Soutenance mémoire
La hernie inguinale chez la fille est une anomalie congénitale résultant de la persistance anormale du canal péritonéo-vaginal (CPV) appelé canal de Nück. C’est une hernie qui traverse la paroi musculaire de l’abdomen en suivant le trajet du canal inguinal. Cette absence de fermeture du canal aboutit à la formation d’un sac herniaire avec possibilité d’engagement de l’ovaire ou d’un autre viscère abdominal [13, 33]. Il peut y avoir une persistance de ce canal après la naissance sans qu’il y ait formation de hernie. La hernie siège dans la région inguinale située au-dessus de l’arcade crurale allant de l’épine iliaque antéro- supérieure à l’épine du pubis (ligne de Malgaigne) [18]. La pathologie du canal péritonéo-vaginal est plus fréquente chez le garçon que chez la fille [33]. Deux à cinq pour cent des enfants présentent cette pathologie dont 85% de garçons et 15% de filles [27]. L’incidence est plus élevée chez les enfants nés prématurés ; la prématurité augmente aussi le risque de survenue d’une hernie inguinale bilatérale [18]. Au plan clinique, la hernie inguinale est l’une des affections les plus démonstratives du canal de Nück chez la fille [18]. Malgré sa présence dans des proportions peu importantes, elle occupe une place prépondérante parmi les causes de tuméfaction inguinale ou inguino-labiale chez la fille dans nos services de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique [27]. Cette semi urgence chirurgicale est opérée lorsqu’elle est diagnostiquée. En effet elle peut évoluer vers des complications telles que l’engouement et l’étranglement herniaire. Ces deux situations peuvent aboutir à une torsion ou à une nécrose de la glande, mettant ainsi en jeu le pronostic fonctionnel du viscère hernié et vital de l’enfant. Le traitement de la hernie inguinale consiste en une fermeture du canal de Nück. L’évolution post-opératoire est souvent favorable. Cependant des complications peuvent être rencontrées telles que une douleur postopératoire ou une suppuration pariétale [8].
Epidémiologie
Le canal ou processus péritonéo-vaginal est spontanément fermé à la naissance dans 40 % des cas et dans 60 % des cas à la fin de la première année de vie. On observe la persistance du CPV chez 80 à 90 % des nouveau-nés ; 65 % des enfants de 2 mois ; 40 % des enfants de 2 ans et 20 % des adultes. La fermeture du CPV étant un processus évoluant jusque après la naissance, la fréquence des hernies inguinales est plus élevée chez les enfants prématurés (7-35%). La hernie inguinale est plus fréquente chez le garçon car elle ne se rencontre que dans 15% des cas chez la fille.
Embryologie du canal péritonéo-vaginal
Le développement de l’individu appelé ontogénie va au-delà de la période de vie intra-utérine [19]. Le développement intra-utérin de l’être humain passe par deux stades embryonnaire et fœtale. La période embryonnaire va couvrir pratiquement tout le premier trimestre. Elle se caractérise essentiellement par le phénomène de la morphogenèse embryonnaire. C’est de loin la période la plus sensible et la plus vulnérable. Elle obéit à la loi du tout ou rien [18]. La période fœtale ou foetogenèse couvre le deuxième et le troisième trimestre de la gestation. Par le phénomène de la parturition, qui se fait sur initiation du fœtus, l’être humain passe de la vie intra utérine aquatique à la vie extra-utérine aérienne. Au cours de la septième semaine de développement embryonnaire, une petite évagination du péritoine se développe de chaque côté de la racine inférieure du gubenaculum. Avec la croissance, précisément vers le troisième mois de la vie intra-utérine, les évaginations péritonéales se transforment en deux diverticules appelés processus vaginalis. Les diverticules traversent les régions inguinales et se terminent au niveau des bourrelets génitaux. Ce diverticule est appelé canal de Nück chez la fille et aboutit à la grande lèvre .
Le processus péritonéo-vaginal dégénère normalement pour former le ligament de CLOQUET. Cependant il reste parfois ouvert à la naissance. Dans ce cas s’il ne se ferme que pendant les premières années de la vie entre 18 mois et 2 ans pour certains [4] et entre 7ans et 8 ans pour d’autres [33], il peut être plus tard l’endroit d’une hernie inguinale indirecte.
