellulaires, et ceux à cibles membranaires (contre les récepteurs synaptiques ou contre les canaux ioniques et autres protéines de surfaces cellulaires) .
Les anticorps à cibles intracellulaires ou « onconeuronaux » ont pour cibles le noyau ou le cytoplasme et sont principalement associés à des syndromes neurologiques appelés syndromes paranéoplasiques. Ils représentent ainsi de véritables marqueurs de cancers . Ils ne sont pas pathogènes en eux-mêmes. Ce sont les lymphocytes T qui, confondant les cellules du système nerveux central abritant ces molécules avec les cellules tumorales, entraînent une lyse neuronale . Il s’agit d’une immunité cellulaire, ce qui se traduit par une réponse médiocre des traitements immunomodulateurs.
Les anticorps à cibles membranaires ou synaptiques ont pour cibles les récepteurs, les canaux ioniques et les protéines de surface. Leur découverte est récente et ils sont rarement associés aux cancers. L’immunité est humorale se traduisant par une bonne réponse au traitement immunosuppresseur. Le pronostic des encéphalites auto-immunes associées à ces anticorps est donc meilleur du fait du caractère réversible des symptômes après éradication des anticorps pathogènes.
Symptômes cliniques
Les encéphalites auto-immunes comprennent un large éventail de symptômes neurologiques et psychiatriques. Ces derniers peuvent apparaître au premier plan de la symptomatologie du patient. Les symptômes sont d’apparition rapide, allant de quelques jours à quelques semaines, et n’excédent pas 3 mois. Sur le plan des symptômes neurologiques on peut citer parmi les plus fréquents : l’épilepsie, les troubles de la conscience, les troubles du langage tels que l’aphasie, les troubles mnésiques, l’ataxie cérébelleuse, les mouvements anormaux tels que la dystonie, la neuromyotonie, des myoclonies, la chorée, ou encore l’hyperekplexie .
Sur le plan des symptômes psychiatriques on peut citer les troubles psychotiques (délires, hallucinations), les troubles de l’humeur (manie, hypomanie, dépression), la catatonie ou le déclin cognitif .
Ces symptômes sont généralement en corrélation avec le sous-type d’anticorps associé et varient considérablement selon l’épitope ciblé par l’autoanticorps produit par le patient. Certains auto-anticorps ont une présentation clinique spécifique . Les patients peuvent aussi présenter des symptômes de dysautonomie tels qu’une hypoventilation centrale, des troubles de la fréquence cardiaque, des variations de la tension artérielle et une fièvre dans les trois jours précédents ou après le début des symptômes. Ces types de tableaux sévères, d’apparition brutale, le plus souvent sans véritable état prémorbide, doivent faire évoquer une origine auto immune . Pour la majorité des encéphalites auto-immunes, le pronostic dépend de la rapidité de détection, d’identification et de prise en charge . L’élimination des anticorps par le biais d’échanges plasmatiques ou l’administration d’une immunothérapie induit généralement une amélioration clinique . L’absence de diagnostic ou le retard diagnostic est donc préjudiciable car les patients se dégradent plus ou moins lentement et l’évolution neurologique peut être défavorable allant de séquelles neurologiques invalidantes au décès du patient . Il est ainsi primordial de connaitre et reconnaître les symptômes cliniques afin de pouvoir correctement diagnostiquer les patients et leur administrer le traitement adéquat. La présence de symptômes psychiatriques parfois prédominants pousse les patients vers des établissements psychiatriques, pouvant parfois retarder le diagnostic tant ces pathologies sont peu connues par les psychiatres cliniciens.
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Table des matières
1 PARTIE I : Introduction
2 PARTIE II : Revue de la littérature
2.1 Encéphalites auto-immunes
2.1.1 Définition
2.1.2 Symptômes cliniques
2.1.3 Diagnostics différentiels
2.1.4 Examens complémentaires recommandés
2.1.4.1 Examens biologiques recommandés
2.1.4.2 Autres examens complémentaires recommandés
2.1.5 Démarche diagnostique
2.1.6 Traitements
2.1.7 Pronostic
2.1.8 Perspectives
2.2 TEP cérébrale au 18F-FDG chez les Patients Adultes atteints d’une encéphalite auto-immune
2.2.1 Sensibilité de la TEP cérébrale au 18F-FDG
2.2.2 Profils métaboliques
2.2.3 Modèle dynamique – Suivi – Efficacité des traitements
2.2.4 Limites actuelles
2.3 TEP cérébrale au 18F-FDG chez les patients Enfants et Adolescents atteints d’une encéphalite auto-immune
2.3.1 L’encéphalite à Ac anti NMDAr
2.3.2 Sensibilité et schémas métaboliques de la TEP dans l’encéphalite à Ac anti-NMDAr
2.3.3 Particularités pédiatriques de l’absorption cérébrale du 18F-FDG
2.3.4 Corrélation clinique et degré d’altération du métabolisme
3 PARTIE III : Apport de la TEP cérébrale au 18F-FDG chez des enfants et adolescents présentant un tableau neuropsychiatrique : une étude rétrospective
3.1 Matériel et Méthodes
3.1.1 Objectif principal
3.1.2 Sélection des patients
3.1.3 Evaluation des images cérébrales
3.1.4 Etudes des données
3.2 Résultats
3.2.1 Démographie et caractéristiques des patients
3.2.2 Examens complémentaires classiquement réalisés
3.2.2.1 Analyses sanguines
3.2.2.2 Analyses du LCR
3.2.2.3 EEG
3.2.2.4 IRM cérébraux
3.2.3 Classification des encéphalites selon Graus et al. et score de causalité (CAUS) selon Ferrafiat et al.
3.2.4 Résultats des TEP cérébrales au 18F-FDG
3.2.5 Résultats de l’analyse statistique
3.3 Discussion
4 Conclusion
5 Bibliographie
