Embryologie de la muqueuse buccale
Aspects histologiques du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
Les caractรฉristiques histologiques du LPB ont รฉtรฉ dรฉcrites initialement par Dubreuil en 1906 puis plus tard par Shklar en 1972.Les signes sont similaires ร ceux retrouvรฉs dans le lichen planย cutanรฉ,et montrent une parakรฉratose focale,une acanthose,un รฉpaississement de la coucheย granuleuse,ย uneย dรฉgรฉnรฉrescence avec liquรฉfaction de la couche basale et des crรชtes รฉmoussรฉes. Au niveau de la peau, les crรชtes ont une apparence en dents de scie.Selon Shklar, le LPB comporteย trois altรฉrations caractรฉristiques : uneย kรฉratoseย deย surface, un infiltrat inflammatoire en bande dans le chorion et une dรฉgรฉnรฉrescence avec liquรฉfactionย de la couche basale.ย Auย dรฉbutย deย lโรฉvolution de la maladie,les cellules de Langerhans et des corps similaires ร ceux retrouvรฉs dans la poรฏkilodermie de Civatte sont prรฉsents dans la couche basale, associรฉs ร un dense infiltrat lymphocytaire au-dessous de la membrane basale.Ceci est suiviย dโune dรฉgรฉnรฉrescenceย avecย liquรฉfaction de la couche basale et lโapparence dโune mince bande de matรฉriel รฉosinophile sous la membrane basale. Les corps colloรฏdes appelรฉsย ย corpsย ย hyalins ou corps de Civatte peuventย รชtre retrouvรฉs soit dans les couches infรฉrieures de lโรฉpithรฉlium ou dans les couches supรฉrieures du tissu conjonctif. Ce sont des globules รฉosinophiles ronds, et sont probablement des cellules รฉpithรฉliales dรฉgรฉnรฉrรฉes ou des cellules รฉpithรฉlialesphagocytรฉes persistant dans les macrophages(cellules apoptotiques deย la couche basale,cโest-ร -dire des kรฉratinocytes dรฉgรฉnรฉrรฉs) [41,60,61]. Lโespace de Max Joseph (ou espace de Caspary Joseph) est unย espaceย artรฉfactuelย auย niveauย deย laย rรฉgionย subรฉpithรฉlialeย causรฉย auย cours de lโรฉvolution de la maladie et attribuรฉ ร la dรฉgรฉnรฉrescence des cellules basales [62] ; il sโagit donc de zones de liquรฉfaction ou de dรฉcollementย deย laย membraneย basaleย [14,47,48,63] (Fig. 29-32). Les รฉtudes en immunofluorescence directe montrent que ces corps se colorent pour les immunoglobulines IgA, IgG et IgM. Ces signes histologiques suggรจrent une rรฉponse immune ร mรฉdiation cellulaire [41].
Lรฉsions papulaires
Sur le plan microscopique lโaspect classique des lรฉsionsย blanchesย surรฉlevรฉesย est composรฉย deย trois signes principaux:(1) lโhyperkรฉratose ou la parakรฉratose ;(2) lโinfiltration du chorionย ย ย superficiel par uneย largeย bandeย de cellules lymphocytaires et(3) la dรฉgรฉnรฉrescence hydropique ou dรฉgรฉnรฉrescence liquรฉfaction du stratum germinativum de lโรฉpithรฉlium.Lโhyperkรฉratose ou la parakรฉratose peuvent รชtre extensives et le stratum corneum peut montrer uneย augmentationย enย largeur. Laย parakรฉratoseย estย plus frรฉquente que lโhyperkรฉratose, cependant, des zones alternรฉes des deux types de kรฉratinisation peuvent รชtre rencontrรฉes [4].
Lโextension des crรชtes รฉpithรฉliales en ยซ dents de scie ยป est rarement observรฉe dans les lรฉsions buccales bien que communรฉment observรฉes dans les lรฉsions cutanรฉes [47]. Lโacanthose est rare dans les lรฉsions buccales. En fait, lโรฉpithรฉlium peut-รชtre mince [4]. Lโinfiltration lymphocytaire apparaรฎt comme une large bande directement sous la zone de la membrane basale. Il y a souvent une zone รฉtroite sous lโรฉpithรฉlium oรน il nโy a pas dโinfiltration cellulaire. Lโinfiltrat cellulaire est constituรฉ principalement de lymphocytes mais des plasmocytes et des histiocytes peuvent รชtre aussi mis en รฉvidence. Gรฉnรฉralement, la zone profonde du chorion ne contient pas de cellules inflammatoires. Les cellules inflammatoires pรฉnรจtrent dans les couches infรฉrieures de lโรฉpithรฉlium et sont retrouvรฉes entre les cellules รฉpithรฉliales dรฉgรฉnรฉrรฉes. La dysplasie ou la dyskรฉratose nโest pas un signe du LPB, et sa prรฉsence suggรฉrerait que la lรฉsion est plutรดt une leucoplasie [4].
