EMPREINTES PRIMAIRES AUX MAXILLAIRES

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L’OS

Maxillaire

L’os maxillaire, volumineux massif, irrégulier, a la forme d’une pyramide tronquée dont la base est représentée par le sinus. Ses parois et ses processus forment les poutres de soutènement du massif facial supérieur. Il présente, une face supérieure participant au plancher de l’orbite, une face antérieure génienne ou jugale, une face postérieure paratubérositaire. Du bord inférieur des deux dernières faces se développe le processus palatin horizontal qui s’articule avec son homologue symétrique et forme la partie antérieure de la voûte palatine. La face postérieure tubérositaire s’unit à l’os palatin dont la lame horizontale rencontre celle du côté opposé dans le prolongement du processus palatin pour constituer la partie postérieure de la voûte palatine. La morphologie générale du palais, à double concavité, forme une voûte de profondeur variable selon le degré de résorption des procès alvéolaires. Dans la partie antérieure de la ligne médiane s’ouvre le canal incisif (fig. 12) qui correspond à l’emplacement de la papille incisive, il livre passage au paquet vasculo-nerveux palatin antérieur.
Le volume de la crête résiduelle est variable et dépend du degré de résorption. Les tubérosités maxillaires sont parfois volumineuses et présentent de fortes contre-dépouilles vestibulaires. La suture inter maxillaire peut parfois prendre une allure proéminente sous forme d’exostose ou torus palatin. Au terme d’une résorption osseuse importante, l’épine nasale antérieure peut se situer au niveau de la crête résiduelle antérieure. (fig. 13) [37]

Mandibulaire

La mandibule (fig. 14) seul os mobile de la face est impaire, médian et symétrique. Elle présente une partie moyenne horizontale, le corps en forme de fer à cheval, à concavité postérieure, et deux parties latérales verticales : les ramus. Le corps de la mandibule compte deux parties : l’une alvéolaire, liée à la présence des dents et une partie basilaire donnant sa forme et sa rigidité à l’os et qui seul persiste à des degrés variables chez l’édenté total en fonction des phénomènes de résorption. La crête résiduelle est très souvent atteinte par la résorption et présente une morphologie variable : rarement volumineuse, elle peut même régresser et apparaitre concave (crête négative). Elle présente deux versants : un lingual et un vestibulaire. Le versant lingual présente, en avant et latéralement, le foramen mentonnier, marquant l’émergence du nerf mentonnier, terminal du nerf mandibulaire (V3). La résorption plus ou moins importante « déplace » ce foramen mentonnier vers la crête. Du bord inférieur du foramen, la ligne buccinatrice s’étend vers l’arrière et vers le haut. Sur la face linguale, se détache également une crête osseuse : la ligne mylohyoïdienne constituant la frontière entre l’étage supérieure buccal et l’étage inférieur infra mandibulaire. L’étage buccal particulièrement affecté par la résorption, se trouve diminué chez l’édenté total. Le versant lingual peut également présenter en avant et latéralement, des tori mandibulaires. Les deux extrémités postérieures délimitent les régions rétro molaires mandibulaires situées à la confluence du ramus et du corps de la mandibule. Le triangle rétro molaire est la surface osseuse délimitée par la bifurcation de la crête d’insertion du muscle temporal. Le tubercule rétro molaire (fig. 11) est le bourrelet muqueux qui recouvre le triangle rétro molaire, la papille rétro molaire et la papille gingivale distale de la dernière molaire lorsqu’elle se différentie du tubercule. [37]

LES MUSCLES

Les muscles en relation avec les prothèses sont ceux de la langue et ceux de la mastication et les muscles peauciers annexés à la cavité buccale. Sur le plan fonctionnel, on décrit 5 groupes de muscles par rapport à leur action sur la mandibule : les muscles élévateurs, les muscles abaisseurs, les muscles protracteurs, les rétracteurs et les diducteurs.
Leur description, chez l’édenté total, diffère peu de celle des sujets dentés ; toute fois, la mobilité et la localisation de leurs insertions, liées aux phénomènes de résorption, les rendent favorables ou non vis-à-vis de la stabilité des prothèses complètes [37] ce qui peut en faire des indices positifs ou négatifs selon le cas clinique.

