Embryologie et croissance mandibulaire

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Les tumeurs odontogéniques

signes cliniques et radiologiques communs

– La symptomatologie : Les tumeurs odontogéniques partagent la même symptomatologie malgré leur grande diversité :
– la tuméfaction osseuse résume très souvent la symptomatologie. Asymptomatique ou inaugurée par une épisode inflammatoire, elle fait « corps avec l’os ».
L’inspection combinée à une palpation bidigitale constate l’intégrité des plans de recouvrements cutanéo muqueux.
-Les signes dentaires sont inexistants ou liés au développement tumoral adjacent : mobilité, déplacement, anomalie d’évolution, retard de cicatrisation alvéolaire après avulsion dentaire intempestive non ou mal documentée par un examen radiologique préalable.
– Radiologiquement : L’orthopantomogramme apprécie l’extension et son unicité, il est avantageusement complété par des incidences rétroalvéolaire et occlusales.
Seront alors précisés :
¤ La tonalité de l’image : radio opaque témoignant de la composante odonto-cemento ou ostéoformatrice de la tumeur, ou plus souvent radioclaire, preuve de leur caractère ostéolytique ou kystique.
L’image est plus rarement mixte, signant d’autant mieux le caractère odontogénique de la tumeur.
¤ Le contour de l’image : bordure nette, soulignée d’une ligne épaisse ou fine, ou contour nuageux et irrégulier.
¤ Le caractère mono ou polygéodique.

Tumeurs odontogéniques bénignes

Améloblastome

Relativement fréquent parmi les tumeurs odontogéniques, mais rare dans le cadre des tumeurs et kystes des maxillaires, c’est une tumeur bénigne dont le caractère localement invasif justifie le diagnostic précoce précédent un traitement adapté.
– Cliniquement et radiologiquement : l’améloblastome affecte plus fréquemment le sexe masculin avec une légère prédisposition entre quarante et cinquante ans.
La mandibule est atteinte dans 80% de cas, plus particulièrement dans la région angulaire avec une extension vers la branche montante dans 70% de cas, viennent ensuite les régions prémolaires (20%) et incisive (10%).
Des localisations périphériques nées de l’épithélium buccal ou des résidus de la lame dentaire sont exeptionnellements discutées.
L’améloblastome se caractérise par sa remarquable latence. S’il n’est pas antérieurement découvert de façon fortuite par un examen radiographique, il présente des signes cliniques communs à toutes les tumeurs bénignes du maxillaire. Il s’agit d’une tuméfaction massétérine avec épaississement de la branche montante.
L’image radiologique n’est pas univoque, aucune n’est spécifique. L’image polygéodique est la plus évocatrice :
¤ Géode arrondie ou ovalaire de taille inégale, au fond clair et homogène, régulièrement bordé par un fin liseré périphérique et se superposent en réalisant une image classique en « bulle de savon ».
¤ Plus tard, l’améloblastome revêt l’apparence d’une vaste géode unique au contour festonné, soufflant et amincissant le corticale.
Au niveau mandibulaire, la tumeur refoule l’échancrure sigmoïde, mais préserve classiquement le condyle.
– L’anatomopathologique : (18) (19)
A l’étude histologique, deux principales variétés sont d’observation courante :
¤ Améloblastome folliculaire : avec ses deux types
– améloblastome à cellule granuleuse
– améloblastome présentant une métaplasie pouvant aboutir à une véritable kératinisation.
¤ Améloblastome pléxiforme.
D’autres variétés, rares, sont à signaler : (20) (21) (22)
¤ Améloblastome uni kystique, seule l’étude histologique permet le diagnostic de cette variété.
¤ Améloblastome désmoplastique.
¤ Kérato améloblastome : caractérisé par une composante épidermoïde prédominante.
– L’évolution :
En l’absence de traitement, l’améloblastome s’accroît lentement par poussée pour atteindre un volume considérable et peut même envahir les tissus mous.

Tumeur odontogénique epidermoïde

Sans prédilection de sexe, la tumeur survient à tout âge avec cependant une prédisposition pour la troisième décade. Rarement asymptomatique, elle induit une mobilité dentaire (région prémolaire). Radiologiquement, elle se présente sous forme d’une zone radioclaire, triangulaire ou semi circulaire bordée par un liseré opaque, elle intéresse le processus alvéolaire en regard d’une racine dentaire dont la résorption a pu être décrite.
L’histologie est caractérisée par des îlots de cellules épidermoïdes bien différenciées dans le stroma fibreux reposant sur une assise basale des cellules aplaties. Le diagnostic différentiel se discute avec certains carcinomes intraosseux primitifs, l’améloblastome et certaines proliférations épidermoïdes au sein du kyste odontogénique.