Lรฉsions ulcรฉrรฉes ou รฉrosives
Sur le plan microscopique,les lรฉsions รฉrosives apparaissent comme une ulcรฉration,un amincissement รฉpithรฉlial,et une รฉventuelle destruction.Une hรฉmorragie peut รชtre notรฉe.La distribution classique dโinfiltrat inflammatoire peut รชtre observรฉe dans de nombreux cas.La dรฉgรฉnรฉrescence hydropique du stratum germinativum est une caractรฉristique notable de cesย lรฉsions.Les cellules de la membrane basale sont progressivement dรฉtruites et lโรฉpithรฉlium la recouvrant devient mince et atrophique.Finalement,lโรฉpithรฉlium subit une nรฉcrose est une zone dโulcรฉration apparaรฎt.Avec le temps, la zone ulcรฉrรฉe peut sโinfecter et la distribution des cellules inflammatoires altรฉrรฉe, avec des polynuclรฉaires leucocytes prรฉdominants ร la surfaceย ulcรฉrรฉe.ย ย Lesย lรฉsionsย ulcรฉrรฉes du LPB peuvent aussi รชtre la consรฉquence de la rupture de lรฉsions bulleuses [4].
Lรฉsions vรฉsiculo-bulleuses
Sur le plan microscopique, les lรฉsions bulleuses ou vรฉsiculeuses sont de type sous-รฉpithรฉlial. Elles sont le rรฉsultat dโun ลdรจme extensif se collectant au niveau de la jonction รฉpithรฉlium- chorion suivant la dรฉgรฉnรฉrescenceย hydropiqueย duย stratumย germinativum.Les ย vรฉsicules ou les bulles contiennent un liquide clair et occasionnellement hรฉmorragique. La large bande de lymphocytes dans le chorion supรฉrieur est souvent observรฉe avant la rupture de la bulle. Uneย foisย queย laย bulleย sโestย rompue,ย leย signeย inflammatoireย devientย ย moinsย รฉvident, avec des lymphocytes sโinfiltrant dans le chorion profond.Les premiers stades du dรฉveloppement dโune bulle de lichen plan peuvent รชtre clairement observรฉs au niveau des marges dโune bulle rompue. Une dรฉgรฉnรฉrescence hydropique sรฉvรจre, un ลdรจme important et le soulรจvement de lโรฉpithรฉlium peuvent รชtre observรฉs.
Dans les cas oรนย seulementย leย toitย deย laย bulleย estย soumisย commeย spรฉcimenย deย biopsie,ย le diagnostic peut รชtre difficile. Cependant, plusieurs signes histologiques aident ร diffรฉrencier le lichen plan de la pemphigoรฏde muqueuse, la lรฉsion avec laquelle on pourrait frรฉquemment le confondre en se basant uniquement sur les signes cliniques. Dans la pemphigoรฏde muqueuse, la bulle et sous-รฉpithรฉliale mais cโest lโรฉpithรฉlium entier qui est dรฉcollรฉ du tissu conjonctif sous-jacent et la dรฉgรฉnรฉrescence hydropique nโest pas retrouvรฉe. La couche basale est intacte, et lโรฉpithรฉlium apparaรฎt comme sโil avait รฉtรฉ dissรฉquรฉย du chorion. Cependant,ย dans le lichen plan, chaque fois quโune bulle se forme, la dรฉgรฉnรฉrescence hydropique est plus รฉtendue et la couche basale est irrรฉguliรจre et mal dรฉlimitรฉe. Les cellules basales ne peuvent pas รชtre clairement diffรฉrenciรฉes comme dans la pemphigoรฏde muqueuse.
Sur le plan microscopique, les bulles buccales du pemphigus vulgaire et de lโรฉrythรจme polymorphe peuvent รชtreย diffรฉrenciรฉesย deย cellesย duย lichenย planย puisquโellesย prรฉsentent des signes histologiques caractรฉristiques. Lโacantholyse est retrouvรฉe dans toutes les lรฉsions buccalesย deย pemphigus,ย etย uneย dรฉgรฉnรฉrescenceย sรฉvรจreย deย lโensembleย deย lโรฉpithรฉliumย ย est retrouvรฉe dans lโรฉrythรจme polymorphe [4].
Lรฉsions atrophiques
Dansย lesย lรฉsions atrophiques,lโรฉpithรฉlium est mince et il yย a absence de crรชtes. Il y aย uneย lรฉgรจreย kรฉratinisation de surface,et le stratumย corneumย tendย ร se ย fondreย dans le stratum granulosum.La couche basale prรฉsente une dรฉgรฉnรฉrescence hydropique, et le chorion supรฉrieur estย densรฉmentย infiltrรฉย parย lesย lymphocytes.ย La forme atrophique duย lichenย planย estย observรฉeย auย niveauย deย laย faceย dorsaleย deย laย langue et au niveau de la gencive. Auย niveau de la langue, les papilles filiformes et fongiformes sont absentes.Au niveau de la gencive,il y a gรฉnรฉralementย uneย infiltrationย inflammatoireย extensive et la partie supรฉrieure du chorion est obscurcie. Des zones dโulcรฉration complรจte ou des zones dโรฉrosionย son communรฉmentย observรฉesย dansย lesย biopsiesย gingivalesย ย lors de LPB. Ceci est similaire ร ce quโon appelle la ยซ gingivite desquamative ยป, et la majoritรฉ des cas de gingivite desquamative sont probablement des lichens plans du type รฉrosif ou atrophique [4].
