Embolisation pré-opératoire (EAUP) 

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Sélection des patientes

Groupe « embolisé » 5

Un total de 53 patientes ayant bénéficié d’une EAUP en vue d’une myomectomie a été identifié. L’éligibilité de l’EAUP était posée par le chirurgien gynécologue devant la présence d’un risque hémorragique accru : myomectomie multiple prévisible ou myome dont le plus grand diamètre était évalué > ou = 6 cm. L’ensemble des patientes avaient bénéficié d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne pré-opératoire. 11 patiente n’ont pas été retenues en raison d’une voie d’abord chirurgicale vaginale, 2 ont été opérées hors centre et ont donc été exclues, et 1 patiente a été récusée à la chirurgie devant une hémoglobinémie pré-opératoire jugée trop basse. Au total 39 patientes ont été incluses dans l’étude.

Groupe « non embolisé »

De janvier 2015 à janvier 2021, des patientes ayant bénéficié de myomectomie multiple ou myomectomie unique pour myome > ou = 6 cm sans embolisation pré-opératoire au sein de l’établissement ont été sélectionnées pour constituer le groupe contrôle. Au final, 41 patientes ont été incluses dans l’étude.

Embolisation pré-opératoire (EAUP)

Avant l’intervention, un radiologue interventionnel expérimenté expliquait les risques à court et moyen terme de l’embolisation lors d’une consultation individuelle. Les patientes bénéficiaient également d’une consultation dédiée à l’anesthésie pour l’embolisation.
Concernant l’embolisation pré-opératoire, celle-ci avait lieu systématiquement à J-1 de la chirurgie sous anesthésie locale et sédation adaptée. Toutes les patientes ont été embolisées par des radiologues expérimentés en procédures endovasculaires, dont 32 sur 39 des patientes ont été embolisées par le même radiologue le plus expérimenté (>30 ans d’expérience). La procédure a été réalisée sous guidage fluoroscopique à l’aide des tables d’angiographie Discovery IGS, Innova (GE Healthcare, Chalfont St Giles, Angleterre) ou Allura XPER (Philips, Best, Pays-Bas). Tous les paramètres d’exposition ont été optimisés pour minimiser la dose d’exposition.
L’embolisation se déroulait selon ces différentes étapes :
1: Placement d’un introducteur de 6F avec une valve hémostatique au sein de l’artère fémorale commune.
2: Cathétérisme de l’artère iliaque interne controlatérale par technique de cross-over à l’aide d’un cathéter guide 6F de type RDC.
3 : Placement d’un micro-cathéter au sein de l’artère utérine (Progreat®2.4 Terumo, Maestro® Merit Medical ou Direxion® Boston Scientific Corporation or Echelon®14 Medtronic).
4 : Un bilan artériographique était réalisé avant l’embolisation afin de détecter les anastomoses utéro-ovariennes.
5: Injection de l’agent embolisant par des micro-pressions répétées afin d’éviter un reflux dans l’artère iliaque interne et épargner les anastomoses utéro-ovariennes. L’agent embolisant était des micro-sphères calibrées (Embozene ®, Varian) de taille supérieure ou égale à 500 microns. La taille et la quantité des microsphères étaient décidées par le radiologue en fonction de l’importance de la vascularisation du fibrome. Le succès technique était défini par une stagnation suffisante du flux vasculaire (>3 secondes). La portion proximale verticale de l’artère utérine était respectée.
6: Une artériographie après l’embolisation était réalisée pour vérifier la dévascularisation du fibrome (disparition de l’opacification du plexus vasculaire péri-myomateux) (Figure 1).
7 : Un cathétérisme de l’artère utérine homolatérale à la ponction fémorale était ensuite réalisé et l’embolisation était répétée selon la même procédure. L’embolisation des artères utérines était bilatérale dans la très grande majorité des cas (n=38), elle était unilatérale (n=1) que lorsque l’artériographie révélait une absence de vascularisation évidente du côté controlatéral.
8: L’abord vasculaire était fermé soit par système de fermeture externe (Exoseal 6F, Cordis) soit par compression manuelle.
Les patientes ont été hospitalisées par la suite dans le service de chirurgie gynécologique dans lequel elles allaient être opérées. 6
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Chirurgie (myomectomie)