Tumeur épithéliale odontogénique calcifiée 

Longtemps confondue avec un améloblastome ou à un odontome, cette tumeur a été individualisée en 1955. Elle demeure rare, 0,67% des tumeurs odontogénique.
Elle affecte généralement les deux sexes, se répartit largement entre la deuxième et la sixième décade, de préférence à quarante ans.
Les processus intraosseux sont de siège mandibulaire dans les deux tiers de cas, maxillaire dans le tiers de cas.
L’association avec une ou plusieurs dents incluses est fréquente. (12)
Radiologiquement, on trouve un foyer ostéolytique irrégulier. L’image est parsemée de fines opacités de taille et de nombre variables.

Fibrome améloblastique

Tumeur rare, elle intéresse une population plus jeune que l’améloblastome. Elle survient le plus souvent avant l’âge de vingt et un ans.
Le siège de prédilection est la région prémolo molaire de la mandibule.
Le diagnostic différentiel radiographique avec l’améloblastome est parfois impossible devant une image le plus souvent mono géodique, au fond grisâtre, à limite bien définie.
La confirmation est histologique.

Fibrodentinome améloblastique et Fibro odontome améloblastique

– Le fibrodentinome améloblastique, antérieurement nommé dentinome, intéresse la région prémolaire inférieure du sujet jeune.
L’image radiologique est peu spécifique : vaste ostéolyse bien définie et contenant un matériel radio opaque de taille variable.
– Le fibro odontome améloblastique : intéresse habituellement la région molaire du patient de sexe masculin dans la deuxième décennie.
La branche montante de la mandibule est plus rarement intéressée.
Radiologiquement, une géode vaste et cloisonnée, centrée par une image radio opaque dont la périphérie est ponctuée par des amas plus ou moins circonscrits.

Odontoaméloblastome

Exceptionnel, il associe des îlots améloblastiques et une ectomésenchyme odontogénique.
Il possède des caractères évolutifs agressifs similaires à ceux de l’améloblastome.
Chez un sujet jeune, la radiographie montre une image géodique évoquant un améloblastome.

Tumeur odontogénique adénomatoïde

Elle intéresse le sexe féminin (sexe ratio à 2/1 ou 3/1) au cours de la deuxième décennie.
Le siège de prédilection est la canine du maxillaire. La localisation mandibulaire est deux fois moins fréquente, la localisation gingivale est exceptionnelle.

Tumeurs odontogéniques malignes 

Carcinomes odontogéniques

Relativement rare, ils sont à distinguer des métastases des tumeurs à distance.
Ils peuvent se développer par transformation maligne d’une tumeur odontogénique tel l’améloblastome, ou directement à partir du vestige d’épithélium odontogénique.
¤ Améloblastome malin : le diagnostic repose sur l’existence d’une atypie nucléaire et de mitose anarchique au sein de l’améloblastome.
¤ Carcinome IntraOsseux Primitif (CIOP) : exceptionnel, se développe à partir du vestige épithélial odontogénique, voire au niveau du site de fusion de deux processus maxillaires embryologiques. Développé à partir du maxillaire, le CIOP peut présenter toutes les caractéristiques histologiques d’un carcinome épidermoïde différencié.

Sarcome odontogénique

¤ Fibrosarcome odontogénique : rare, la tumeur est redoutable par son extension locale souvent considérable. Les récidives in situ après résection sont fréquentes.
Les métastases ganglionnaires sont rares.
¤ Carcinosarcome odontogénique : les deux composants épithélial et ectomésenchymateux montrent des caractères cytologiques de malignité dans cette tumeur exceptionnelle.

techniques chirurgicales

Sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale par voie nasale.

