EMBRYOGENESE ET ANATOMIE DU MAXILLAIRE

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Face supérieure ou orbitaire

Inclinée en dehors et en avant, cette face de la pyramide forme la plus grande partie du plancher de l’orbite. Elle est traversée par le canal sous-orbitaire qui contient le nerf sous-orbitaire ou maxillaire supérieur, deuxième branche du nerf trijumeau, dirigé vers la superficie à travers le trou sous-orbitaire. Le bord interne s’articule avec l’os lacrymal et l’os planum de l’ethmoïde.
Son bord antérieur correspond au rebord infra-orbitaire.

Face postérieure

Cette face est convexe transversalement et de haut en bas. Dans son tiers externe, elle devient concave pour être en continuité avec la face postérieure de l’os malaire.

Base

La base de la pyramide maxillaire correspond à la paroi externe des fosses nasales, et contribue largement à la constitution de cette paroi. Dans sa partie moyenne s’ouvre le méat du sinus maxillaire (fig. 4).

Processus palatin

Il est né du bord inférieur de la base et se dirige horizontalement en dedans pour s’unir avec l’apophyse palatine de l’autre côté sur la ligne médiane par un bord épais. Sa face supérieure est concave transversalement et forme les deux tiers antérieurs du plancher osseux de la fosse nasale correspondante. La face inférieure présente deux gouttières où les vaisseaux palatins postérieurs sont retrouvés. Son bord antérieur et interne forme une crête qui limite inférieurement l’orifice antérieur des fosses nasales. Au niveau de la ligne médiane cette crête se termine par une pointe réunie à la pointe appartenant au maxillaire controlatéral en formant ainsi l’épine nasale antérieure. Le bord postérieur est taillé en biseau et s’articule avec la lame horizontale du palatin.
Les deux bords internes forment sur la face nasale une crête qui s’articule en arrière avec le bord inférieur du vomer et en avant avec le cartilage de la cloison.
Entre les portions antérieure et postérieure du bord interne se trouvent les deux parties d’un canal complet, le canal palatin antérieur, qui va s’ouvrir dans les fosses nasales en haut et dans la cavité buccale en bas. Il laisse passer les nerfs et vaisseaux naso-palatins antérieurs à travers les 4 trous ou canaux qu’il contient (fig. 5).

Processus frontal

Appelé aussi pilier canin, il prolonge en haut, vers l’os frontal, l’angle antéro-supérieur des faces jugale et nasale du maxillaire supérieur et va s’articuler avec la partie externe de l’échancrure nasale du frontal. Elle forme la partie latérale du dorsum nasal. Sa face externe présente une saillie verticale, la crête lacrymale antérieure. En arrière de cette crête, la face externe est excavée et forme avec l’os lacrymal la fosse du sac lacrymal. Le bord antérieur de l’apophyse montante se dirige en avant et en bas et s’articule avec le bord externe des os propres du nez. Le bord postérieur s’articule avec le bord antérieur du vomer (fig. 6).

Processus zygomatique

Elle correspond à la partie externe de la face antérieure de l’os maxillaire. Elle va s’articuler avec le processus maxillaire de l’os malaire. Les 2 os forment ainsi le pilier ou cintre maxillo-malaire à leur partie inféro-externe (fig. 6).

Processus alvéolaire

L’arcade alvéolaire dont l’existence est liée à celle des dents, se développant et disparaissant avec elle, est un segment spécial du maxillaire. Elle a une forme d’arc à concavité postérieure. Sur sa face externe se présentent des saillies et des dépressions verticales correspondant aux alvéoles et aux cloisons inter-alvéolaires. Il existe 8 alvéoles séparées par des cloisons. Chacune se compose de 2 tablettes, interne et externe. La forme et les dimensions des alvéoles sont en rapport avec la disposition et le volume des dents qu’elles reçoivent (fig. 6).

Face interne et sinus maxillaire

Elle est divisée par les processus palatins en 2 parties, nasale et buccale. Les 2 processus palatin vont se réunir sur la ligne médiane et séparer la cavité buccale de la cavité nasale.
Sa face supérieure constitue les 2/3 du plancher des fosses nasales et sa face inférieure les 2/3 antérieurs du palais. Sur cette face inférieure présente une gouttière oblique en avant et en dedans où passent l’artère palatine descendante, le nerf palatin antérieur et les veines palatines.
La partie nasale de cette face interne présente à sa partie moyenne l’orifice d’entrée du sinus maxillaire, le hiatus maxillaire. Il a une forme triangulaire à base supérieure. Vers le haut ce hiatus donne la lèvre postérieure de la gouttière lacrymale (la lèvre antérieure fait partie du processus frontal) (fig. 7).
Les parois de la pyramide maxillaire sont constituées par un os mince et limitent une cavité centrale, le sinus maxillaire dont la forme et les dimensions reproduisent à peu de chose près la forme et les dimensions de la pyramide elle-même sans les apophyses qui s’en détachent (fig. 7).