La langue 

C’est une masse musculaire (fig. 15) extrêmement mobile, qui comble la cavité buccale proprement dite. Elle est constituée de huit muscles pairs et d’un muscle impair groupés autour d’un squelette fibreux (fig. 16, 21). Sur le plan physiologique, chez l’édenté total porteur ou non de prothèse, les mouvements de la langue sont d’une importance primordiale. Sur le plan anatomique, seuls le génioglosse, le styloglosse et le transverse peuvent interférer avec la base de la prothèse. Le génioglosse, antérieur, peut modifier par sa contraction le relief du plancher de la bouche ; le styloglosse, latéral, porte la langue latéralement et facilite l’instabilité prothétique en soulevant le plancher ; le transverse favorise, par son hypotonie liée à la perte des dents, un étalement latéral de la langue sur les crêtes alvéolaires provoquant l’instabilité prothétique.

Muscles masticateurs 

Le temporal 

Puissant muscle masticateur (élévateur, rétropulseur, diducteur), il s’étend de la fosse temporale au processus coronoïde qu’il déborde de toute part, en particulier en avant (fig. 17) [18]. Lors des mouvements d’ouverture maximale ou de latéralité, le processus coronoïde et l’insertion du muscle temporal peuvent interférer avec le bord postéro-vestibulaire de la prothèse supérieure dans la région paratubérositaire.

Le masséter 

C’est un puissant muscle élévateur de la mandibule, composé de plusieurs faisceaux, qui s’étend de la face latérale de la branche de la mandibule au processus zygomatique (fig 17) [18]. En arrière et en haut, ses insertions atteignent le disque articulaire, en avant et en haut, ces insertions atteignent la partie postérieure du maxillaire. Seul le bord antérieur du muscle présente une incidence sur la stabilité prothétique, particulièrement défavorable à la mandibule.

Le ptérygoïdien médial 

Puissant muscle élévateur homologue du masséter sur la face médiale du ramus, il s’étend de l’angle de la mandibule à la fosse ptérygoïde ainsi que la face postérieure du palatin et à la tubérosité maxillaire, il n’a aucune action sur les PAC.

Le ptérygoïdien latéral 

Puissant muscle pro-tracteur et diducteur, il se dirige obliquement de la base du crâne à l’articulation temporo-mandibulaire ; il comporte deux faisceaux. Le faisceau supérieur, très oblique vers le bas et vers l’arrière, s’étend de la face inférieure de la grande aile du sphénoïde au bourrelet antéro-médial du ménisque et à la face antéro-médiale du col du processus condylaire. Le faisceau inférieur, plus horizontal, s’étend de la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde à la face antéro-médiale du col du condyle.
Ce muscle n’interfère pas directement avec les prothèses ; cependant, le fascia inter-ptérygoïdien concourt, dans sa partie inférieure à la formation du ligament ptérygomandibulaire qui s’insère dans la région rétro-molaire. Ce point d’attache limite les possibilités d’extension de la base prothétique inférieure.