Aspect histologique du lichen plan buccal selon le stade รฉvolutif
Lโaspect histologique du LPB varie au cours de lโรฉvolution. A la phase initiale,on observe uneย parakรฉratose de surface,un รฉpaississement ou un amincissementย deย lโรฉpithรฉlium,un effilochage des crรชtes interpapillaires et la prรฉsence dโune couche granuleuse irrรฉguliรจre qui, avec lโinfiltrat inflammatoire sous รฉpithรฉlial nodulaire, sont responsables de lโapparition des lรฉsions blanchesย punctiformesย ouย rรฉticulรฉes, caractรฉristiques dโun LPB en cours de dรฉveloppement. ร la phase dโรฉtat, il existe une orthoย ouย une paraย kรฉratose deย surface, les crรชtes prennent un aspect en dents de scie, les papilles une forme en dรดme et on retrouve dans lโassise basale des corps hyalins qui correspondent ร des kรฉratinocytes en apoptose.De plus, le chorion superficielย estย occupรฉย parย unย infiltratย inflammatoire en bandes, ร prรฉdominance lymphocytaire. Pendant des poussรฉes dโactivitรฉ, on note cliniquement lโapparition dโun รฉrythรจme, la prรฉsence dโรฉrosions et une diminution de la kรฉratose de surface histologiquement une exocytose, une spongiose, une augmentation du nombre de corps hyalins et uneย augmentationย deย laย densitรฉย deย lโinfiltrat inflammatoire.ย Progressivement, la membrane basale devientย rectiligneย lโรฉpithรฉliumย sโamincit, la kรฉratoseย prend ย parfoisย un aspect verruqueux, le chorion est le siรจge dโune fibrose collagรจne plus ou moins importante tandis que lโinfiltrat inflammatoire sโรฉclaircit. Dans le LPB nigricans, il y a une incontinence du pigment mรฉlanique de lโassise basale qui migreย dans le chorion superficielย sous lโeffetย ย de lโattaque des lymphocytes de lโinfiltrat inflammatoire. ร la fin de lโรฉvolution, la muqueuse devientย atrophique,ย ouย sclรฉro-atrophiqueย sโilย sโestย formรฉย uneย fibroseย dansย leย chorion,ย ย et lโinfiltrat inflammatoire a disparu : cโestย leย stadeย post lichรฉnien.ย Lโatrophieย รฉpithรฉliale est assez souvent accompagnรฉe dโune hyperkรฉratose de surface et dโune fibrose du chorion correspondant ร un รฉtat cicatriciel [8, 56].
Aspect histologique des lรฉsions lichรฉnoรฏdes
Sur le plan histologique, les lรฉsions lichรฉnoรฏdes prรฉsentent un infiltrat lymphocytaire diffus avec des polynuclรฉaires รฉosinophiles, des plasmocytes et il y aurait plus de corps colloรฏdes que dans le LP classique,mais il nโy a pasย de signes spรฉcifiques et lโimmunocoloration est non contributive [66].
ย Etiologie et pathogรฉnie
Etiologie et pathogรฉnie
Lโรฉtiologie du LPB demeure inconnue et aucun รฉlรฉment dรฉclencheur ne peut รชtre identifiรฉ : cโest le LPB ยซ idiopathique ยป. Quant aux rรฉactions lichรฉnoรฏdes buccales, elles comprennentย un groupe de lรฉsions ayant diffรฉrentes รฉtiologies telles que les mรฉdicaments systรฉmiques (LDR pour Lichenoid Drug reactions), les matรฉriaux de restauration dentaires et les aliments ou les agents aromatisants (rรฉactions lichรฉnoรฏdes de contact LCR pour Lichenoid contact reactions) [64]. Lโรฉtiologie et la pathogรฉnie du LPB et des LLB ne sont pas totalement รฉlucidรฉes. Plusieurs facteurs ont รฉtรฉ impliquรฉs dans lโรฉtiologie du LPB et plusieurs hypothรจses ont รฉtรฉ avancรฉes pour expliquer sa pathogรฉnie [65]. ย Les facteurs impliquรฉs dans son รฉtiologie comprennent :
ย Etiologie du LPB et des LLB
Bien que lโรฉtiologie exacte du LPB et des LLB demeure incertaine, des รฉtudes ont suggรฉrรฉ que lโimmunitรฉ ร mรฉdiation cellulaire jouait un rรดle majeur dans la pathogรฉnie du LPB [9,26,67-69].
Contexte gรฉnรฉtique
Les รฉtudes concernant les facteurs de prรฉdispositions gรฉnรฉtiques au LP sont assez contradictoires [70] et ont gรฉnรฉralement montrรฉ une faible association entre les antigรจnes Human Leucocyte Antigen (HLA) et le LP [71].Cependant,le LP cutanรฉย idiopathiqueย estย frรฉquemmentย ย associรฉย ย ร ย ย HLA-DR1,ย ย particuliรจrement ร lโallรจle DRB1*0101.Chez les patients chinois, une augmentation de HLA-DR9 [71] et Te 22 a รฉtรฉ retrouvรฉe. Dans une รฉtude sur le polymorphisme gรฉnรฉtique de lโinterfรฉron (INF) g et du Tumor Necrosis Factorย TNF-a,lesย auteursย suggรจrentย queย certainsย allรจlesย sontย desย facteursย deย risqueย ย du LP [23, 70]. Dโautres pistes sont รฉgalement explorรฉes. Ainsi, un dรฉfaut de transduction du signal du facteur de croissance inhibiteur de la croissance รฉpithรฉliale (Transforming Growth Factor) TGF-b, via la voie smad, a รฉtรฉ mis en รฉvidence dans les lรฉsions de lichen buccal.Cette anomalie pourrait รชtre ร lโorigine de lโhyperprolifรฉration kรฉratinocytaire observรฉe au cours du lichen buccal [23, 72].