Connexions et insertions musculaires

Le maxillaire supérieur s’articule avec deux os du crâne, le frontal et l’ethmoïde, et avec six os de la face qui sont l’os nasal, le lacrymal, le malaire, le palatin, le cornet inférieur, et le maxillaire du côté opposé.
Il donne attache aux muscles canin, myrtiforme, incisif supérieur, ptérygoïdien, triangulaire du nez, buccinateur, élévateur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, élévateur propre de la lèvre supérieure, petit oblique de l’œil.
Le maxillaire a des rapports étroits avec la boule de Bichat à sa face externe et le tissu graisseux malaire profond à sa partie supéro-externe. Le système musculo-aponévrotique superficiel recouvre la région en superficie en incluant certains des muscles attachés sur le maxillaire, lui-même étant recouvert par le tissu sous-cutané et la peau aux couches les plus superficielles.
La face profonde du maxillaire est tapissée par une muqueuse constituée d’un épithélium malpighien et de tissu conjonctif (sous-muqueuse ou chorion). Au niveau du palais dur et des gencives, cette sous-muqueuse est absente et la muqueuse est attachée au périoste directement (fig. 8).

ETIOLOGIE DES PERTES DE SUBSTANCE ACQUISES AUX MAXILLAIRES

Elle est avant tout en rapport avec l’exérèse chirurgicale des tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS) loin devant les causes traumatiques et infectieuses.

Etiologie tumorale

Tumeurs malignes

L’étiologie carcinologique est prépondérante dans la réhabilitation en prothèse maxillo-faciale (PMF). Près de 90% des patients atteints d’une tumeur des VADS sont doublement exposés au tabac et à l’alcool, souvent sur un terrain d’hygiène buccodentaire défectueuse. Cette étiologie est la plus fréquente et peut être divisée en 2 catégories principales selon le site d’origine qu’elles impliquent : le palais avec l’arcade dentaire (cavité buccale) et le sinus maxillaire [50]. Les tumeurs malignes des sinus para-nasaux représentent 0,2% de toutes les tumeurs malignes et 3% de tous les cancers des voies aérodigestives supérieures. Les tumeurs palato-maxillaires représentent 8% des cancers de la cavité buccale et 5% des tumeurs des voies aérodigestives supérieures. Histologiquement le carcinome épidermoïde est le plus fréquent à ce niveau.
Plus rarement l’origine tumorale peut se trouver au niveau des tissus mous entourant le maxillaire (nez, lèvre supérieure). Il s’agirait d’un carcinome épidermoïde invasif dans la plupart des cas, mais d’autres types sont rencontrés comme les carcinomes basocellulaires, les mélanomes récidivants et les sarcomes.
Une étude de CORDEIRO [23] sur 60 patients ayant bénéficié d’une maxillectomie a retrouvé 60% des carcinomes épidermoïdes, 7% d’ostéosarcomes, 3% de mélanomes, 4% de carcinomes basocellulaires. Les autres types de tumeurs sont plus rares et incluent les leiomyosarcomes, adénocarcinomes papillaires, chondrosarcomes, fibrohistiocytomes malins, carcinomes muco-épidermoïdes.

Tumeurs bénignes

Il s’agit de cas rares. Parmi elles figurent les tumeurs kystiques maxillaires comme les  kératokystes, les améloblastomes et les gros kystes radiculodentaires, les tumeurs non kystiques comme les fibromes ossifiant et les myxofibromes[28,36]. Certaines de ces tumeurs doivent être traitées de façon carcinologique, avec des marges d’exérèses importantes, en raison du risque de récidive.
Les malformations vasculaires et les tumeurs d’origine vasculaire sont des étiologies aussi rares comme le sont par exemple les angiofibromes infantiles, les hémangiomes caverneux et les malformations artério-veineuses.