Les muscles sus-hyoïdiens 

La mandibule est solidement suspendue au massif facial par l’ensemble des muscles décrits précédemment. Elle est également fixée par l’appareil musculaire hyoïdien au sommet du squelette thoracique par l’intermédiaire de l’os hyoïde situé à mi-distance entre la mandibule et le thorax. L’os hyoïde est uni au thorax par les muscles sterno-cléido-hyoïdien, omo-hyoïdien, sterno- et thyro-hyoïdiens, enveloppés par les fascias cervicaux superficiels et moyens. Le ventre antérieur du digastrique, le mylohyoïdien, le génio-hyoïdien forment le système d’attache supérieur. Le ventre postérieur du digastrique et le ligament stylo-hyoïdien le relient à la base du crâne. Ces attaches lui assurent un équilibre constant. Sur le plan anatomique, ce sont essentiellement les muscles du plancher de la bouche (ventre antérieur du digastrique et mylohyoïdien) qui présentent un intérêt particulier en rapport avec les bases prothétiques. (fig.19)
Le ventre antérieur du digastrique (fig. 19) qui est rétracteur de la mandibule, naît de la face médiale du corps mandibulaire présente un trajet oblique en bas, en arrière et en dedans ; il se poursuit par le ventre postérieur au niveau de l’os hyoïde. Le ventre postérieur s’étend du corps de l’os hyoïde au processus mastoïde de l’occipital. Les deux chefs forment un V largement ouvert en haut et en avant (fig. 19) ; ils provoquent une élevation de l’os hyoïde, ou un abaissement de la mandibule. (fig. 20)
Les fibres des deux mylohyoïdiens se réunissent sur la ligne médiane, formant un véritable hamac contenant les annexes du plancher de la bouche (glandes salivaires, conduits excréteurs, vaisceaux et nerfs). Chaque muscle prend naissance le long de la ligne mylohyoïdienne et limite la profondeur du versant lingual de la prothèse. Le génio-hyoïdien n’a pas d’incidence sur la stabilité prothétique.

Muscles peauciers

Il s’agit des muscles peauciers de la face qui sont responsables de l’expression du visage. Ce sont de petits muscles, aplatis, plus ou moins développés suivants les sujets, généralement très minces et mal délimités. Ces muscles ont tous, en commun, une insertion cutanée mobile et une fixe soit sur le squelette, un ligament, un cartilage, soit sur une aponévrose. Sur le plan moteur, ils sont tous innervés par le nerf facial (VII) et sont pour la plupart disposés autour des orifices naturels de la face tandis que leur innervation sensitive est sous la dépendance des terminaux du Trijumeau V1, V2 et V3.
On les classe en 5 groupes d’après leur situation : les muscles peauciers du crâne, du pavillon de l’oreille, du nez, des paupières et sourcils et ceux de l’orifice buccal. [19]
Parmi ces 5 groupes de muscles, nous étudierons surtout les muscles de l’orifice buccal (lèvres, joues, menton) car ils sont à prendre en compte lors de la réalisation de la PAC puisqu’ils interagissent l’un sur l’autre.
La musculature de l’orifice buccal est principalement constituée de deux groupes musculaires : les muscles constricteurs et les muscles dilatateurs.

Muscles constricteurs 

Ils sont au nombre de deux :
 L’orbiculaire des lèvres (fig. 22, 23)
Il est situé dans l’épaisseur des lèvres et il est disposé à la manière d’une ellipse à grand axe transversal. Il est constitué de deux parties, l’une concentrique interne nommée orbiculaire interne ou principal, l’autre excentrique externe nommée orbiculaire externe ou accessoire. L’occlusion simple, sans effort consistant au simple rapprochement des lèvres est effectuée par l’orbiculaire interne tandis que l’occlusion avec effort met en jeu l’orbiculaire externe.
L’orbiculaire des lèvres intervient aussi dans la succion ainsi que dans la préhension des aliments, dans la mastication, dans la prononciation du « O » et du « U ». Il intervient aussi dans l’acte de siffler, souffler, cracher et fait avancer les lèvres dans la moue.
C’est par l’orbiculaire interne que l’on pince les lèvres et par l’externe que les lèvres sont projetées vers l’avant dans la moue.
 Le compresseur des lèvres ou muscle de KLEIN
Son rôle premier est de favoriser la succion chez le nouveau-né. Son rôle secondaire est d’amincir et de durcir les lèvres ; il intervient dans le sifflement et la prononciation des consonnes labiales. Deux paires de muscles viennent compléter l’action de ces deux muscles ; il s’agit des muscles incisifs supérieurs et inférieurs au nombre de 4 (fig. 22) : 2 supérieurs et 2 inférieurs. Ce sont des muscles adducteurs des commissures labiales qu’ils portent en dedans et en avant, déterminant une protraction des lèvres. Ils fonctionnent toujours en synergie avec l’orbiculaire interne dans la succion et la moue.