La chirurgie d’exérèse était réalisée à +J1 de l’embolisation pour le groupe « embolisé ». La chirurgie était effectuée par différents opérateurs expérimentés en chirurgie du myome, 20 patientes du groupe « non embolisé » (48%) et 34 des patientes du groupe « embolisé » (87%) ont été opérées par le même chirurgien le plus expérimenté (>20 ans d’expérience). La voie d’abord (laparoscopie ou laparotomie) était choisie par le chirurgien. Les fibromes ont été retirés selon les dernières recommandations de la littérature [23]:
1: La pseudo-capsule du fibrome était incisée avec une coagulation minutieuse par une pince bipolaire et la tumeur énuclée de façon progressive.
2: La tumeur était retirée par une technique dite de «retrait protégé» par la mise en place d’un sac autour de la tumeur et morcellée par un morcellateur électromécanique. Les fragments étaient envoyés au laboratoire d’anatomo-pathologie pour analyses.
3: Les sutures étaient réalisées au fil résorbable. (Figure 2)
Le chirurgien pouvait avoir recours à des techniques chirurgicales d’hémostase ainsi qu’à un matériel d’autotransfusion (Cell Saver®, Haemonetics 1) lorsqu’il le jugeait nécessaire.

Recueil des données

Toutes les données ont été collectées à partir du système institutionnel d’archivage et de communication d’images (PACS) ainsi que des dossiers médicaux informatisés et non informatisés des patientes après l’accord du Comité d’Ethique pour la Recherche en Imagerie Médicale (Numéro IRB : CRM-2107-184).
Les données démographiques, l’histoire chirurgicale, obstétricale et gynécologique ont été collectées. La symptomatologie liée au(x) myome(s) utérins, leurs localisations dans le pelvis, le diamètre du plus grand myome, la localisation au sein du mur utérin ont été recueillis. L‘utilisation d’une hormonothérapie pré-opératoire et l’hémoglobinémie préopératoire ont été précisées. Les éléments opératoires et péri-opératoires ainsi que l’utilisation de techniques hémostatiques supplémentaires ont été systématiquement enregistrées. Les pertes sanguines ont été mesurées en ml; elles ont été interprétées comme inférieures à 200 ml lorsque le chirurgien n’a pas quantifié les pertes mais les a signalées comme  » non significatives « . Le taux d’hémoglobine postopératoire était enregistré à J+1 de la chirurgie. Les complications chirurgicales péri-opératoires, y compris le recours à l’injection de fer (Ferinject®), ont été enregistrées selon la classification de Clavien-Dindo [24], qui figure en annexe.

Analyses statistiques

Les statistiques descriptives présentent les effectifs pour les variables catégorielles et les moyennes et écarts-types pour les variables continues. Les différences statistiques entre les deux groupes ont été estimées et définies par des niveaux de p < 0,05. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel statistique « R ».

Critère de jugement principal

Notre principal résultat était la nécessité d’une transfusion de culots de globules rouges (CGR). Les différences entre les groupes ont été évaluées à l’aide du test exact de Fisher.

Critères de jugement secondaires

Les critères secondaires comprenaient le nombre de patients ayant subi une perte de sang peropératoire >200mL, évalués à l’aide du test exact de Fisher, les taux d’hémoglobine postopératoires et la différence entre les taux d’hémoglobine pré et postopératoires ont été évalués à l’aide du test t de Welch.