Origine traumatique

Un traumatisme entraînant une PSAM est un traumatisme violent. Les traumatismes peuvent être distingués en 2 catégories : la traumatologie civile et la traumatologie balistique [48].
 Les accidents de la voie publique sont les plus incriminés en traumatologie civile. Les progrès en matière de sécurité routière ont fait baisser le taux d’accidents graves et conséquemment le risque de PSAM. Dans des rares cas, ces PSAM intéressent la région alvéolo-dentaire, les piliers maxillo-malaires et naso-maxillaires, la paroi antérieure du sinus maxillaire et les parties molles péri-labiales et nasales [32,57]. Ce sont des PSAM limitées mais toujours complexes à reconstruire.
 En traumatologie balistique, l’énergiecinétique des projectiles crée des dégâts très importants au niveau du maxillaire. L’os est multi-fracturé de façon très comminutive et les dents peuvent rester attachées sur les fragments. Ces fragments se comportent comme des greffes libres et il existe donc un risque de nécrose secondaire. Les PSAM sont toujours composites, car incluant le revêtement cutané et la muqueuse. Leur reconstruction est toujours difficile et nécessite plusieurs temps opératoires [57].

Origine infectieuse

Il s’agit souvent d’infections sur un terrain d’immunodépression comme les nécroses osseuses dues à la syphilis et à la tuberculose chez des patients atteints de SIDA ou chez les patients transplantés. Par ailleurs, le virus de l’herpès peut provoquer des nécroses alvéolaires, des infections mycosiques comme l’aspergillose ou la mucomycose.
Le noma est une infection qui mérite une attention plus particulière en raison des lésions qu’elle génère. Ces lésions surviennent chez des enfants dans des pays en développement. La reconstruction peut difficilement faire appel à des lambeaux libres dans ce contexte [53].

CLASSIFICATION DES PERTES DE SUBSTANCE ACQUISES AUX MAXILLAIRES

Elle tient compte du volume et de la configuration des PSAM qui sont très polymorphes. Il existe plusieurs types de classification, parmi lesquelles une classification quantitative et une qualitative.

Classification quantitative 

Elle permet de distinguer :
 la PSA mineure : il peut s’agir d’un pertuis palatin avec communication bucco-nasale (CBN) ou communication bucco-sinusienne (CBS) par chute en avant avec un stylo en bouche, d’une perforation des procès alvéolaires ou du vestibule supérieur par infection d’origine dentaire ou par extraction de dent de sagesse incluse entraînant la fracture et la nécrose de l’os.
 la PSA moyenne : elle intéresse environ le quart du palais osseux et des procès alvéolaires, avec une CBN et/ou sinusienne.
 la PSA majeure : elle est étendue à plus de la moitié du palais, avec des conséquences physiologiques et thérapeutiques différentes [13].