Muscles dilatateurs 

Ils sont au nombre de 9 et sont inégalement répartis dans les deux lèvres. Ce sont : les releveurs superficiel et profond, le petit zygomatique, le grand zygomatique, le canin, le risorius, le buccinateur, le carré du menton, le triangulaire des lèvres. A ces muscles vient se joindre le platysma qui par l’intermédiaire de son faisceau labial se fixe sur la commissure des lèvres. A ce groupe on associe le muscle de la houppe du menton qui n’appartient pas à la lèvre inférieure mais n’a d’effet que sur elle.
 Le buccinateur (fig. 22, 23, 24)
C’est un muscle plat quadrangulaire et allongé ; il constitue la sangle jugale. Il nait en forme de fer à cheval au niveau des racines des molaires supérieures et de la tubérosité et à la mandibule, au niveau de la crête du buccinateur (ligne latérale externe) juste sous les molaires ; c’est pourquoi le sillon vestibulaire est moins marqué au niveau inférieur.
A partir de ses insertions profondes (hamulus, tubérosité, bord alvéolaire maxillaire et mandibulaire, ligament ptérygomandibulaire, crête buccinatrice, lèvre externe du trigone rétro-molaire), il s’étend vers l’avant en une terminaison aponévrotique dans la région commissurale, ses fibres s’entrecroisant avec celles de l’orbiculaire de la bouche.
Ses insertions constituent les limites de la résorption alvéolaire, de la profondeur des vestibules conditionnant la hauteur des bords prothétiques. Toute réduction de la dimension verticale, toute perte dentaire, toute diminution de la tonicité musculaire, provoque l’affaissement de la joue et ses débordements médial et latéral (bajoue) peuvent encombrer l’espace prothétique. Le buccinateur occupe la partie interne et latérale de la joue dont il constitue l’armature. Il a essentiellement un rôle digestif bien qu’ayant toutes les caractéristiques des muscles peauciers. Par sa contraction, il attire la commissure labiale en arrière et en dehors, c’est l’antagoniste de l’orbiculaire des lèvres. Son action essentielle est dans la mastication, en ramenant les aliments entre les arcades dentaires. D’autre part, il joue un rôle dans l’action de siffler et de souffler en gonflant les joues. Il a une fonction expressive très réduite et s’associe à d’autres muscles pour exprimer le rire ironique ou la colère.
Il intervient sur la profondeur des vestibules jugaux maxillaires et mandibulaires de façon active et passive. L’ouverture buccale (mobilisation passive) entraine la mise en tension du buccinateur suivie d’une réduction en profondeur et en largeur des vestibules jugaux dans les secteurs molaires maxillaire et mandibulaire.
 Muscles releveurs superficiel et profond
Ces deux muscles agissent en synergie. La direction divergente de leur fibres (en haut et en dehors pour le releveur propre ou profond ; en haut et en dedans pour le releveur superficiel) se traduit par une élevation directe de la lèvre supérieure et de l’aile du nez découvrant les incisives et la canine. Ils jouent un rôle dans l’inspiration en dilatant la bouche et la narine. Leur action expressive se manifeste dans la mauvaise humeur, le chagrin et dans le pleurer.
En PAC, ces deux muscles n’ont aucune action directe sur le vestibule labial.
 Le petit zygomatique (fig. 22, 23)
