Soutenance mémoire
Les glandes salivaires principales sont des structures anatomiques exocrines responsables de la sécrétion de la salive. Sont rassemblées sous ce terme la glande parotide, la glande submandibulaire et la glande sublinguale par opposition aux glandes salivaires accessoires disséminées de la cavité buccale à l’hypopharynx.
Les tumeurs des glandes salivaires représentent environ 3% de toutes les tumeurs du corps et 6% de celles de la tête et du cou. La localisation à la glande parotide est prédominante et l’adénome pléomorphe est le type histologique fréquemment décrit [33] . Le diagnostic de ces tumeurs qu’elles soient primitives ou non repose sur l’examen clinique et un ensemble d’examens complémentaires au sein desquels l’histologie occupe une place de choix. Depuis l’essor des chirurgies cervico-faciale et maxillo-faciale, la prise en charge de la pathologie des glandes salivaires a connu une amélioration pronostique. Et pour raison, leur thérapeutique répond avant tout à une chirurgie seule ou en association avec d’autres moyens thérapeutiques. La gravité de ces pathologies résultent dans l’apparition d’une paralysie faciale avant ou même après le traitement chirurgical. De nombreux travaux portant sur les tumeurs de glandes salivaires ont été menés. En Afrique et notamment au Sénégal, les travaux pionniers de DIOP en 1975 [25] , permettaient d’avoir un aperçu initial sur la part occupée par cette pathologie au CHU de Dakar où elle était essentiellement prise en charge.
Embryologie des glandes salivaires principales
La glande parotide
D’origine ectodermique, la parotide naît dans la cavité buccale sous la forme de bourgeons épithéliaux. Elle est la première glande salivaire principale à s’individualiser anatomiquement. Elle apparaît vers la 5e –6e semaine de développement intra-utérin. La parotide est d’encapsulation tardive, en règle vers le 3e mois de développement, d’où l’incorporation possible de tissu lymphoïde. De même, il existe parfois des tubes ou des acini salivaires dans des ganglions lymphatiques, en général proches de la glande.
Les glandes sous-mandibulaire et sublinguale
Les glandes sous-mandibulaires et sublinguales sont de nature endodermique et d’encapsulation plus précoce. Les glandes submandibulaires se développent à partir de la sixième semaine de vie intra-utérine et les glandes sublinguales à compter de la huitième semaine. La région submandibulaire nait de la soudure des extrémités antérieures des deuxième, troisième et quatrième arcs brachiaux qui forment le plancher buccal et la région sus-hyoïdienne médiane. Le sillon paralingual externe est un repli de l’épithélium buccal à partir duquel la glande submandibulaire va se développer.
Anatomie des glandes salivaires principales
Disposées au voisinage de la cavité buccale suivant une courbe concentrique à celle du maxillaire inférieur, les glandes salivaires principales sont reliées à cette cavité par leurs canaux excréteurs. On compte de chaque côté trois glandes salivaires qui sont d’arrière en avant: la parotide, la glande sous-maxillaire et la glande sublinguale.
La glande parotide
Anatomie descriptive
Situation
La glande parotide occupe la partie postérieure de l’espace pré-stylien dans une loge étroite et profonde limitée par la branche montante de la mandibule, l’apophyse mastoïde et le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la partie postérieure de l’arcade zygomatique et le conduit auditif externe, une ligne horizontale partant de la mastoïde à l’angle de la mandibule, l’apophyse styloïde et l’espace para-pharyngien.
Configuration externe
La parotide a une forme d’un prisme triangulaire qui épouse les contours de sa loge. Elle présente à décrire 3 faces (antérieure, postérieure, externe), 3 bords (antérieur, postérieur, interne) et 2 extrémités (supérieure et inférieure). Elle déborde de ses limites du fait de multiples prolongements qui s’insinuent dans les ouvertures de la loge. Ces variations justifient la palpation bi-digitale de la région parotidienne et la recherche d’un bombement rétro-tonsillaire.