Classification qualitative

Différentes classifications ont été mises en place pour envisager les PSAM étendues multi-tissulaires de l’étage moyen de la face. Elles reposent sur l’architecture osseuse et les possibilités de reconstruction chirurgicale et/ou prothétique. Il s’agit de:
 La Classification d’ARAMANY et DEVAUCHELLE:
La première classification remonte à 1933 par OHNGREN [50]. ARAMANY [6] a proposé une classification orientée vers la réhabilitation prothétique.
La classification d’ARMANY et de DEVAUCHELLE de 1993 est à visée essentiellement chirurgicale (fig. 10). Elle distingue 3 classes:
 La classification de SPIRO [66]:
– La classe 1 correspond à une maxillectomie intéressant une paroi du sinus maxillaire;
– La classe 2 à une maxillectomie intéressant au moins 2 parois et respectant la paroi postérieure;
– La classe 3 à une maxillectomie totale.
Cette classification semble ne pas avoir d’intérêt pratique chirurgical notamment en reconstruction.
 La classification de DEVAUCHELLE et BONAN en 1993 selon 4 types (fig.11):
– Type I : perte de substance intéressant la voûte palatine et respectant l’arcade alvéolodentaire avec deux sous-divisions:
– a : localisation antérieure
– b : localisation postérieure
-Type II : perte de substance emportant l’arcade alvéolodentaire.
– a : au niveau du bloc incisivocanin
– b: latéralement au bloc incisivocanin
-Type III : perte de substance d’un hémipalais
-Type IV : perte de substance totale.
Cette classification ne prend pas en compte la hauteur de la perte de substance [14].
 La classification de CORDEIRO distingue 4 types:
Proposée en 1999, cette classification est basée sur une série de 60 cas de reconstructions sur 5 ans [23].
– Type I: maxillectomie limitée comprenant l’exérèse d’une ou deux parois du maxillaire sauf le palais.
– Type II: maxillectomie subtotale comprenant l’exérèse de l’arcade dentaire, du palais, des parois antérieure et latérale (les cinq parois inférieures du maxillaire) avec préservation du plancher orbitaire.
– Type III: maxillectomie totale comprenant l’exérèse de toutes les parois du maxillaire.
-b : maxillectomie avec exentération.
-Type IV: maxillectomie totale avec exentération mais conservation du palais.
 La classification de BROWN:
Parmi les classifications les plus utilisées se distingue celle de BROWN [13] publiée en 2000 et modifiée par OKAY [41]. La composante verticale est définie par les chiffres 1-4.
– Classe 1: maxillectomie basse sans communication oro-antrale sans atteinte de la muqueuse sinusienne.
– Classe 2: maxillectomie moyenne avec communication, mais sans atteinte du plancher orbitaire.
– Classe 3: maxillectomie haute avec atteinte du plancher et sans atteinte du contenu orbitaire.
– Classe 4: maxillectomie totale avec exentération complète (tableau I, fig. 12).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: BASES FONDAMENTALES DE LA REHABILITATION PROTHETIQUE DES PERTES DE SUBSTANCE ACQUISES AUX MAXILLAIRES
I. DEFINITION D’UNE PERTE DE SUBSTANCE ACQUISE AUX MAXILLAIRES
II. EMBRYOGENESE ET ANATOMIE DU MAXILLAIRE
1. Embryogénèse
2. Anatomie du maxillaire
2.1. Face antérieure
2.2. Face supérieure ou orbitaire
2.3. Face postérieure
2.4. Base
2.5. Processus palatin
2.6. Processus frontal
2.7. Processus zygomatique
2.8. Processus alvéolaire
2.9. Face interne et sinus maxillaire
2.10. Connexions et insertions musculaires
2.11. Vascularisation et innervation
III. ETIOLOGIE DES PERTES DE SUBSTANCE ACQUISES AUX MAXILLAIRES
1. Etiologie tumorale
1.1. Tumeurs malignes
1.2. Tumeurs bénignes
2. Origine traumatique
IV. CLASSIFICATION DES PERTES DE SUBSTANCE ACQUISES AUX MAXILLAIRES
1. Classification quantitative
2. Classification qualitative
V. CONSEQUENCES DES PERTES DE SUBSTANCE ACQUISES AUX MAXILLAIRES
1. Conséquences fonctionnelles
1.1. Phonation
1.2. Manducation
1.3. Respiration
2. Conséquences infectieuses
3. Conséquences esthétiques
4. Conséquences psychologiques et sociales
VI. TYPES DE PROTHESES OBTURATRICES
1. Principe
2. Techniques de réalisation
2.1. Prothèse obturatrice immédiate
2.2. Prothèse obturatrice secondaire
2.3. Prothèse obturatrice d’usage
VII. NOTION DE QUALITE DE VIE EN ODONTOLOGIE
1. Définitions
1.1. Qualité de vie générale
1.2. Qualité de vie liée à la santé
1.3. Qualité de vie liée à la santé bucco-dentaire
2. Historique
3. Facteurs influençant la qualité de vie
3.1. Facteurs socio-économiques
3.2. Etat de santé général
3.3. Etat de santé bucco-dentaire
4. Outils d’évaluation de la qualité de vie
DEUXIEME PARTIE: EVALUATION DE LA QUALITE DE VIE DES SUJETS PORTEURS DE PROTHESE OBTURATRICE AUX MAXILLAIRES
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
II. MATERIELS ET METHODES
1. Type d’étude
2. Cadre d’étude
3. Population d’étude
3.1. Echantillonnage
3.2. Critères d’inclusion
3.3. Critères de non inclusion
3.4. Considérations éthiques
4. Description des variables
4.1. Instruments de mesure
4.2. Procédures de collecte des données
4.3. Analyse des données
III. RESULTATS
1. Statistiques descriptives
1.1. Paramètres démographiques
1.1.1. Age
1.1.2. Sexe
1.2. Paramètres fonctionnels
1.2.1. Confort prothétique
1.2.2. Déglutition
1.2.3. Mastication
1.2.4. Phonation
1.2.5. Gustation
1.2.7. Salivation
1.3. Paramètres psycho-sociaux
1.3.1. Apparence
1.3.2. Activité professionnelle
1.3.3. Loisir
1.3.4. Humeur
1.3.5. Anxiété
1.4. Problèmes les plus importants pour les patients
1.5. Qualité de vie avant l’apparition du cancer
1.6. Qualité de vie après réhabilitation par prothèse obturatrice
1.7. Qualité de vie générale
2. Statistiques analytiques
IV. DISCUSSION
1. Considérations méthodologiques
2. Données démographiques
3. Douleur et confort
3. Fonctions manducatrices
4. Données psycho-sociales
5. Qualité de vie avant l’apparition du cancer
6. Qualité de vie après la réhabilitation par prothèse obturatrice
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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