Il élève en haut et en dehors, la partie externe de la lèvre supérieure. En association aux deux releveurs avec lesquels il forme un complexe musculaire appelé le carré supérieur (par analogie au carré inférieur ou carré du menton), il soulève la commissure des lèvres. Il agit sur la profondeur du vestibule labial mandibulaire dans la région prémolaire et canine. Au niveau de l’os zygoma, le petit zygomatique entremêle ses fibres avec la partie orbitaire de l’orbiculaire des paupières, ce qui fait qu’il n’est pas possible de cligner de l’œil sans soulever la commissure des lèvres. (fig. 23)
 Le grand zygomatique (fig. 22, 23, 24)
Il occupe la partie centrale de la joue et il est tendu du malaire à la commissure labiale dans l’espace compris entre le petit zygomatique et le risorius. Il est plus développé que le petit zygomatique et sa contraction entraine l’ascension en haut et en arrière de la commissure labiale. Il agit comme dilatateur de la bouche, dans la préhension des aliments et la respiration facile. Son rôle dans la mimique est considérable : contracté seul, il est le muscle de la grimace ; en association avec les releveurs de la lèvre supérieure et l’orbiculaire des lèvres, il est le muscle du rire, de la joie et en traduit tous les degrés et toutes les nuances.
Les deux muscles zygomatiques n’ont pas d’action sur le vestibule maxillaire, ils complètent l’action du canin sur la partie moyenne et antérieure du vestibule mandibulaire en tractant la commissure des lèvres en haut et en dedans.
 Le canin
Il occupe la fosse canine. Par son faisceau commissural, il tire la commissure labiale en haut et en dedans et par le faisceau labial, il tire la lèvre inférieure en haut et la plaque contre le rempart alvéolaire. Si, chez les carnassiers, sa contraction découvre largement la canine maxillaire, chez l’Homme, en fonction des combinaisons avec les autres muscles, il réalise une expression amère, une attitude haineuse ou féroce : la colère et l’agressivité.
Au cours des empreintes en prothèse adjointe, l’action du canin se traduit par un raccourcissement du vestibule incisivo-canin mandibulaire dans le sens transversal et dans le sens vertical.
 Le risorius de SANTORINI (fig. 22, 23, 24)
C’est un petit muscle inconstant, spécifique à l’Homme, situé à la partie moyenne de la joue. Il est également appelé muscle rieur. Très développé chez le nourrisson et persistant chez certains adultes, sa contraction entraine la formation d’une fossette sur la joue, juste en dehors des commissures labiales. Il est abducteur de la commissure labiale.
 Le carré du menton
Sous-jacent au triangulaire des lèvres, ce muscle très mince et très pâle occupe la partie latérale du menton et de la lèvre inférieure. Il abaisse la lèvre inférieure en éversant son bord libre. Associé au platysma (muscle peaucier du cou), il exprime la terreur ; avec le triangulaire des lèvres, il exprime le dégout et la tristesse. Il donne à la bouche une forme carrée en se contractant simultanément aux muscles incisifs.
Ce muscle n’a pas d’action directe sur le vestibule maxillaire mais à la mandibule il peut empêcher une extension du flanc vestibulaire de la prothèse inférieure. Une vestibuloplastie peut être indiquée lorsqu’il est hyper développé ou quand son insertion mentonnière, du fait de la résorption, se place sur la ligne faîtière crestale.
 Le muscle de la houppe du menton (fig. 24)
Il occupe la région mentonnière, relève la peau du menton, et secondairement abaisse la lèvre inférieure. C’est le muscle du marmonnement et de la surévaluation de la DVO.