Matรฉriaux dentaires
La majoritรฉ des malades prรฉsentant un LPB nโont aucune association รฉtiologique รฉvidente avec desย matรฉriauxย deย restaurationsย dentaires.Cependant,le contact ou la proximitรฉ des restaurationsย impliquant lโamalgame ou dโautresย ย matรฉriauxย ย peuventย ย engendrer des rรฉactions lichรฉnoรฏdesย deย laย muqueuseย buccale.Cesย lรฉsionsย ressemblentย รฉtroitementย au LPBย surย leย planย cliniqueย et histologique,mais ont uneย รฉtiologie identifiable.Ces lรฉsions lichรฉnoรฏdes sont probablement dues ร des rรฉactionsย allergiques (dโhypersensibilitรฉย deย contact) ou toxiques causรฉes par des composรฉs libรฉrรฉs ou gรฉnรฉrรฉs,au phรฉnomรจne de Kรถbner ou รฉventuellement ร la plaqueย dentaireย accumulรฉe ร laย surfaceย des restaurations [66] surtout les amalgames mal polis .
ย ย ย Matรฉriaux mรฉtalliques
Les obturations ร lโamalgame sont en contact direct avec la muqueuse buccale et peuvent directement altรฉrer lโantigรฉnicitรฉ des kรฉratinocytes de la membrane basaleย par la libรฉrationย de mercure ou dโautres selsย deย mรฉtaux rรฉsultantย deย laย corrosionย [74],ย deย laย dissolution, de lโรฉvaporation ou toute autre forme de dรฉgradation [75,76]. Certaines rรฉactions lichรฉnoรฏdes se produisent donc en relation directe avec des restaurations ร lโamalgame [66,73,77-79]ย ย ย ย ย ย et certaines de ces lรฉsions buccalesย peuventย rรฉgresserย aprรจsย substitutionย deย lโamalgameย par dโautres matรฉriaux [66,73,78-81] mais ceci nโest pas le cas pour les lรฉsions gingivales.Des rรฉactions significatives aux sels de mercure sur les patchs-tests cutanรฉs peuvent รชtre retrouvรฉesย ย chezย ย certainsย ย patientsย ย prรฉsentantย ย unย ย LPBย ย alorsย ย queย ย dโautresย ย auteursย ย ย ne les retrouvent pas [66].Certains auteurs ont suggรฉrรฉ une rรฉaction provoquรฉe par le cuivre retrouvรฉ dans certains alliages dentaires chez des patients prรฉsentant un LPB ; les rรฉactions par รฉlectro galvanisme ont aussi รฉtรฉ รฉvoquรฉes par dโautres auteurs. Ilย y auraitย aussiย des rรฉactions occasionnellesย aux restaurations ร lโor [66] ou au cobalt [82].
ย Restaurations non mรฉtalliques
Les restaurations auย compositeย ontย aussiย รฉtรฉย incriminรฉesย dansย lesย rรฉactionsย lichรฉnoรฏdesย et donc le remplacement des amalgames comme traitement possible nโest pas toujours justifiรฉ [66].Il est possible que lโaugmentation de la permรฉabilitรฉ de la muqueuse atteinte par une lรฉsion lichรฉnoรฏde รฉrosive due ร lโamalgame facilite la sensibilisation ร dโautres matรฉriaux [74].Les matรฉriaux inertes tels queย les verres ionomรจres pourย les obturations,ย les restaurationsย ย ย etย lesย couronnesย enย ย matรฉriauxย ย prรฉcieuxย ย couvertsย ย deย ย porcelaineย ย sontย ย prรฉfรฉrablesย chezย lesย patientsย ayantย uneย rรฉactionย lichรฉnoรฏdeย ร ย lโamalgame.ย Aucuneย ย amรฉliorationย ย nโa รฉtรฉ observรฉe aprรจs avoir remplacรฉ ou enlevรฉ les obturations ร lโamalgame chez les patients ayant un LPB idiopathique [74].
Les mรฉdicaments (Drugs)
Lโassociation possible des mรฉdicaments avec des lรฉsions similaires au LPB ont รฉtรฉ notรฉes quand la quinacrine et la mรฉpacrine, utilisรฉs comme antipaludรฉens durant la seconde guerre mondiale ont engendrรฉ des lรฉsions lichรฉnoรฏdes [66]. En dehors de ces substances, lโor semblait รชtre lโagent leย plus communรฉmentย reconnu pour initier des รฉruptions ressemblantย au LP (ยซ LP-like ยป). Les sels dโor peuvent causer une multitude de lรฉsions lichรฉnoรฏdes cutanรฉomuqueuses.
Actuellement, les mรฉdicaments les plus incriminรฉs dans la survenue dโรฉruptions lichรฉnoรฏdes sont les anti-inflammatoires non-stรฉroรฏdiens et les inhibiteurs de lโenzyme de conversion de lโangiotensine [66]. Dโautres mรฉdicaments peuvent engendrer des rรฉactions lichรฉnoรฏdes : thiazides, diurรฉtiques, pรฉnicillamine, b-bloquants, quinine et quinidine, acide acรฉtyl salicylique, phรฉnothiazines, carbamazรฉpine, allopurinol, lithium, lorazรฉpam, kรฉtoconazole, streptomycine, isoniazide, mรฉthopromazine, lรฉvomรฉpromazine, โฆ
Le diagnostic clinique des rรฉactions lichรฉnoรฏdes mรฉdicamenteuses est en grande partie basรฉ sur des critรจres subjectifs. Ces lรฉsions sont gรฉnรฉralement unilatรฉrales [83] et รฉrosives [66].Le moyen le plus fiable pour diagnostiquer les rรฉactions lichรฉnoรฏdes est la rรฉmission desย lรฉsionsย ร ย laย suppressionย duย traitementย etย saย ย rรฉapparitionย ย enย ย casย ย deย ย reprise.ย Mais cette dรฉmarche met en jeu lโรฉtat de santรฉ du malade [66].
