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L’embryogénèse veineuse gonadique :
Elle se déroule de façon dissemblable à droite et à gauche.
Initialement le système de drainage veineux embryonnaire est constitué par un réseau cardinal primitif :
– les veines cardinales antérieures qui drainent la partie céphalique de l’embryon
– les veines cardinales postérieures qui drainent le reste du corps. De la quatrième à la septième semaine, apparaissent deux systèmes veineux additionnels :
– les veines supra-cardinales au contact des chaines sympathiques paravertébrales,
– les veines sous-cardinales drainent principalement le mésonéphros, dont le volume progresse considérablement à partir de la quatrième semaine.
Celles-ci sont en communication avec le réseau cardinal postérieur. Ces veines internes du corps de Wolff sont anastomosées entre elles, formant le sinus sous-cardinal médian.
L’évolution s’organise autour de la mise en place du système cave et passe par la régression du segment moyen des veines cardinales postérieures, et du segment proximal de la veine sous cardinale gauche. La distribution se réalise comme il suit :
• le sinus veineux sous-cardinal médian donne la veine rénale gauche
• le segment distal de la veine sous-cardinale gauche constitue la veine gonadique gauche, qui se jette dans la veine rénale gauche.
La veine sous-cardinale droite évolue, quant à elle, dans sa portion distale en veine gonadique droite et dans sa portion proximale, en segment para-rénal de la veine cave inférieure.
Ainsi, les veines gonadiques se trouvent initialement en avant et à gauche de la veine cave inférieure sous rénale, se jettent dans la future veine rénale gauche.
Secondairement, la veine gonadique droite va migrer sur la face antérieure de la veine cave inférieure et dans certains cas la veine rénale droite.
Le segment cave pararénal se poursuit en avant avec le segment mésentérique creusé dans le repli hépatocave.
Il est rejoint en arrière par le segment infrarénal de la veine cave constitué par :
– l’anastomose sub-supra-cardinale droite,
– le segment distal de la veine supra-cardinale droite,
– l’anastomose inter-cardinale postérieure.
Ce même segment cave infrarénal se poursuit par les veines iliaques, développées à partir du segment distal des deux veines cardinales postérieures, donnant le système veineux des membres inférieurs.
La veine grande azygos se développe à partir du segment proximal de la veine supra-cardinale droite, la veine supra-cardinale gauche donne la veine hémiazygos et l’anastomose inter-supra-cardinale rétro-aortique donne la veine interazygos. [44]
Anatomie
Le testicule
Définition
Les testicules sont des glandes génitales paires. Ils sont les gonades masculines dévolues d’une part à la reproduction par la production de spermatozoïdes (fonction exocrine), et d’autre part à la production de testostérone (fonction endocrine).
Situation
Le testicule est situé dans les bourses à la partie antérieure du périnée, sous la verge. Appendu au cordon spermatique, le testicule gauche est en général situé un peu plus bas que le droit.
Morphologie externe
Chaque testicule, est de forme ovoïde, à grand axe incliné en bas et en arrière. Il présente deux faces latérale et médiale, deux bords postérieur et antérieur et deux pôles antérieur et postérieur.
Il est de consistance ferme à la palpation et douloureuse à la pression. La surface est lisse, nacrée, de couleur blanc bleutée. Il mesure 4 à 5 centimètres de longueur pour 2 à 2,5 centimètres d’épaisseur et 3 centimètres de largeur. Son poids est de 14 à 20 grammes.
Morphologie interne
L’albuginée
Il s’agit d’une tunique conjonctive épaisse, de 1 millimètre, inextensible. Elle cloisonne le parenchyme par des septulums testis. Elle s’épaissit en haut et en arrière pour former le médiastinum testis. Elle contient les vaisseaux (artères, veines et lymphatiques) qui assurent ainsi le maintien de la température entre 33 et 34°C .L’albuginée se poursuit sur l’épididyme.
Le parenchyme testiculaire :
Il est compris entre les septulums et contient les tubules séminifères et un stroma conjonctif où se situent les endocrinocytes, les vaisseaux et les nerfs. Chaque lobule contient de 1 à 4 tubules contournés, pour un total de 1000 tubules par testicule. La longueur de ces tubules varie de 30 à 150 centimètres.
C’est dans la couche basale de ces tubules que se trouvent les cellules spermatogéniques. Ces tubules se rejoignent dans le médiastinum testis pour former les tubules droits au niveau de rété testis. De là se forment 8 à 20 ductules efférents qui s’abouchent dans le conduit épididymaire, au niveau de la tête de l’épididyme.
Le conduit épididymaire
Il est sinueux, très pelotonné sur lui-même, d’une longueur de 4 à 6 mètres. Il possède une muqueuse ciliée, une musculeuse qui se contracte lors de l’éjaculation et un adventice prolongeant l’albuginée.