Aspects macroscopique et microscopique
La glande parotide est lobulée, jaunâtre, recouverte d’une capsule très mince. Elle pèse entre 25 et 30 grammes. L’élément structurel histologique de base est l’acinus. De l’acinus au canal de Sténon se succèdent en se regroupant des canaux intercalaires, en canaux striés puis canaux interlobulaires.
Le canal de Sténon
C’est le canal excréteur de la glande parotide. Il trouve son origine à l’union de deux racines supérieures et inférieures, dans la partie postérieure de la glande. Son trajet est horizontal sur la face latérale du masséter dans l’épaisseur de son aponévrose. Au bord antérieur du masséter, il se dirige médialement perforant le muscle buccinateur et s’ouvre dans la cavité buccale. Il s’abouche dans le vestibule de la cavité buccale en regard de la 2ème molaire supérieure.
Rapports
Les rapports pariétaux
La paroi postérieure
C’est la partie externe du diaphragme stylien constitué de dehors en dedans par le muscle SCM et le ventre postérieur du digastrique. L’aponévrose du diaphragme stylien enveloppe le bouquet de Riolan et se prolonge jusqu’au pharynx. Ce bouquet correspond à un ensemble musculo-ligamentaire comprenant le muscle stylo-hyoïdien, le ligament stylo-hyoïdien et le ligament stylo mandibulaire. Il sépare la glande du contenu de la loge rétro-stylienne.
La paroi externe
C’est la paroi d’abord chirurgical formée de la superficie à la profondeur par la peau, et le système musculo-aponévrotique superficiel comportant le pannicule adipeux, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose cervicale superficielle.
La paroi antérieure
Elle est subdivisée en deux parties :
✔ sa partie externe est formée par le bord postérieur du masséter, le bord postérieur de la branche montante de la mandibule, le bord postérieur du ptérygoïdien interne. Il existe à ce niveau la boutonnière rétro-condylienne de Juvara qui fait communiquer la loge parotidienne avec la région ptérygomaxillaire.
✔ sa partie interne est formée par une aponévrose mince comprise entre le ligament stylo-maxillaire, le ligament sphéno-maxillaire et le muscle ptérygoïdien interne. Cette aponévrose sépare la loge parotidienne de l’espace para-amygdalien. Il existe à ce niveau un prolongement pharyngien de la parotide qui refoule la paroi de la loge vers le pharynx qui peut être exploré par le toucher pharyngien bi-digital.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. 1. EMBRYOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES
1.1. LA GLANDE PAROTIDE
1.2. LES GLANDES SOUS-MANDIBULAIRE ET SUBLINGUALE
2. ANATOMIE DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES
2.1. LA GLANDE PAROTIDE
2.1.1. Anatomie descriptive
2.1.1.1. Situation
2.1.1.2. Configuration externe
2.1.1.3. Aspects macroscopique et microscopique
2.1.1.4. Le canal de Sténon
2.1.2. Rapports
2.1.2.1. Les rapports pariétaux
2.1.2.1.1.La paroi postérieure
2.1.2.1.2.La paroi externe
2.1.2.1.3.La paroi antérieure
ELLE EST SUBDIVISEE EN DEUX PARTIES
2.1.2.1.4.Les bords
2.1.2.1.5.L’extrémité supérieure
2.1.2.1.6.L’extrémité inférieure
2.1.2.2. Les rapports avec les éléments vasculo-nerveux intra-parotidiens
2.1.2.2.1.Le nerf facial
2.1.2.2.2.Les autres rapports
2.1.3. Vascularisation et innervation
2.1.3.1. Les artères
2.1.3.2. Les veines
ELLES SE JETTENT DANS LA VEINE JUGULAIRE EXTERNE ET LA VEINE COMMUNICANTE INTRA-PAROTIDIENNE