ย ย ย Infections fongiques
Plusieurs รฉtudes ont rapportรฉ une prรฉvalence augmentรฉe dโespรจces de candida dans les lรฉsions de lichen plan et une amรฉlioration clinique peut รชtre notรฉe avec un traitement anti-fongique.
Infections virales
- Virus de lโimmunodรฉficience humaine (HIV):Lโimplication des virus dans le LPB a รฉtรฉ suggรฉrรฉe par plusieurs auteurs puisque des lรฉsions lichรฉnoรฏdes peuvent รชtre retrouvรฉes chez des patients HIV positifs [68]
- Human papilloma virus (HPV) :Les Human papilloma virus ont รฉtรฉ retrouvรฉs dans les lรฉsions de LPB sans quโaucun rรดle causal nโait pu lui รชtre attribuรฉ [66].ย Lesย rรฉsultats sont souvent contradictoires, allant de 0%ย ร 100% de taux de dรฉtection positive. Il est extrรชmement difficile de comparer de tels rรฉsultats compte tenu des diffรฉrences dans les critรจres dโinclusion, les signes cliniques (lรฉsions รฉrosives versus non รฉrosives), lโรฉchantillonage du matรฉriel,โฆ En fait, la dรฉtection de lโADN du HPV ne prouve pas une relation de causalitรฉ รฉtant donnรฉ que sa prรฉsence dans le tissu lรฉsionnel peut รชtre occasionnelle ou rรฉsulter du processus de la maladie ou du traitement immunosuppresseur [8,67].
ย Herpรจs virus
Parmi les huit Herpรจs virus humainsย pouvantย donnerย lieu ร ย desย lรฉsionsย buccales,ย quatre ont รฉtรฉ impliquรฉs dans le LPB [67]; ce sont lโHerpรจs simplex 1 (HSV-1), le virus dโEpstein Barr (EBV) [84], le cytomรฉgalovirus (CMV) et lโHerpรจs virus 6 (HHV-6) [66,67].
ย Hรฉpatite C Virus (HCV) : [se rรฉfรฉrer plus bas].
- Auto-immunitรฉ:De nombreux auteurs suggรจrent queย LPB et lesย LLBย auraient une รฉtiologie auto-immune.ย Le LPB et les LLB peuvent รชtre associรฉs ร des maladies systรฉmiques auto-immunes, comme lโalopรฉcie areata, la dermatomyosite, la sclรฉrose lichรฉnoรฏde et atrophique, la myasthรฉnie,ย ย laย colite ulcรฉreuse, la cirrhose biliaire primitiveโฆ Laย ย relation entre le LPB/LLB et ces diffรฉrentes affections nโest pas clairement รฉtablie et toute association entre le LPB/LLB etย uneย maladieย systรฉmiqueย peutย รชtreย fortuite,ย car le LPB est relativement frรฉquent chez les sujets รขgรฉs et plusieurs mรฉdicaments utilisรฉs pour le traitement de ces maladies peuvent induire une rรฉaction lichรฉnoรฏde. Cette thรฉorie a รฉtรฉ confirmรฉe par de nombreuses รฉtudes [8, 28, 65-69].
ย ย Pathologies hรฉpatiques chroniques
La frรฉquence des hรฉpathopathies chez les malades ayant un LP est dรฉbattue depuis le dรฉbut des annรฉes 1980. Depuis 1992, les trรจs nombreuses publications contradictoires concernant lโassociation LP-HCV nโont fait quโalimenter la controverse [85].La frรฉquente association du LP avec les maladies chroniques du foie est bien documentรฉe, surtout chez les patients Mรฉditerranรฉens [67] alors queย les รฉtudes prospectives Scandinavesย et Britanniques sur le LPBย nโont montrรฉ aucune corrรฉlation significative avec les maladiesย du foie [67,86,87].
Certaines affections hรฉpatiques (cirrhose biliaire primitive, hรฉpatite chronique) sont parfois associรฉes ร un LPB, mais cโest lโassociation rรฉcemment dรฉcrite hรฉpatiteย C-LPB quiย susciteย le plus dโintรฉrรชt. Le LPB associรฉ ร une hรฉpatite C ne se diffรฉrencie pas du LPB idiopathique ; toutefois, on note une frรฉquence รฉlevรฉe de lรฉsions, surtout รฉrosives, intรฉressant la langue [8]. Il est donc impรฉratif de demander une sรฉrologie anti-HCV devant toute lรฉsion de LPB/LLB, ceci permet le dรฉpistage prรฉcoce des hรฉpatopathies asymptomatiques et dโinstaurer prรฉcocement un traitement adรฉquat.Unย casย deย lichenย planย buccalย etย uneย stรฉatoseย hรฉpatiqueย nonย alcooliqueย aย รฉtรฉย dรฉcritย ย par Conrotto et al. en 2011 [94]. La prรฉvalence des anticorps anti-HCV chez les sujets prรฉsentant un LP est extrรชmement variable en fonction des pays, et dโune รฉtude ร lโautre pour un mรชme pays : 0 ร 55% aux Etats Unis ;ย 0%ย pourย laย Grande-Bretagneย [86],ย lesย Pays-Basย [87],ย leย Nรฉpal, ย leย Brรฉsilย [88]ย ย et la Serbie [89] ; 3,8% dans lโEst deย la France (2,6% pour le groupe contrรดle) ; 9 ร 44%ย ย ย ย ย en Espagne ; 9 ร 35% en Italie ; 16% au Nigeria [90] ; 21% en Egypte [91] et jusque 62%ย ย ย ย au Japon [85]. La mรฉtaanalyse de Lodi et al., en 2010 [92] semble aussi mettre en รฉvidence une diffรฉrence entre les pays ; il en ressort aussi que les patients ayant un LP ont cinq foisย plusย deย risqueย queย leย groupeย contrรดleย dโรชtreย sรฉropositifsย auย virusย deย lโhรฉpatiteย ย C. Dans les รฉtudes rรฉcentes recueillies notamment africaines oรน la prรฉvalence de lโHCV est trรจs haute dans la population gรฉnรฉrale, il nโy a pas dโassociation significative entre HCV et LPB [90-93]. Ces diffรฉrences pourraient dรฉpendre de facteurs immunogรฉnรฉtiques.ย Etantย donnรฉ que la majoritรฉ des รฉtudes sont rรฉtrospectives, il est difficile dโรฉtablir si lโexposition au virus de lโhรฉpatite C se produit avant ou aprรจs le dรฉbut du LP. Cependant, la survenue de rรฉactions lichรฉnoรฏdes aprรจs la vaccination contre lโhรฉpatite B, indรฉpendamment du type de vaccin utilisรฉ, suggรจre fortement que le LP apparaรฎt aprรจs lโinfection [93].La dรฉtection du gรฉnome viral qui constituerait un argument de poids en faveur de lโassociation nโa nรฉanmoins jamais รฉtรฉ rapportรฉe [85]. La combinaison de la ribavirine et de lโINFa semble augmenter le risque de rรฉactions lichรฉnoรฏdes [93].
