EMBRYOLOGIE DE L’ORGANE GENITAL EXTERNE CHEZ L’HOMME 

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RAPPEL SUR LES COMPLICATIONS DE LA CIRCONCISION

LA CIRCONCISION

La circoncision, par définition, est un acte chirurgical qui consiste en une excision totale ou partielle du prépuce pour mettre à nu le gland. Autrement appelée « péritomie » ou « posthectomie » ou « posthéotomie », c’est un acte largement pratiquésurtout en Afrique dont Madagascar, chez les juifs et les pays musulmans. Ses indications peuvent être d’ordre thérapeutique ou répondant tout simplement aux us et coutumes d’une population.

LA CIRCONCISION A MADAGASCAR

Il s’agissait autrefois d’un rituel long, touffu, c ompliqué, pratiqué par un circonciseur traditionnel ou « rainjaza ». Elle est actuellement de plus en plus simplifiée jusqu’à ne compter qu’une petite réunion de famille à l’occasion d’une petite opération d’un garçonnet dans une clinique privée ou dans un hôpit al, ou en faisant venir à la maison un agent de santé ou un « rainjaza ». Néanmoins, le rituel reste encore assez développé dans les campagnes et est l’affaire des « rainjaza » dans la majorité des cas.
Il est difficile de préciser l’origine ou l’institution de ce rite qui a été pratiqué certainement bien avant lerègne de RAFOHY d’ Imerimanjaka au XVIè siècle. Les récits les plusanciens font référence à Rangita, fille de la précédente et mèredu roi ANDRIAMANELO auquel on attribue un grand nombre d’innovations importantes (consommation de la viande de bœuf, forge et usage de fer…). Ce fut au temps d’ANDRIANAMPOINIMERINA qui régna à la charnière de XVIIIè et XIXè siècles que la circoncision avait reçu sa plus grande considération. Ce dernier avait instauré pour toutson royaume une fête de la circoncision septennale et obligatoire, fixée par ses conseillers plus ou moins arabisés, l’année du vendredi, comme l’est encore actuellement le « Sambatra », fête de la circoncision collective antambahoaka de Mananjary. Et depuis 1870, sous le règne de RANAVALONA II qui venait de se convertir au protestantisme, la circoncision est devenue affaire privée et ne donne plus lieu à un versement de taxes (4).
La circoncision est devenue inséparable à la culture Malagasy pour plusieurs raisons :
– Au point de vue politique, pendant la royauté, le roi ANDRIANAMPOINIMERINA a fait la fête de la circoncision une fête nationale et obligatoire. En effet, c’étaiune occasion pour lui d’affirmer sa souveraineté sur la vaste partie de l’île où il avait établi son hégémonie. En plus, elle lui permettaitde percevoir de très nombreuses taxes qui équivalaient à 2,5 francs français par enfant à l’époque. En outre, c’était une occasion d’épurer son royaume de ses sorciers ou des opposants (pendant l’étape de « mamono voalavo » qui faisait partie des étapes de préparation à la fête de la circoncision).
– Au point de vue sociale, dans une société dirigée par les hommes et où les femmes n’étaient pas du out considérées, ceux-ci, jaloux de la capacité de ces dernières à enfanter seules, avaient transposé sur le plan de la culture et de la société ce privilège biologique et se donnaient ainsi l’illusion de mettre eux-mêmes leurs fils au monde. Ainsi, la circoncision était un rituel essentiellement masculin, où les femmes n’avaient qu’un rôle effacé et accessoire en réponse à l’accouchement qui était l’affaire exclusive des femmes. Les garçons non circoncis étaient appelés «vavikely » (fillette) et n’avaient pas le droit d’être enterrédans le caveau familial en cas de décès. Il était donc considéréommec ne faisant pas encore partie intégrante de la famille. La circoncision était une étape obligatoire pour que le garçon acquière le droit d’ appartenir à la famille. Elle était alors prise pour une sorte de « nouvelle naissance » et une « vraie naissance » du garçon au sein de la famille. Le circonciseur, ouvrier de cette naissance, a été expressément appelé « rainjaza » pour étouffer l’action du « reninjaza », responsable de la naissance biologique. En outre, la circoncision possédait une facette de rivalité entr les deux branches de la famille pour la propriété de l’enfant. Ainsi,le rituel devait se dérouler au village du mari. Il était recommandé aux parents de « s’abstenir » l’un de l’autre, mais aussi de ne pl us se saluer. Pour le mari, l’interdiction s’étendait même aux parents desa femme. Cela revient à dire que l’épouse et ses parents étaient considérés non pas comme des étrangers (car on salue les étrangers) mais comme des ennemis potentiels. Le prépuce était avalé par le randg-père ou un oncle paternel pour marquer à jamais l’appartenance exclusif à la descendance paternelle. Bref, la circoncision est un outil pour faire perpétrer la notoriété masculine (5).