Anatomie du canal inguinal
Le canal inguinal est situé dans la partie basse de la paroi abdominale antérieure au-dessus du ligament inguinal. Il est formé par un interstice musculoaponévrotique. Le canal inguinal s’ouvre par deux orifices : les anneaux inguinaux superficiel et profond. Chez le nourrisson, ces orifices sont en regard l’un de l’autre. Chez l’adulte, ils se décalent donnant au canal un trajet oblique en bas et en dedans, et constituant avec le ligament inguinal un angle d’environ 15°.
Anatomie descriptive
Situation
Le canal inguinal est situé sur une ligne allant de l’épine pubienne à 1 cm en dedans de l’épine iliaque antero-supérieure. Il correspond à la moitié interne de cette ligne. Il constitue en effet avec la direction de l’arcade crurale un angle très aigu. Son extrémité externe est à 18cm au-dessus de cette arcade [17]. La longueur du canal inguinal est d’environ 3 à 5cm. Le calibre est variable.
Orifices
➤ Orifice inguinal superficiel
Il est situé en dehors et au-dessus de l’épine du pubis juste sous la peau et le tissu cellulaire sous cutané (figure 2). Il est circonscrit par les piliers arciforme de ce même muscle. Cet orifice a une forme ovalaire. A l’état normal, il ne laisse passer que la pulpe du doigt chez l’adulte.
➤ Orifice inguinal profond
Il est situé dans la partie inférieure de la fossette inguinale externe à environ 2 cm au-dessus du 1/3 moyen de l’arcade fémorale (figure2). Cet orifice est bordé par le ligament interfovéolaire contenant les vaisseaux épigastriques inférieurs au niveau de sa face interne.
Anatomo-pathologie
Structure du sac herniaire
Trajet
Il est le plus souvent constitué par un orifice interne profond et péritonéal, un trajet intra-péritonéal et un orifice externe superficiel et sous cutané. On note en fonction du degré d’engagement du viscère :
– la pointe de la hernie arrêtée à l’anneau inguinal profond ;
– La hernie intra pariétale qui ne dépasse pas l’orifice inguinal profond ;
– Le bubonocèle : La hernie fait saillie au niveau de l’orifice inguinal superficiel. Dans ce cas il s’agit d’une persistance complète du CPV ou canal de Nück [6].
Enveloppes
Le sac herniaire est un diverticule péritonéal qui suit le trajet herniaire et dans lequel glissent les viscères prolabés. Chez la fille ce sac est constitué par la persistance du canal de Nück [16]. Le sac communique avec le péritoine au niveau de son collet qui répond à l’anneau profond de la hernie. Sa surface externe est doublée d’un tissu celluloadipeux lâche pouvant être clivé des plans adjacents. La couleur de sa surface interne peut varier en fonction de l’âge de la hernie. C’est ainsi qu’elle est blanc rosée dans les hernies récentes, se modifie dans les anciennes sous forme de bandes sclérosées annulaires rétractiles ou d’adhérence aux viscères herniés.
Contenu
Il s’agit le plus souvent de l’ovaire. Mais on peut retrouver dans le sac unintestin, de l‘épiploon et même l’utérus.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Epidémiologie
II. Embryologie du canal péritonéo-vaginal
III. Anatomie du canal inguinal
1. Anatomie descriptive
1.1 Situation
1.2 Orifices
2. Contenu du canal inguinal
IV. Anatomo-pathologie
1. Structure du sac herniaire
1.1 Trajet
1.2. Enveloppes
1.3. Contenu
2. Formes anatomiques de hernies inguinales
2.1 Hernies inguinales indirectes
2.2 Hernies inguinales directes
V. Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1 Circonstances de découverte
1.2 Examen clinique
1.3 Examens paracliniques
1.4 Evolution
1.5 Complications
1.5.1 Etranglement herniaire
1.5.2 Autres complications
2. Diagnostic différentiel
2.1. Kyste du canal de Nück
2.2 Hernie inguinale du testicule féminisant
2.3. Ectopie de l’ovaire
2.4 Hydrocèle du canal de Nück
2.5 Adénite aiguë
VI. Traitement
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1 Moyens médicaux
2.2 Moyens chirurgicaux
2.2.1 L’anesthésie
2.2.2 La technique chirurgicale classique
2.2.3 Cœlioscopie
3. Indications
3.1 Hernies de l’ovaire unilatérales
3.2 Hernies bilatérales
3.3 Hernies du prématuré
3.4 Récidives de hernie
3.5 Hernies étranglées
4. Résultats
4.1 Eléments de surveillance
4.2 Modalités évolutives
CONCLUSION