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Table des matiรจres
Introduction
Chapitre 1:Historique
1.Historique
2.Evolution des dรฉfinitions des dรฉsordres potentiellement malins et nomenclature
Chapitre 2 : Rappels
1.Embryologie de la muqueuse buccale
2.Histologie de la muqueuse buccale
1.Organisation anatomique
2.Variations histologiques selon la topographie
1.La muqueuse masticatrice
2.La muqueuse bordante
3.La muqueuse spรฉcialisรฉe
3.Etude histologique, immunohistochimique et ultrastructurale
1.Epithรฉlium
1.Cellules รฉpithรฉliales ou kรฉratinocyte
2.Cellules non kรฉratinocytes
1.Mรฉlanocytes
2.Cellules de Langerhans
3.Cellules de Merkel
4.Cellules inflammatoires
2.Jonction รฉpithรฉlium โ chorion
3.Lamina propria ou chorion
3.1.Cellules
1.Fibroblastes
2.Mastocytes
3.Cellules immunocompรฉtentes diverses
3.2.Fibres et substance fondamentale
3.3.Vaisseaux
3.4.Nerfs
Chapitre 3 : Etude clinique du lichen plan
1.Donnรฉes รฉpidรฉmiologiques du lichen plan
2.Manifestations cliniques du lichen plan extrabuccal
2.1.Lichen plan cutanรฉ
2.2.Atteinte muqueuse
2.2.1.Lichen plan gรฉnital
2.2.2.Lichen plan de lโลsophage
Chapitre 4 : Etude clinique du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales.
1.Gรฉnรฉralitรฉ
2.Phases รฉvolutives du LPB et des LLB
2.1.La phase initiale
2.2.La phase dโรฉtat
2.3.La phase tardive
3.Formes cliniques du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
3.1.Lichen plan buccal rรฉticulรฉ
3.2.Lichen plan buccal papulaire
3.3.Lichen plan buccal en plaque
3.4.Lichen plan buccal atrophique
3.5.Lichen plan buccal bulleux
3.6.Liche plan buccal รฉrosif
3.7.Lichen plan buccal pigmentรฉ
4.Localisation du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
1.Lichen plan rรฉticulรฉ
1.1.Au niveau de la joue
1.2.Au niveau de la langue
1.3.Au niveau de la gencive
1.4.Au niveau des lรจvres
1.5.Au niveau de la muqueuse palatine
1.6.Au niveau du plancher buccal
4.2.Lichen plan buccal รฉrosif
Chapitre 5 : Aspects histologiques du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
1.Lรฉsions papulaires
2.Lรฉsions ulcรฉrรฉes ou รฉrosives
3.Lรฉsions vรฉsiculo-bulleuses
4.Lรฉsions atrophiques
5.Aspect histologique du lichen plan buccal selon le stade รฉvolutif
6.Aspect histologique des lรฉsions lichรฉnoรฏdes
Chapitre 6 : Etiologie et pathogรฉnie
1.Etiologie du LPB et des LLB
1.1.Contexte gรฉnรฉtique
1.2.Matรฉriaux dentaires
1.2.1.Matรฉriaux mรฉtalliques
1.2.2.Restaurations non mรฉtalliques
1.3.Les mรฉdicaments (Drugs)
1.4.2.Infections fongiques
1.4.3.Infections virales
1.4.3.1.Virus de lโimmunodรฉficience humaine (HIV)
1.4.3.2.Human papilloma virus (HPV)
1.4.3.3.Herpรจs virus
1.4.3.4.Hรฉpatite C Virus (HCV)
1.5.Auto-immunitรฉ
1.5.1.Pathologies hรฉpatiques chroniques
1.5.2.Rรฉaction du greffon contre lโhรดte ou Graft versus host disease (GVHD) et lichen plan buccal
1.6.Immunodรฉficience
1.7.Allergies alimentaires
1.8.Stress
1.9.Habitudes nocives
1.10.Traumatismes
1.11.Diabรจte et hypertension artรฉrielle (HTA)
1.12.Nรฉoplasies malignes
1.13.Maladies intestinales
1.14.Autres associations
1.14.1. Syndrome de Good
1.14.2. Dysthyroรฏdies
2.Immunopathogรฉnรจse
2.1.Spรฉcificitรฉ antigรฉnique dans le lichen plan buccal
2.1.1.Lymphocytes CD8+
2.1.2.Rapprochement initial entre lymphocytes T CD8+ et kรฉratinocytes
2.1.3.Identitรฉ et emplacement de lโantigรจne du lichen plan
2.1.4.Les protรฉines de stress (anciennement protรฉines de choc thermique : Heat-Shock Proteins HSP)
2.1.5.Les mรฉcanismes dโapoptose des kรฉratinocytes
2.1.6.Lymphocytes T CD4+
2.2.Mรฉcanismes non-spรฉcifiques dans le LPB
2.2.1.Membrane basale
2.2.2.Mรฉtalloprotรฉases matricielles (MMPs)
2.2.3.Mastocytes