 Le triangulaire des lèvres (fig. 22, 23)
Il s’étend de la mandibule à la commissure labiale et à la lèvre supérieure. Il tire en bas et un peu en dehors la commissure labiale ; en même temps, il tire la lèvre supérieure vers le bas en la plaquant contre le rempart alvéolaire maxillaire et rend ovale l’orifice narinaire. Il participe à l’expression de la tristesse et du dégout.
Au cours des empreintes en prothèse, il réduit le vestibule incisivo-canin maxillaire dans le sens vertical et transversal en plaquant la lèvre contre le rempart osseux.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES
I- DEFINITIONS
I-1 LA PROTHESE AMOVIBLE COMPLETE
I-2 L’EDENTATION
I-3 L’EDENTEMENT
I-3-1 L’EDENTEMENT PARTIEL
I-3-2 L’EDENTEMENT COMPLET
II- CLASSIFICATION
II-1 CLASSIFICATION DE LANDA
II-2 CLASSIFCATION SELON LES CRÊTES ALVEOLAIRES
III- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
III-1 ASPECT PHYSIQUE DE L’EDENTE COMPLET
III-2 ANATOMIE INTRABUCCALE
III-2-1 TOPOGRAPHIE DE LA CAVITE BUCCALE
III-2-2 LA MUQUEUSE
III-2-3 L’OS
III-2-3-1 Maxillaire
III-2-3-2 Mandibulaire
III-2-4 LES MUSCLES
III-2-4-1 Langue
III-2-4-2 Muscles masticateurs
III-2-4-2-2 Le masséter
III-2-4-2-3 Le ptérygoïdien médial
III-2-4-2-4 Le ptérygoïdien latéral
III-2-4-2-5 Les muscles sus hyoïdiens
III-2-4-3 Muscles peauciers
III-2-4-3-1 Muscles constricteurs
III-2-4-3-2 Muscles dilatateurs
III-2-4-4 Muscles vélaires
III-3 INNERVATION
III-4 VASCULARISATION
III-5 GLANDES SALIVAIRES
DEUXIEME PARTIE : BASES DE LA REALISATION PROTHETIQUE
I- L’EXAMEN CLINIQUE
I-1 ENTRETIEN
I-1-1 CADRE
I-1-2 ÂGE
I-1-3 VIEILLISSEMENT
I-2 EXAMEN EXO-BUCCAL
I-2-1 STATIQUE
I-2-2 DYNAMIQUE
I-3-1 SURFACES D’APPUI PROTHETIQUES
I-3-2 ESPACE NEUTRE PROTHETIQUE
I-3-3 LANGUE
I-3-4 RELATION INTERMAXILLAIRE
I-3-5 SECRETION SALIVAIRE
I-4 EXAMEN RADIOLOGIQUE
I-5 DEVOIR D’INFORMATION
II- LES EMPREINTES
II-1 EMPREINTES MUCOSTATIQUES
II-1-1 EMPREINTES PRIMAIRES AUX MAXILLAIRES
II-1-1-1 Choix du porte empreinte de série
II-1-1-2 Choix du matériau et de la technique
II-1-2 EMPREINTES PRIMAIRES A LA MANDIBULE
II-1-2-1 Choix du porte empreinte de série
II-1-2-2 Choix du matériau et de la technique
II-2 LES EMPREINTES SECONDAIRES
II-2-1 REALISATION DU TRACE DU PEI
II-2-2 REGLAGE DU PEI EN BOUCHE
II-2-3 ENREGISTREMENT DES JOINTS PERIPHERIQUES
II-2-3-1 Aux maxillaires
II-2-3-2 À la mandibule
II-2-4 PRISE DE L’EMPREINTE OU SURFAÇAGE
II-2-4-1 Aux maxillaires
II-2-4-2 À la mandibule
II-3 MATERIAUX DE MARGINAGE ET DE SURFAÇAGE
III – ANALYSE DES MOULAGES
IV- PHYSIOLOGIE DE L’EDENTE COMPLET
IV-1 RESORPTION ALVEOLAIRE
IV-2 FONCTIONS MANDUCATRICES
IV-2-1DEGLUTITION
IV-2-2 PHONATION
IV-2-3 GUSTATION
V- RAPPORT ENTRE MUSCULATURE BUCCO-FACIALE ET PAC
V-1 INCIDENCE SUR LA PRISE D’EMPREINTE
V-1-1 AUX MAXILLAIRES
V-1-2 A LA MANDIBULE
V-2 INCIDENCE SUR LA PAC PROPREMENT DITE
V-2-1 SUR LA PAC MAXILLAIRE
V-2-2 SUR LA PAC MANDIBULAIRE
TROISIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I- METHODOLOGIE
I –1 CADRE DE L’ETUDE
I- 2 BUT ET OBJECTIFS
I-2-2 OBJECTIFS
I-3 PROCEDURES DE COLLECTE DES DONNEES
II- INTERET
III- NOS OBSERVATIONS
III-1 AU STADE DE L’EMPREINTE PRIMAIRE
III-2 AU STADE DE L’EMPREINTE SECONDAIRE
III-3 AU STADE DE LA MAQUETTE EN CIRE
III-4 AU STADE DE LA POSE DE LA PROTHESE D’USAGE
COMMENTAIRES
CONCLUSION….
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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