TECHNIQUE OPERATOIRE

De multiples techniques ont été décrites. Mais ces techniques diffèrent peu les unes des autres. Elle peut se réaliser avec une anesthésie locale (en bague ou par blocage pénien) en évitant les anesthésiques adrénalinés, plutôt qu’avec une anesthésie générale.
Le premier temps consiste à décalotter le gland et à libérer les adhérences balanopréputiales. On traceau feutre un trait sur la muqueuse préputiale, 4mm en amont du sillon, et en passant au-dessous du frein.
Le gland est recalotté ; deux pincettes mettent en traction le prépuce. Un trait est tracé sur la partie cutanée du prépuce, en regard du sillon balanopréputial.
On incise en suivant les deux traits, le prépuce ainsi isolé est excisé. La suture cutanéo-muqueuse circonférentielle est faite au fil résorbable fin (5/0 ou 6/0) par des points séparés ou surjet. Il faut veiller à bien repositionner le fourreau cutané pour éviter la rotation axiale (6).
Une autre technique consiste à clamper le prépuce à l’aide d’une pince de Kocher au niveau de la zone d e section en faisant très attention à ne pas prendre le gland. On sectionne le prépuce juste au dessus de la pince, en regard du côté libre de ce dernier, avant de faire la suture.
Actuellement, l’utilisation des clamps préputiaux est en vogue (Plastibell®, Taraklamp®) (6).
La technique traditionnelle malagasy consiste à tir er le plus fort possible le prépuce avec une main et de le couper d’un coup sec au raz du gland avec une lame ou un couteau bien tranchant. Aucune suture n’est faite et on attend l’hémostase spontanée (5).

INDICATIONS

– Indications d’ordre médical, surtout pour le prépuce serré : phimosis ou paraphimosis
– Circoncision d’ordre religieux et rituel (6)

CONTRE INDICATIONS

– Les contre-indications absolues sont l’hypospadias car le prépuce va servir pour l’urethroplastie, et la verge enfouie, car il s’agit d’un déficit congénital du fourreau cutané pénien et la circoncision ne ferait qu’aggraver l’anomalie.
– L’hémophilie est une contre-indication relative en raison du risque de saignement (6).

LA CIRCONCISION AU POINT DE VUE MEDICAL

Il est actuellement admis que :
– La circoncision réduit le risque d’infection urinaire des enfants
– Elle diminue le risque de cancer du gland chez l’adulte. En effet, l’action irritative du smegma c hez les non-circoncis est un des facteurs favorisant du cancer du gland.
– Elle joue un rôle très important dans la prévention de la transmission des infections sexuellement transmissibles, y compris l’infection à VIH. Selon l’OMS, elle protèg e jusqu’à 60% du risque de transmission du VIH (7).

LES COMPLICATIONS DE LA CIRCONCISION

EPIDEMIOLOGIE :

Les complications de la circoncision sont nombreuses dans les pays où cette intervenion est réalisée pardes personnes non qualifiées. L’incidence est difficile à évaluer à cause de ses implications médico-légales. Certains auteurs rapportent des cas de complications jusqu’à 85% (7).

LES PRINCIPAUX TYPES DE COMPLICATIONS:

Différents types de complications peuvent être rencontrés los de la circoncision. Pour les complications aigü es, il y a :
– L’amputation totale ou partielle du pénis
– L’hémorragie
Pour les complications tardives, on trouve :
– La fistule urétrale
– La sténose du méat urétral
– L’infection du gland
– Le phimosis et paraphimosis
– Le pseudo-éléphantiasis de la verge

DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif est souvent évident pour les complications aigües.
– L’amputation du pénis est facile à reconnaître devant une hémorragie difficile à maîtriser et en examinant la pièce amputée qui suit le prépuce
– L’hémorragie par défaut de contrôle des gros vaisseaux se résout après suture de ces derniers. Une hémorragie intarissable malgré la maîtrise des gros vaisseaux du pénis doit faire penser à une hémophilie.
Pour les complications tardives :
– La fistule urétrale se manifeste par une fuite d’urine le plus souvent au niveau de l’urètre en regard du sillon balano-prépucial
– La sténose du méat urétral est responsable d’une dysurie qui peut entraîner à la longue une infectio n urinaire responsable d’une fièvre et d’une douleur hypogastrique. Quelquefois, on assiste à une véritable rétention des urines.
– L’infection du gland est responsable d’un retard de cicatrisation de la plaie de la circoncision
– Le phimosis et le paraphimosis sont responsables d’une rétention des urines à cause de l’étranglemen du gland par le prépuce restant si on a mal-coupé celui-ci. Une réaction inflammatoire est souvent observée. Le phimosis peut poser un problème diagnostic avec la verge enfouie suite à une amputation.
– Le pseudo-éléphantiasis de la verge est souvent amené en consultation pour un aspect inesthétique ed la verge. L’augmentation de volume concerne surtout le gland, le sillon et la muqueuse prépuciale restante (8).