2.2.4.Chimiokines
2.3.Dรฉficience dโun antigรจne spรฉcifique de lโimmunosuppression
Chapitre 7 : Diagnostic positif
1.Examen clinique
1.1.Lโinterrogatoire
1.2.Examen exobuccal
1.3.Examen endobuccal
1.4.Lโexamen gรฉnรฉral
2.Examens complรฉmentaires
2.1.La biopsie simple
2.2.Autres examens complรฉmentaires
2.3.Biologie molรฉculaire
3.Critรจres diagnostiques du LPB et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes
Chapitre 8 : Diagnostic diffรฉrentiel
1.Devant des lรฉsions blanches homogรจnes
1.1.Les variations anatomiques normales
1.1.1.Ligne blanche ou linea alba
1.1.2.Leucลdรจme ou leukลdema exfoliativum mucosae oris
1.1.3.Tic de mordillement des joues, des lรจvres et de la langue ou morsicatio buccarum, labiarum et linguarum
1.2.Les anomalies de dรฉveloppement
1.2.1.Les granulations de Fordyce
1.3.La leucoplasie
1.4.Lรฉsions pseudomembraneuses
1.4.1.Dโorigine infectieuse
1.4.1.1.Infection fongique
1.4.1.2.Infection bactรฉrienne
1.4.1.2.1.La syphilis
1.4.1.3.Infection virale
1.4.1.3.1.La leucoplasie orale chevelue
1.4.2.Due ร une ulcรฉration aigรผe par brรปlure chimique
1.4.3.Due ร une ulcรฉration traumatique
1.5.Les lรฉsions blanches congรฉnitales
1.5.1.Le nรฆvus blanc spongieux de Cannon ou maladie de Cannon ou ยซ white sponge nรฆvus syndrome ยป
1.6.Lรฉsions blanches des affections dermatologiques
1.6.1.Le lupus รฉrythรฉmateux dissรฉminรฉ (LED)
1.6.2.Le psoriasis buccal
2.Devant des lรฉsions รฉrythรฉmateuses et รฉrosives
2.1.Les leucoplasies inhomogรจnes
2.2.Lโรฉrythroplasie
2.3.La candidose รฉrythรฉmateuse
2.4.La glossite losangique (rhomboรฏde) mรฉdiane
2.5.La glossite atrophique syphilitique
2.6.La langue gรฉographique ou glossite migratrice bรฉnigne ou exfoliato areata linguae
3.Devant les lรฉsions รฉrosivo-bulleuses
3.1.Lโรฉrythรจme polymorphe
3.2.Le pemphigus vulgaire
3.3.La pemphigoรฏde cicatricielle ou pemphigoรฏde muqueuse bรฉnigne
3.4.La pemphigoรฏde bulleuse
3.5.La dermatite herpรฉtiforme ou maladie de Duhring-Brocq
4.Devant les lรฉsions pigmentรฉes
4.1.La maladie dโAddison
4.2.Pigmentation ethnique ou congรฉnitale
4.3.Pigmentations iatrogรฉniques et chimiques
4.3.1.La mรฉlanose du fumeur
4.3.2.Pigmentations iatrogรฉniques
4.3.3.Tatouage par lโamalgame
Chapitre 9 : Traitement
1.Hygiรจne buccodentaire
2.Suppression des irritations locales
3.Traitement des maladies gรฉnรฉrales
4.Psychothรฉrapie
5.Les corticoรฏdes
5.1.Les corticoรฏdes topiques
5.2.Les corticostรฉroรฏdes systรฉmiques
5.3.La corticothรฉrapie mixte
6.Les rรฉtinoรฏdes
6.1.La trรฉtinoรฏne
6.2.Lโรฉtrรฉtinate
6.3.Lโisotrรฉtinoรฏne
7.Les immunosuppresseurs
7.1. Les inhibiteurs de la calcineurine
7.1.1.La ciclosporine
7.1.2.Le tacrolimus
7.1.3.Le pimรฉcrolimus
7.2.Autres immunosuppresseurs
8.La photophรฉrรจse, ou photochimiothรฉrapie extracorporelle
9.Autres traitements
Chapitre 10 : Suivi des patients et transformation maligne
1.Surveillance et suivi des patients
2.Transformation maligne
2.1.Hypothรจses explicatives de la transformation maligne
2.2.Mรฉcanisme de carcinogรฉnรจse
2.3.Notion de champ de cancรฉrisation
2.4.Formes cliniques de LPB/LLB, รขge, sexe des patients et transformation maligne
2.5.Siรจge de la transformation maligne
3.Taux de survie des patients ayant un carcinome รฉpidermoรฏde de la cavitรฉ buccale
Deuxiรจme partie : Partie pratique. Protocole de lโรฉtude
Rappel des objectifs de lโรฉtude
1.Patients et mรฉthodes
1.Rรฉgion de lโรฉtude
2.Recrutement des patients et prise en charge thรฉrapeutique
3.Diagnostic du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
4.Biopsie
5.Critรจres de jugement
6.Facteurs pronostiques รฉtudiรฉs
7.Statut du patient ร la fin de lโรฉtude
2.Mรฉthodes statistiques
3.Rรฉsultats.