La vascularisation
Le système artériel testiculaire
Il comprend trois artères :
L’artère testiculaire ou spermatique :
L’artère la plus importante, il s’agit d’une branche de l’aorte abdominale. L’artère spermatique a un trajet rétropérinotéal et pénètre dans le canal inguinal .Elle se situe au centre du cordon en arrière du plexus veineux antérieur et en avant du canal déférent. Elle donne deux collatérales épididymaires (antérieur pour la tête de l’épididyme et postérieure pour le corps et la queue).
Parvenue au bord supérieur du testicule, elle pénètre l’albuginée et se divise peu après en deux branches interne et externe assurant la vascularisation testiculaire.
L’artère déférentielle :
Il s’agit d’une branche de l’artère vésiculo-déférentielle qui naît de l’artère iliaque interne.
Elle descend dans la loge postérieure du cordon, accolée au canal déférent. Parvenue sur la face interne de la queue de l’épididyme, elle contribue à l’anastomose à 3 voies et s’unie parfois avec la terminale interne de l’artère spermatique.
L’artère crémastérique ou funiculaire :
Elle provient de l’artère épigastrique inférieure, elle-même issue de l’artère iliaque externe. Elle vascularise les enveloppes du testicule et peut s’anastomoser avec l’artère testiculaire et l’artère déférentielle.
Le système veineux testiculaire
Le drainage veineux testiculaire est assuré par deux réseaux : un superficiel et un profond.
Le réseau profond :
Il comprend :
– le plexus pampiniforme
– le plexus crémastérien
– les veines déférentielles
Le plexus pampiniforme :
C’est un plexus volumineux :
– formé par la quasi-totalité des veines du testicule et des veines de la partie antérieure de l’épididyme (corps et tête), représentant 6 à 10 veines flexueuses et plexiformes, c’est-à-dire anastomosées entre elles formant un réseau plexiforme ;
– situé dans la loge antérieure du cordon spermatique, pédicule suspenseur du testicule et de l’épididyme ;
– placé en avant du canal déférent, qu’il refoule dans la moitié postérieure du cordon ;
– entourant l’artère spermatique à son origine.
Ainsi 10 à 15 veinules sinueuses remontent le long du cordon spermatique, s’anastomosent entre elles en diminuant progressivement en nombre pour former le plexus pampiniforme, celles-ci sont au nombre de 5 à 6 au niveau de l’orifice superficiel du canal inguinal et 2 à 3 en regard de son orifice profond.
Elles passent ensuite dans la fosse iliaque interne vers la paroi abdominale postérieure pour donner la veine spermatique interne.
Le plexus crémastérien :
C’est un plexus veineux plus grêle :
– formé par les veines de la partie postérieure de l’épididyme et quelques veines testiculaires ;
– situé dans la loge postérieure ;
– refoulé en arrière au contact du canal déférent et des vaisseaux satellites (artères et veines déférentielles) ;
– il quitte le cordon spermatique au niveau de l’anneau inguinal externe pour constituer la veine spermatique externe, qui après s’être anastomosée avec les systèmes pudendaux externes et internes, se termine dans la veine épigastrique profonde, affluent direct de la veine iliaque externe.
La veine déférentielle :
Elle naît du carrefour veineux du pôle caudal du testicule et chemine accolée au déférent à l’intérieur de la fibreuse du cordon. Elle reçoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou de l’arcade veineuse du testicule, et souvent quelques veinules venant de la queue de l’épididyme. Si elle constitue un courant veineux presque constant, celui-ci n’est jamais important et joue un rôle secondaire dans le drainage veineux du testicule. Elle rejoint le plexus de Santorini afférence de la veine hypogastrique.
Le réseau veineux superficiel :
– certaines veines se terminent dans les veines pudendales externes vers la saphène interne et la veine fémorale commune ;
– d’autres dans les veines périnéales superficielles et pudendales internes ;
– enfin certaines rejoignent le carrefour veineux du pôle veineux du pôle caudal du testicule empruntant ainsi le réseau veineux déférentiel, funiculaire et crémastérique.
Les anastomoses superficielles :
Les anastomoses veineuses dans les testicules et le cordon sont nombreuses et permettent une communication entre le réseau veineux superficiel et profond mais également entre l’ensemble du réseau du réseau profond. Les veines scrotales droites et gauches communiquent par des anastomoses pubiennes.
Ces anastomoses ont été retenues dans l’explication de la bilatéralité des varicocèles qui, habituellement, sont habituelles à gauche.
Les lymphatiques
Le réseau d’origine situé dans le testicule se draine par des collecteurs qui suivent les vaisseaux spermatiques, après un premier relais dans les ganglions iliaques externes, ils montent dans un deuxième relais représenté de chaque côté par 4 ou 5 ganglions pré et latéro-caves à droite et pré et latéro-aortiques à gauche.
2.4. Les nerfs
L’innervation du testicule et de l’épididyme provient du plexus testiculaire qui accompagne l’artère testiculaire. Ils dérivent du ganglion aorto-rénal et du plexus inter-mésentérique.
