EMBYOGENESE DU SYSTEME VEINEUX HEPATIQUE 

EMBYOGENESE DU SYSTEME VEINEUX HEPATIQUE 

Portographie
Portographie mésentérique

Une portographie mésentérique est une technique de radiographique avec produit de contraste permettant de mettre en évidence la circulation porte préhépatique et hépatique. Cet examen nécessite une anesthésie générale. Il faut ensuite effectuer une laparotomie médiane et extérioriser une anse du jéjunum afin de cathétériser une des veines mésentériques à l’aide d’un cathéter intraveineux. Une ligature transfixante est ensuite réalisée à l’aide d’un fil résorbable afin de fixer la canule du cathéter, cette même ligature servant par la suite à fermer la veine en évitant tout saignement. Un prolongateur de perfusion est fixé au cathéter et l’abdomen est refermé temporairement afin de réaliser les radiographies. Pour cela, 1 à 2omL/kg de produit de contraste iodé TELEBRIX 35 ND est injecté pour réaliser 4 à 6 clichés dès la fin de l’injection en l’espace de 6 à 10 secondes. Il est possible d’utiliser une deuxième injection séparée de produit de contraste afin d’effectuer des radiographies en incidence latéro-latérale et en incidence ventrodorsale pour améliorer l’interprétation (17). Si une seule série de clichés est possible, l’incidence latérale gauche est recommandée avec une sensibilité de 100% (75).
Chez un sujet sain, le produit de contraste passe de la veine mésentérique où se situe le cathéter à la veine porte puis aux veines hépatiques et enfin à la veine cave caudale, alors que chez un animal atteint de shunt portosystémique, le produit de contraste passe directement de la veine porte à la circulation générale, sans passer par le foie. Pour différencier un shunt intrahépatique d’un shunt extrahépatique, on peut se repérer par rapport à la treizième vertèbre thoracique. En effet, si le shunt est localisé crânialement à la treizième vertèbre thoracique, il est probablement intrahépatique et, à l’inverse, si une partie se situe caudalement, le shunt est probablement extrahépatique.Bien qu’étant une des méthodes les plus invasives, la portographie mésentérique permet une étude complète avec des images de qualité, car avant de passer dans la veine porte, le produit de contraste ne subit qu’une dilution minime par le flux sanguin. Les risques de cette technique sont ceux d’une intervention chirurgicale et d’une anesthésie avec un risque de contamination et de péritonite augmenté par le transport de l’animal en salle de radiologie.Il faut ajouter à cela la possibilité de disjonction du cathéter de la veine mésentérique lors du transport de l’animal et celui d’infarcissement de l’anse jéjunale. Ce dernier risque est relativement rare (17). Après l’interprétation des clichés, l’abdomen est réouvert et, si l’animal est stable, il est possible de pratiquer immédiatement le traitement chirurgical consistant à ligaturer le shunt. Le cathéter intraveineux peut être laissé lors de l’intervention chirurgicale pour permettre une évaluation de la pression portale, puis il est retiré (l’hémostase étant réalisée par la ligature transfixante pré-placée) et la plaie est refermée (17).Cette méthode peut être utilisée chez le chien comme chez le chat (73).

Splénoportographie

La splénoportographie est une technique moins invasive que la précédente bien qu’elle nécessite parfois une laparotomie. Elle peut également être réalisée chez le chat.Elle consiste en l’administration rapide de 5 à 15 mL de produit de contraste directement dans le parenchyme splénique au travers de la peau ou dans la veine splénique après laparotomie. Dans le premier cas, le produit de contraste passe assez rapidement dans la veine splénique puis dans la circulation portale. Deux à quatres secondes après l’injection, 6 à 10 clichés sont réalisés à 1 seconde d’intervalle (17). Les meilleures incidences sont latérolatérales, mais on peut réaliser une seconde injection pour procéder à une prise de clichés sous une incidence ventro-dorsale, afin d’obtenir des informations complémentaires (29). En général, la dilution du produit de contraste est minimale, permettant une bonne opacification des vaisseaux. Cependant, cette technique permet de voir les vaisseaux portosystémiques collatéraux de la veine splénique mais pas les vaisseaux collatéraux de la veine mésentérique supérieure et il n’est donc pas possible de diagnostiquer tous les shunts.
Les complications de cette technique sont des lacérations du tissu splénique, des infarcissements et/ou des abcédations spléniques. Une modification de la position du cathéter peut également survenir ce qui, d’une part, peut contaminer la cavité péritonéale avec le produit de contraste et, d’autre part, peut ainsi rendre l’interprétation plus difficile (17).