Voie d’abord

Les arcades dentaires sont maintenus écartés par un coin ouvre bouche.
– L’incision est menée dans le fond du vestibule de la mi-hauteur de la branche montante jusqu’à la région mésiale de la première molaire inférieure.
Le décollement sous périosté dépasse le bord inférieur de la branche horizontale dans la région de la première molaire, en avant de l’encoche pré angulaire, le périoste basal est soigneusement récliné jusque sous le rebord du coté lingual, un écarteur est alors positionné pour soutenir la mandibule et pour récliner la muqueuse de la joue.
Le décollement périosté est poursuivi jusqu’à la mi-hauteur de la branche montante. Les fibres du muscle temporal s’insérant sur le bord antérieur de l’apophyse coronoïde sont réclinés à l’aide d’une rugine échancrée puis maintenus par un écarteur échancré.
Du coté lingual, le décollement est poursuivi à partir du trigone rétromolaire jusqu’à la région pigiènne avec une rugine courbe. Le décollement remonte prudemment au dessus de l’épine de Spix et de l’entrée du canal mandibulaire.
Une rugine est alors positionnée au dessus de l’épine de Spix sans traction excessive, afin de récliner le paquet vasculo-nerveux mandibulaire.
– Découverte de l’articulation : l’incision de la capsule suit un trajet en équerre ouvert en bas et en avant comprennent :
* une branche verticale ni trop longue (danger pour le nerf facial)
ni trop postérieure
* une branche horizontale sous méniscale dont le siège est repéré en mobilisant la mandibule.
– Libération du condyle : le décollement en avant du ptérygoïdien externe s’avère souvent difficile, voire incomplet lors du décollement à la rugine. Le décollement est réalisé sur toutes les faces du condyle et du col.
Au niveau de la branche horizontale :
– Décollement vestibulaire : l’incision est verticale, le décollement est amorcé de haut en bas avec un syndesmotome faucille par de petit mouvement de levier de dedans en dehors.
La fibromuqueuse est décollée ensuite de bas en haut avec la rugine de Sebilleau introduite en avant.
La seule prudence est la recherche du nerf mentonnier en avant. En écartant le tissu de la joue, le nerf mentonnier s’individualise sur environ un à deux centimètres, et se divise en deux ou trois branches au bout de un centimètre environ.
Le décollement est poursuivi jusqu’au rebord basilaire òu il est préférable d’utiliser la rugine coudée de Dupuis.
Le décollement vestibulaire est terminé par la mise en place de mèches de deux centimètres de large imbibées de sérum, de part et d’autre du nerf mentonnier.
– Décollement lingual : on décolle la papille inter dentaire et la sertissure gingivale au collet avec un syndesmotome faucille. La rugine courbe de Sebilleau est le plus souvent utilisée, en raison de sa petite taille et de son inclinaison. Elle vient butter sur le mylo-hyoidien qui est décollé.
Il est utile d’utiliser, pour le décollement au niveau du rebord basilaire, la rugine en éventail, en faisant attention et toujours garder un contact osseux.
Le décollement est terminé par la mise en place des mèches imbibées de sérum, et par le dégagement du nerf dentaire inférieur.
A noter que : en avant, l’incision vient jusqu’au périoste au niveau de la fibromuqueuse, mais en dessous, elle restera muqueuse tant que le pédicule mentonnier n’aura pas été repéré lors du décollement.

La résection

– Résection du plan alvéolaire : après avoir retiré la mèche, on introduit l’écarteur qui a été galbé de façon à contourner le basilaire et à protéger les parties molles.
La résection de l’os alvéolaire au dessus suit le tracé fait au préalable à la fraise de Stuger.
– Résection du rebord basilaire : le nerf dentaire et mentonnier sont réclinés afin d’éviter leur section. L’ostéotomie est réalisée à la fraise de Lindeman sous un jet constant d’eau.
L’ostéotomie résection est parfaite par un meulage avec de la fraise à résine. On terminera en pratiquant la même opération du coté opposé.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1 : Les bases anatomiques
1.1 : Embryologie et croissance mandibulaire
1.2 : Anatomie descriptive et appliquée de la mandibule
1.2.1 : Le corps
1.2.2 : Les branches montantes…
1.3 : Vascularisation mandibulaire
1.4 : Innervation mandibulaire
1.5 : Rapport au niveau de l’articulation temporo mandibulaire
2 : Les tumeurs osseuses
2.1 : Les tumeurs odontogeniques
2.1.1 : Signes cliniques et radiologiques communs
2.1.2 : Les tumeurs odontogeniques bénignes
2.1.2.1 : L’améloblastome
2.1.2.2 : Tumeur odontogénique epidermoide
2.1.2.3 : Tumeur épithéliale odontogénique calcifiée
2.1.2.4 : fibrome améloblastique
2.1.2.5 : Fibrodentinome améloblastique et Fibro odontome améloblastique
2.1.2.6 : Odontaméloblastome
2.1.2.7 : Tumeur odontogénique adenomatoïde
2.1.3 : Les tumeurs odontogeniques malignes
2.1.3.1 : Les carcinomes odontogeniques
2.1.3.2 : Les sarcomes odontogeniques
3 : Les techniques chirurgicales
3.1 : Voie d’abord
3.2 : La résection osseuse
DEUXIEME PARTIE
4 : Matériel et méthode
4.1 : Le recrutement des patients
4.2 : Sélection des patients
* Critères d’inclusion
* Critères d’exclusion
5 : Nos observations
6 : Résultats
6.1 : Age
6.2 : Sexe
6.3 : Durée d’évolution de la tumeur (en année)
6.4 : Notion d’une récidive tumorale
6.5 : Degré de destruction osseuse vu sur les clichés radiologiques
6.6 : Voie d’abord chirurgical
6.7 : Siège de la tumeur vu sur les clichés radiologiques
6.8 : Le compte rendu de l’examen anatomo pathologique
TROISIEME PARTIE
7 : Commentaires et Discussion
CONCLUSION
ANNEXE
BIBILIOGRAPHIE

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