TRAITEMENT

– L’amputation partielle du gland peut-être traitée arp une plastie du gland et/ou par une méatoplastie
– L’amputation totale du gland ou de la verge nécessite une réimplantation pour les cas vus tôt. Une plastie d’allongement de la verge peut-être utile pour les formes négligées.
– Les hémorragies doivent être contrôlées par hémostae des gros vaisseaux (suture ou électro-coagulation). La persistance de l’hémorragie après contrôle des vaisseaux doit faire rechercher une hémophilie et doit être l’objet d’une transfusion ed plasma frais congelé en urgence.
– La fistule urétrale peut bénéficier d’une urétrorraphie. La technique d’avivement et de dédoublement urétro-cutané avec suture séparée des deux plans donne de très bons résultats.
– La sténose du méat urétral nécessite une méatoplastie.
– Le pseudo-éléphantiasis doit être l’objet dune plastie cutanée.
– Le phimosis et le para-phimosis nécessitent la reprise de la cirsoncision (8).

TECHNIQUES PERMETTANT D’OBTENIR UNE AUGMENTATION DE TAILLE DE LA VERGE

Indications :
– Malformations
– Conviction et demande personnelle
– Amputation de la verge

PLASTIE V-Y

Le geste est réalisé sous anesthésie générale ou uso rachianesthésie.
Le patient est allongé en décubitus dorsal.
On réalise une incision en V renversé à la racine de la verge, prolongée assez bas sur le scrotum. Le tissu sous-cutané est disséqué autour des deux corps caverneux. On visualise le ligament suspenseur de la verge que l’on sectionne au bistouri électrique en rasant le pubis pour ne pas blesser les pédicules vasculo-nerveux dorsaux de la verge. Cette libération de la verge permet de l’avancer sur une certaine longueur.
On libère deux segments de panicule adipeuse sous-cutanée qu’on interpose entre la racine de la verge et le pubis pour éviter une cicatrice rétractile du ligament suspenseur. La fermeture de la peau et du tissu sous-cutané est débutée de façon verticale afin d’avoir un aspect final de la cicatrice en Y renversé. Il est souvent nécessaire de faire un geste
complémentaire de plastie de la palmure scrotale (6).
1. Graisse pré-pubienne
2. Longueur de verge
3. Pubis
4. Ligament suspenseur de la verge
Figure n°7 : Plastie V-Y (6)
Ruffion A. et coll. Chirurgie plastique et reconstructrice de la verge. Encycl Med Chir,
technique chirurgicale-urologie, 2007

PLASTIE EN « DOUBLE Z »

Le principe du geste est identique. Seule l’incision cutanée est modifiée.

PLASTIE DE LA PALMURE SCROTALE

La verge est tractée au zénith afin de mettre la palmure en évidence. On réalise alors une résection en triangle de la peau et du tissu sous-cutané correspondant à la palmure. Cette pastille enlevée, la peau est alors suturée longitudinalement. Comme dans le casde plastie en « V-Y », il est peut-être nécessaire de réaliser l’exérèseomplémentairec des extrémités de la cicatrice. On peut également réaliser une plastie en Z (6).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS SUR L’ORGANE GENITAL EXTERNE MASCULIN
I.1. EMBRYOLOGIE DE L’ORGANE GENITAL EXTERNE CHEZ L’HOMME
I.2.ANATOMIE DE L’ORGANE GENITAL EXTERNE MASCULIN
I.2.1. LE MEMBRE VIRIL
a. Racine du pénis
b. Corps du pénis
c. Gland du pénis
d. Couverture cutanée du pénis
e. Vaisseaux, nerfs et drainage
e.1. Artères
e.2. Veines
e.3. Nerfs
e.4. Les vaisseaux lymphatiques
I.2.2. STRUCTURE MICROSCOPIQUE DES CORPS ERECTILES
a. Corps caverneux
b. Corps spongieux
I.2.3. URETRE PENIEN
II. RAPPEL SUR LES COMPLICATIONS DE LA CIRCONCISION.
II.1. LA CIRCONCISION.
II.1.2. LA CIRCONCISION A MADAGASCAR
II.1.2. TECHNIQUE OPERATOIRE
II.1.3. INDICATIONS
II.1.4. CONTRE INDICATIONS
II.1.5. LA CIRCONCISION AU POINT DE VUE MEDICAL
II.2. LES COMPLICATIONS DE LA CIRCONCISION
II.2.1. EPIDEMIOLOGIE
II.2.2. LES PRINCIPAUX TYPES DE COMPLICATIONS
II.2.3. DIAGNOSTIC POSITIF
II.2.4. TRAITEMENT
III. TECHNIQUES PERMETTANT UNE AUGMENTATION DE LA TAILLE DE LA VERGE
III.1. PLASTIE V – Y
III.2. PLASTIE EN « DOUBLE Z »
III.3. PLASTIE DE LA PALMURE SCROTALE
III.4. LA PHALLOPLASTIE
a. Indications
b. technique utilisant un lambeau radial
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. PATIENTS ET METHODE
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Critères d’exclusion
I.3. Critères d’inclusion
II. RESULTATS
Observation N°1
Observation N°2
Observation N°3
Observation N°4
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1. Epidémiologie
2. Facteurs favorisant l’amputation du pénis lors de la circoncision
3. Anatomie pathologique
4. Traitement
5. Prévention
a. Le circonciseur
b. Les techniques à adopter
b.1. l’anesthésie
b.2.la technique chirurgicale
b.3. les conditions materielles
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES

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