Portographie mésentérique crâniale artérielle

Lors de la réalisation d’une portographie mésentérique crâniale artérielle, le produit de contraste est directement injecté dans l’artère mésentérique crâniale, après cathétérisation de l’artère fémorale. Le produit de contraste utilisé est du CONRAY 400 ND ou du RENOGRAPHIN 76 ND injecté en bolus rapide à une dose de 1,5 à 3 ml/kg via une pompe à haute pression, permettant ainsi une opacification dense des vaisseaux. Puis 4 à 6 clichés sont réalisés lors des 4 à 10 secondes de la phase artérielle puis à nouveau 8 à 10 clichés pendant les 6 à 14 secondes de la phase veineuse.Cette méthode est la moins invasive par rapport aux précédentes mais possède plusieurs inconvénients. Elle nécessite tout d’abord une certaine expérience et un équipement adapté et coûteux tel qu’une pompe à haute pression. De plus, la visualisation du shunt est moins bonne, car le produit de contraste, avant de passer dans le shunt, diffuse dans le système artériel et veineux. Cette technique peut également être risquée pour l’animal, car le cathéter peut engendrer des traumatismes et l’injection sous pression une irritation pouvant induire un spasme artériel ou une thromboembolie.Il est possible également de cathétériser l’artère coeliaque, ce qui constitue la méthode diagnostique de choix pour mettre en évidence une fistule hépatique artérioveineuse.Cette technique est également réalisable chez le chat .