1.Donnรฉes รฉpidรฉmiologiques
1.1.Recrutement des patients
1.2.Facteurs liรฉs au patient
1. 2.1.Lโรขge
1.2.2. Rรฉpartition de la population dโรฉtude selon le sexe
1.2.3.Hygiรจne bucco-dentaire et รฉtat bucco-dentaire
1.2.3.1.Hygiรจne bucco-dentaire
1.2.3.2.Edentement total
1.2.3.3.Obturations ร lโamalgame, couronnes mรฉtalliques et bridges
1.2.4.Notion de lichen familial
1.2.5.Existence dโun lichen plan extrabuccal
1.2.6.Existence de co-morbiditรฉ
1.2.7.Prise de mรฉdicaments
1.2.8.Intoxication alcoolo-tabagique
2.Facteurs liรฉs au lichen plan buccal et aux lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
2.1.Rรฉpartition du LPB et des LLB selon le sexe
2.2.Siรจge du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
2.3.Aspect clinique du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
2.4.Biopsie
2.5.Diagnostic final
2.6.Traitement du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
2.7.Evolution du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
2.8.Durรฉe de suivi de la population รฉtudiรฉe
3.Facteurs liรฉs ร la tumeur maligne
1.Description du sous-groupe ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne
3.1.1. Rรฉpartition du sous-groupe ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne selon le sexe
3.1.2.Rรฉpartition du sous-groupe ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne selon lโรขge
3.2.Transformation maligne sur lichen plan buccal ou lรฉsion lichรฉnoรฏde buccale ou carcinome รฉpidermoรฏde synchrone
3.3.Siรจge du carcinome รฉpidermoรฏde
3.4.Durรฉe de suivi entre la dรฉcouverte du LPB/LLB et la transformation maligne du sous- groupe ayant eu une transformation maligne
3.5.Intoxication alcoolo-tabagique du sous-groupe ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne
3.6.Comorbiditรฉs associรฉes du sous-groupe ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne
3.7.Association ร un lichen plan extrabuccal chez le du sous-groupe ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne
3.8.Siรจge du LPB/LLB chez le sous-groupe ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne
3.9.Classification TNM
4.Prise en charge thรฉrapeutique du carcinome รฉpidermoรฏde
5.Evolution
6.Statut de la population รฉtudiรฉe ร la fin de lโรฉtude
4.Discussion
1.Nature de lโรฉtude
1.1.Recrutement des patients
1.2.Prise de photographies
2.Donnรฉes dรฉmographiques de la population รฉtudiรฉe
2.1.Age au moment du diagnostic de LPB/LLB
2.2.Sex ratio
2.3.Hygiรจne bucco-dentaire et รฉtat bucco-dentaire
2.3.1.Hygiรจne bucco-dentaire
2.3.2.Etat bucco-dentaire
2.3.3.Notion de lichen familial
2.4.Existence dโune localisation extrabuccale
2.5.Association du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales ร une comorbiditรฉ
2.6.Prise de mรฉdicaments
2.7.Intoxication alcoolo-tabagique
3.Facteurs liรฉs au lichen plan buccal et aux lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
3.1.Rรฉpartition du LPB et des LLB isolรฉs selon le sexe
3.2.Siรจge du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
3.3.Aspect clinique du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
3.4.Biopsie
3.5.Diagnostic final
3.6.Traitement du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
3.7.Evolution du du lichen plan buccal et des lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales
3.8.Durรฉe de suivi de la population รฉtudiรฉe
4.4.Facteurs liรฉs ร la tumeur maligne
4.4.1.Transformation maligne
4.4.1.1.Rรฉpartition des patients ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne selon le sexe
4.1.2.Age au moment du diagnostic de carcinome รฉpidermoรฏde
4.1.3.Transformation maligne sur lichen plan buccal/lรฉsions lichรฉnoรฏdes buccales ou carcinome รฉpidermoรฏde synchrone
4.1.4.Siรจge du carcinome รฉpidermoรฏde
4.1.5.Durรฉe de suivi (Intervalle de temps entre diagnostic de LPB et transformation maligne
4.4.2. Association ร un lichen plan cutanรฉ
4.3.Intoxication alcoolo-tabagique des patients ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne
4.4.Comorbiditรฉs associรฉes chez le sous-groupe de patients ayant prรฉsentรฉ une transformation maligne
4.5.Classification TNM et histopathologie du carcinome รฉpidermoรฏde
4.6.Prise en charge thรฉrapeutique du carcinome รฉpidermoรฏde
4.7.Survenue de rรฉcidive
4.5.Statut des patients ร la fin de lโรฉtude
4.6.Limite de lโรฉtude
Recommandations gรฉnรฉrales
Perspectives
Conclusion
Annexes.
Rรฉfรฉrences bibliographiques
Rรฉsumรฉs
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