Eléments pré-opératoires

Les patientes des deux groupes étaient comparables en ce qui concerne leurs antécédents obstétriques et gynécologiques (comme indiqué dans le tableau 1). Les caractéristiques cliniques des participantes à l’étude sont présentées dans le tableau 2. Les principaux motifs de plainte concernant la pathologie fibromateuse étaient largement représentés par les métrorragies, les douleurs abdominales et l’effet de masse dans les deux groupes. Les diamètres du plus gros fibrome étaient similaires dans les groupes « embolisé » et « non-embolisé » (84,5cm (±26) vs 84,3 (±35,8)) (tableau 2). La grande majorité des myomes étaient principalement intramuraux, à la fois dans le groupe « embolisé » (n=18) et dans le groupe « non embolisé » (n=26), suivis par des myomes sous-séreux (n=16 et n=12 dans le groupe « embolisé » et dans le groupe « non embolisé » respectivement). La plupart des myomes étaient situés au sein de la paroi antérieure (n=12 dans le groupe « embolisé » et n=15 dans le groupe « non embolisé »). Le taux d’hémoglobine préopératoire était similaire dans les deux groupes avec (125 g/dL (±14,9) pour le groupe « embolisé » et 124 g/dL (±26,9) pour le groupe « non embolisé »). En revanche, la proportion de participants ayant reçu un prétraitement à l’acétate d’ulipristate était plus importante dans le groupe « non embolisé » que dans le groupe « embolisé » (68 % contre 15 % ; p<0,001).

Evènements péri-opératoires

Les événements péri-opératoires dans les deux groupes sont rapportés dans le tableau 3.

Critères principaux et secondaires

Il n’y avait pas de différence significative en ce qui concerne la nécessité de transfusions de CGR homologues entre le groupe « embolisé » (n=5) et le groupe « non embolisé » (n=4). En ce qui concerne les critères secondaires, un nombre significativement plus élevé de patientes du groupe « non embolisé » ont présenté un saignement peropératoire moyen > 200 ml (n=20) que dans le groupe « embolisé » (n=6) (p<0,01). En revanche, il n’y avait pas de différence en ce qui concerne les saignements peropératoires abondants >500 ml, comme le montre la distribution détaillée des pertes sanguines peropératoires présentée dans la figure 3. L’hémoglobine postopératoire et le différentiel d’hémoglobinémie n’étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes.

Autres évènements péri-opératoires

Dans le groupe « embolisé », le taux de réussite de l’embolisation préopératoire était de 100 % et aucune complication secondaire à la procédure d’embolisation n’a été signalée. La surface moyenne de la dose du produit (PDS) était de 927 mGy.cm² (médiane : 661). L’approche par laparotomie était prédominante dans le groupe « non embolisé », mais pas de manière significative. Le nombre de myomes retirés était discrètement plus élevé dans le groupe « non embolisé » (2,41) que dans le groupe « embolisé » (1,74). Dans le groupe « non-embolisé », les chirurgiens ont utilisé des techniques chirurgicales d’hémostase avec la pose d’une sonde de Foley intra-isthmique à deux reprises et un clippage des artères utérines. Le recours à l’injection de fer était plus fréquent dans le groupe « non-embolisé » (25 %) que dans le groupe « embolisé » (8%). Le Cell Saver® (Haemonetics) a été utilisé à 6 reprises dans le groupe « non-embolisé » pour réaliser une auto-transfusion peropératoire, alors qu’il n’a jamais été utilisé dans le groupe « embolisé ». Enfin, il n’y a pas eu de conversion en hystérectomie dans les deux groupes. Concernant les complications postopératoires résumées dans le tableau 4, deux reprises chirurgicales ont eu lieu dans le groupe « non-embolisé » (évacuation d’un hématome du site opératoire et une perforation intestinale) ainsi qu’une éventration qui a nécessité une chirurgie supplémentaire, alors qu’aucune complication de grade IIIb de Clavien-Dindo n’a été observée dans le groupe « embolisé ».

Table des matières

1 Introduction 
2 Matériels et méthodes
2.1 Sélection des patients
2.1.1 Groupe « embolisé »
2.1.2 Groupe « non embolisé »
2.2 Embolisation pré-opératoire (EAUP)
2.3 Chirurgie (myomectomie)
2.4 Recueil des données
2.5Analyses statistiques
2.5.1 Critère principal
2.5.2 Critères secondaires
3 Résultats 
3.1 Eléments pré-opératoires
3.2 Evènements péri opératoires
3.2.1 Critères principaux et secondaires
3.2.2 Autres évènements péri-opératoires
4 Discussion 
5 Conclusion 
Références

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