La fonction exocrine
La spermatogénèse est réalisée au niveau des tubes séminifères. Leur face interne est recouverte par des cellules souches à l’origine des spermatozoïdes, les spermatogonies, unis par des ponts intercytoplasmiques en groupe de cellules.
Ces cellules effectuent une série de divisions de façon synchrone de la membrane basale à la lumière du tube séminifère. Par division mitotique, les spermatogonies donnent des spermatocytes de type I avec 46 chromosomes. Les spermatocytes de type I donnent naissance aux spermatocytes de type II avec une réduction de moitié du nombre de leur chromosome. A leur tour ces spermatocytes se divisent pour donner des spermatides qui eux même donneront des spermatozoïdes.
Ainsi chaque spermatogonie avec 46 chromosomes donne huit spermatozoïdes mûrs de 23 chromosomes.
Ce processus de formation, le cycle spermatogénétique se produit de 72 à 74 jours.
Le spermatozoïde long de 60µm est composé de :
• d’une tête avec un noyau recouvert par l’acrosome
• d’une pièce intermédiaire qui abrite des mitochondries et un centriole
• d’une queue ou flagelle faite de filaments contractiles permettant le déplacement des spermatozoïdes par des ondes de flexion.
Les cellules de Sertoli sont impliquées dans la spermatogénèse à travers certaines fonctions :
• Le support, la protection et la nutrition des cellules germinales : les cellules de Sertoli assurent la cohésion entre les composants de la lignée germinale mais aussi leur déplacement vers la lumière. Elles protègent les cellules germinales des agressions immunologiques et réalisent au sein de leur cytoplasme une partie de leur métabolisme.
• La spermiation : elle intervient dans la libération des spermatozoïdes.
• La synthèse et la sécrétion : les cellules de Sertoli élaborent un liquide tubulaire permettant le transport des spermatozoïdes dans les voies génitales. Elles produisent également le lactate et le pyruvate nécessaires au développement et à la différenciation des cellules germinales.
• La phagocytose des corps résiduels des spermatides et des spermatogonies endommagées.
Une fois formés, les spermatozoïdes se dirigent vers l’épididyme puis le canal déférent. Ces deux conduits permettent le stockage des spermatozoïdes et leur maturation finale en leur conférant leur pleine fertilité et mobilité. La prostate et les vésicules séminales produisent le plasma séminal. La sécrétion prostatique représente le tiers du volume de l’éjaculat. La sécrétion des vésicules séminales protège la membrane des spermatozoïdes des agents agresseurs et évite la libération des enzymes acrosomiales indispensables à la fécondation. [34]
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Embryologie de la vascularisation veineuse testiculaire
1.1. L’embryogénèse génitale
1.2. L’embryogénèse veineuse gonadique
2. Anatomie
2.1. Le testicule
2.1.1. Définition
2.1.2. Situation
2.1.3. Morphologie externe
2.1.4. Morphologie interne
2.1.4.1. L’albuginée
2.1.4.2. Le parenchyme testiculaire :
2.1.4.3. Le conduit épididymaire
2.1.5. Les enveloppes du testicule
2.2. La vascularisation
2.2.1. Le système artériel testiculaire
2.2.2. Le système veineux testiculaire
2.3. Les lymphatiques
2.4. Les nerfs
3. Physiologie
3.1. La fonction endocrine
3.2. La fonction exocrine
3.3. La régulation de la fonction testiculaire
4. Les varicocèles
4.1. Définition
4.2. Etiologies
4.2.1. Varicocèles idiopathiques ou primitives
4.3. Etude clinique
4.3.1. Circonstances de découverte
4.3.2. Examen clinique
4.3.2.1. L’interrogatoire
4.3.2.2. Examen physique
4.3.3. La classification de la varicocèle
4.3.4. Varicocèle et infertilité
4.3.5. Examens paracliniques
4.3.5.1. Imagerie
4.3.5.2. Biologie
4.4. Diagnostic différentiel
5. Traitement
5.1. Buts
5.2. Moyens et méthodes
5.2.1. Moyens chirurgicaux
5.2.1.1. Ligature de la veine spermatique
5.2.1.2. Les dérivations veineuses
5.2.2. Moyens instrumentaux
5.2.2.1. La laparoscopie
5.2.2.2. La scléroembolisation de la veine spermatique
5.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre d’étude
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.2. Méthodes
2.3. L’analyse des données
3. Résultats
3.2. Statut matrimonial
3.3. Motif de consultation :
3.4. Côté atteint à l’examen clinique :
3.5. Les paramètres du spermogramme préopératoire :
3.6. Les paramètres du spermogramme postopératoire :
3.7. Les paramètres échographiques
3.7.1. Côté atteint échographique
3.7.2. Grade échographique
3.8. Naissance d’un enfant après traitement
4. Discussion
4.1. L’âge des patients
4.2. Le statut matrimonial
4.3. Le motif de consultation
4.4. Le côté atteint à l’examen clinique
4.5. Données spermiologiques des patients
4.6. Les paramètres échographiques
4.7. Naissance d’un enfant après traitement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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