2.1.3.3. Les lymphatiques
2.1.4. Les nerfs
L’INNERVATION SENSITIVE EST ASSUREE PAR LE RAMEAU PAROTIDIEN DU PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL ET CELLE SECRETOIRE PAR LE NERF AURICULO-TEMPORAL, BRANCHE DU V3
2.2. LA GLANDE SUBMANDIBULAIRE
2.2.1. Anatomie descriptive
2.2.1.1. Situation
2.2.1.2. Configuration externe
2.2.1.3. Canal de Wharton
2.2.1.4. Structure
2.2.2. Les rapports
2.2.2.1. Les rapports pariétaux et externes
2.2.2.1.1.La paroi inféro-externe
2.2.2.1.2.La paroi supéro-externe
2.2.2.1.3.La paroi interne
2.2.2.1.4.Le bord inférieur
2.2.2.1.5.Le bord externe
2.2.2.1.6.Le bord supérieur
2.2.2.1.8.L’extrémité antérieure
2.2.2.2. Les rapports avec les éléments de la loge
Les rapports de la glande à l’intérieur de la loge se font avec
2.2.3. Vascularisation et innervation
2.2.3.1. Les vaisseaux
2.2.3.2. L’innervation
2.3. LA GLANDE SUBLINGUALE
2.3.1. Anatomie descriptive
2.3.1.1. Situation et morphologie
2.3.1.2. Les voies excrétrices
2.3.2. Rapports
2.3.3. Vascularisation et innervation
2.3.3.1. Vascularisation
2.3.3.2. Innervation
3. PHYSIOLOGIE DE LA SALIVATION
4. EPIDEMIOLOGIE DES TUMEURS PRIMITIVES DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES
5. HISTOPATHOLOGIE DES TUMEURS PRIMITIVES DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES
5.1. HISTOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES
5.1.1. Les tumeurs bénignes
5.1.1.1. Les tumeurs épithéliales bénignes
5.1.1.2. Les tumeurs non épithéliales bénignes
5.1.2. Les tumeurs malignes
5.1.2.1. Les tumeurs épithéliales malignes
5.1.2.2. Les tumeurs non épithéliales malignes
6. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE D’UNE TUMEUR DE GLANDE SALIVAIRE PRINCIPALE
6.1. DIAGNOSTIC POSITIF
6.1.1. Examen physique
6.1.1.1. Le matériel
6.1.1.2. La technique
6.1.1.3. Les résultats
6.1.1.4. Facteurs cliniques suspects de malignité
6.1.2. Examens complémentaires
6.1.2.1. Radiographies
6.1.2.2. Echographie
6.1.2.3. Sialographie et sialendoscopie
6.1.2.3.1.La sialographie
6.1.2.3.2.La sialendoscopie
6.1.2.4. La tomodensitométrie
6.1.2.5. PET-SCAN
6.1.2.6. IRM
6.1.2.7. La cytoponction à l’aiguille fine
6.1.2.8. La biopsie
6.1.2.9. Classification TNM des cancers primitifs de glande salivaire principale
6.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
6.2.1. Les tumeurs de la glande parotide
6.2.2. Les tumeurs de la glande submandibulaire
6.2.3. Les tumeurs de la glande sublinguale
7. PRINCIPES THERAPEUTIQUES DES TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES
7.1. BUTS
7.2. MOYENS
7.2.1. Les moyens chirurgicaux
7.2.1.1. Les parotidectomies
7.2.1.1.1.Préparation du malade
7.2.1.1.2.Anesthésie
7.2.1.1.3.Position
7.2.1.1.4.Matériel
7.2.1.1.5. .. Temps opératoires : Exemple de la parotidectomie exofaciale
7.2.1.1.6.Les autres parotidectomies
7.2.1.1.7.La fermeture et le drainage
7.2.1.1.8.Incidents et accidents per opératoires
7.2.1.2. La sub-mandibulectomie
7.2.1.2.1.L’installation
7.2.1.2.2.L’intervention
7.2.1.3. La chirurgie de la glande sublinguale
7.2.1.3.1.La marsupialisation
7.2.1.3.2.L’exérèse complète
7.2.2. Les moyens médicamenteux : La chimiothérapie
7.2.3. Les moyens physiques : la radiothérapie
7.3. INDICATIONS
7.3.1. Les tumeurs primitives de la glande parotide
7.3.2. Les tumeurs primitives de la glande submandibulaire
7.3.3. Les tumeurs primitives de la glande sublinguale
CONCLUSION