Table des matières

INTRODUCTION
I) CLASSIFICATION DES SHUNTS PORTOSYSTEMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE
1) CLASSIFICATION DES SHUNTS PORTOSYSTEMIQUES
A. EMBYOGENESE DU SYSTEME VEINEUX HEPATIQUE 
B. VASCULARISATION ET CIRCULATION HEPATIQUES POST-NATALES
C. LES SHUNTS PORTOSYSTEMIQUES UNIQUES 
i. Les shunts portosystémiques extrahépatiques
ii. Les shunts portosystémiques intrahépatiques
D. LES SHUNTS PORTOSYSTEMIQUES MULTIPLES 
2) PATHOGENIE
A. MODIFICATIONS HEPATIQUES ET ALTERATIONS METABOLIQUES 
i. Modifications hépatiques anatomiques et histologiques
ii. Altérations du métabolisme glucidique
iii. Altérations du métabolisme protidique
1. Modification du cycle de l’ammoniaque
2. Modification des concentrations plasmatiques des acides aminés
iv. Altérations du métabolisme lipidique
v. Altérations du métabolisme des vitamines et des minéraux
1. Les minéraux : le fer et le zinc
2. Les vitamines A, B, C, D, E et K
vi. L’encéphalose hépatique
1. Rôle de l’ammoniaque
a. Rôle de l’ammoniaque sur le complexe-récepteur GABA
b. Rôle de l’ammoniaque sur des gènes clefs du contrôle de l’excitabilité neuronale
c. Rôle de l’ammoniaque par sa transformation en glutamine
2. Rôle des acides aminés aromatiques, des neurotransmetteurs monoaminés et de leurs métabolites
3. Les molécules potentialisatrices de l’ammoniaque
B. ATTEINTES DE LA FONCTION RENALE 
II) DIAGNOSTIC D’UN SHUNT PORTOSYSTEMIQUE
1) EPIDEMIOLOGIE
2) LES SIGNES CLINIQUES
A. SIGNES NERVEUX 
B. SIGNES DIGESTIFS 
C. SIGNES URINAIRES 
D. AUTRES SIGNES CLINIQUES 
3) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE PREMIERE INTENTION
i. Examen hématologique
ii. Examen biochimique
1. Urémie et créatinémie
2. Albuminémie
3. Glycémie
4. Enzymes hépatiques
5. Cholestérolémie
6. Bilirubinémie
7. Acide urique
iii. Analyse urinaire
iv. Tests de la fonction hépatique
1. Dosage de l’ammoniémie de base et test de l’hyperammoniémie provoquée
2. Dosage des acides biliaires pré- et post-prandiaux
3. Comparaison du dosage des acides biliaires à jeun et du dosage de l’ammoniaque à jeun
4. Test de rétention de la brome-sulfone-phtaléine (BSP) et test au vert indocyanine antipyrine.
v. Hémostase
vi. Modification des images radiographiques
B. EXAMEN COMPLEMENTAIRE DE SECONDE INTENTION 
i. Echographie
ii. Portographie
1. Portographie mésentérique
2. Splénoportographie
3. Portographie mésentérique crâniale artérielle
4. Scintigraphie transcolique
iii. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
III) TRAITEMENT DES SHUNTS PORTOSYSTEMIQUES
1) TRAITEMENT D’URGENCE LORS DE CRISE D’ENCEPHALOSE HEPATIQUE
2) PRISE EN CHARGE DIETETIQUE ET MEDICALE
A. PRISE EN CHARGE DIETETIQUE 
i. Les besoins énergétiques
ii. Les besoins glucidiques
iii. Les besoins lipidiques
iv. Les besoins protéiques
1. Les besoins quantitatifs
2. Les besoins qualitatifs
i. Importance des fibres
1. Mode d’action et intérêt des fibres solubles
2. Intérêt de l’utilisation d’une source de fibres variées
3. Apport en fibres lors de shunts portosystémiques
ii. Les besoins vitaminiques
B. PRISE EN CHARGE NON DIETETIQUE 
i. L’emploi de disaccharides non absorbables
1. Le lactulose
2. Le lactose
3. Le lactitol
ii. L’emploi d’antibiotiques
1. La néomycine
2. Le métronidazole
3. L’amoxicilline/ampicilline
4. La rifaximine
iii. L’association disaccharides non absorbables/antibiotiques
3) PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
A. L’ANESTHESIE 
B. ANTIBIOPREVENTION 
C. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES SHUNTS EXTRAHEPATIQUES 
i. Ligature par un fil de soie
1. Dissection et isolement du shunt
2. Mesure de la pression portale et mise en place de la ligature
ii. Pose d’un constricteur améroïde
1. Présentation du constricteur améroïde
2. Intervention chirurgicale
3. Résultats
iii. Pose d’une bande de cellophane
1. Préparation et gestion de l’intervention chirurgicale
2. Réalisation de l’intervention chirurgicale
3. Résultats
D. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES SHUNTS INTRAHEPATIQUES 
i. Ligature par un fil de soie
1. Cas d’un shunt intrahépatique à division « gauche » non entouré de parenchyme hépatique
2. Cas d’un shunt intrahpatique entouré de parenchyme hépatique et/ou à division « centrale » ou « droite » avec présence de repères extavasulaires
3. Cas d’un shunt intrahépatique sans repère extravasculaire
ii. Bobine thrombogène
1. Présentation des bobines thrombogènes
2. Technique chirurgicale
3. Résultats
iii. Occlusion progressive hydraulique
E. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES SHUNTS MULTIPLES 
4) COMPLICATIONS ET PRONOSTIC
IV) ETUDE DES CAS DE SHUNT PORTOSYSTEMIQUE DE L’ENVT DE 2002 A 2007
1) MATERIEL ET METHODES 
2) RESULTATS 
A. EPIDEMIOLOGIE 
i. Espèce
ii. Race
iii. Sexe
iv. Age
v. Types de shunt portosystémique
B. SYMPTOMES 
C. DIAGNOSTIC 
D. TRAITEMENT 
E. MISE EN OEUVRE DU QUESTIONNAIRE 
3) INTERPRETATION
A. EPIDEMIOLOGIE
i. Chez le chien
ii. Chez le chat
A. AGE ET SYMPTOMES 
B. PARAMETRES BIOCHIMIQUES, HEMATOLOGIQUES ET ECHOGRAPHIQUES
C. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
D. INTERPRETATION DU SUIVI DES ANIMAUX DU QUESTIONNAIRE 
i. Impact du traitement diététique et médical sur les symptômes cliniques de l’animal
ii. Impact du traitement chirurgical sur les symptômes cliniques de l’animal
iii. Résultats sur le retard de croissance et la disparition des cristaux
CONCLUSION
ANNEXEX
BIBLIOGRAPHIE

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