Éléments de pratiques et représentations populaireset savantes de la santé au Laos 

Entre anthropologie théorique et étude de terrain

Le contenu de ce mémoire se base à la fois sur une étude bibliographique entamée durant le Master d’ethnologie à l’université Paul Valéry – Montpellier III entre 2009 et 2011, et poursuivie au cours du Master 2 d’anthropologie de la santé (année universitaire 2012-2013) et sur une recherche de terrain de 2 mois réalisée au Laos, dans le cadre d’un stage effectué au sein de L’IRD.

Une étude bibliographique

L’étude bibliographique a eu pour objectif de déterminer le cadre théorique anthropologique de ce travail de recherche. Il est important de souligner que cette recherche a été réalisée en fonction de son contexte de production, et non pas en fonction de méthodes générales qui seraient systématiquement applicables et valables sur tous les terrains. Ainsi, cette étude bibliographique s’attache à décrire à la fois concepts et exemples d’études de sociologie et d’anthropologie de la santé dans des contextes non laotiens (comme exemple et non pas comme modèle à reproduire) mais aussi des études d’anthropologie de la santé spécifiques au Laos. De plus, ma recherche de terrain se situant au début de la mise en place du projet IRD-ANRS « L’enfant protégé par les antirétroviraux au sud. Analyses ethnologiques comparées (Sénégal, Burkina Faso, Laos) », dirigé par Alice Desclaux, elle était l’occasion de faire un état des lieux bibliographique et ethnographique. Une grande partie du travail sur le terrain a alors consisté en une recherche des sources bibliographiques existantes au Laos sur le thème de recherche, et la constitution d’une bibliographie qui servirait de base au projet de recherche ainsi qu’àce mémoire. Ainsi, nous nous attacherons à présenter le cadre général de l’anthropologie de lasanté dans lequel se situe ce travail, ainsi que les courants théoriques dans lesquels il s’inscrit, pour ensuite, au fil du développement, aborder des sources et éléments d’analyses théoriques du contexte lao.

Une enquête de terrain

Les principales méthodes utilisées dans l’enquête seront détaillées dans le développement de ce mémoire, mais certaines d’entre elles se doivent d’être dès à présent évoquées.
Le travail présenté ici repose sur une enquête de terrain de deux mois réalisée à Vientiane, et en particulier au Wat Si Meuang, dans lequel ont été conduits entretiens et observations. En outre, d’autres entretiens ont étéréalisés à travers le réseau de connaissances de la traductrice avec laquelle je travaillais, ainsi que lors d’un terrain exploratoire au marché de médicaments « traditionnels » du Talat Sao . Au total, les 25 entretiens forment les données principales, auxquelles se rajoutent diverses observations au Wat Si Meuang, en milieu domestique et au marché de médicaments « traditionnels ».
Ces 24 entretiens concernent 30 personnes interrogées, dont 26 femmes de 19 à 69 ans, et4 hommes. Ces femmes sont d’origines sociales et géographiques variées, mais sont toutes de nationalité Laotienne, et en grande majorité se définissent comme appartenant au groupe des Lao Loum , même si trois Hmong ont participé aux entretiens. Ainsi, la population de l’enquête est marquée par un sentiment d’appartenance à une communauté Lao, et partage certaines règles, représentations et pratiques socio-culturelles, notamment la langue, le Bouddhisme theravada et le culte des phi. Cependant, le contact historique avec les peuples môn-khmer (Evans 2002 : 8 ; Zago 1972 : 213), le contexte urbain de plus en plus cosmopolite de Vientiane et l’ouverture du pays, donnent naissance à une évolution des pratiques et représentations qui produisent un syncrétisme en se diversifiant, se réinventent, constituant un champs passionnant pour la rechercheanthropologique.

Problématique et hypothèses

Problématique générale et questions de recherche collatérales

Sur le terrain, la recherche a été menée dans le but de répondre à une simple question : « Quelles sont les représentations et les pratiques associées à la procréation au sein de la population étudiée ? ». Cette interrogation a été le fil directeur d’une enquête qui, au fil des semaines et au cours de l’analyse, a soulevé d’autres interrogations, plus analytiques, auxquelles ce mémoire tachera d’apporter des éléments de réponse.
Ainsi, nous verrons en quoi les discours et pratiques autour de la procréation à Vientiane nous amènent à nous pencher d’une part sur des questions plus vastes de l’anthropologie de la santé, et d’autre part sur des questions qui dépassent le cadre de ce champ thématique.
En effet, une ethnographie localisée des questions de procréation ne peut prendre sens que si elle est reliée au contexte global des problématiques qu’elle soulève, qui sont celles que s’attache à comprendre l’anthropologie.
À un niveau local, il faudra se demander comment les discours et les pratiques autour de la procréation à Vientiane s’inscrivent dans le contexte de changements sociaux, économiques et culturels dans lequel évoluent la capitale et ses habitants.
Il ressort du travail de terrain que les problématiques de la procréation que l’on rencontre à Vientiane sont à interpréter en fonction du contexte particulier de Vientiane et ne sont pas celles du reste du Laos. Il faudra analyser les déterminations socio-culturelles et économiques à l’œuvre dans les pratiques et représentations des informateurs, afin de dégager les logiques qui sous-tendent le rapport des acteurs à gestion de la procréation.
Au niveau de la recherche finalisée, dans quelles mesures un état de l’art des pratiques et discours autour de la procréation de la population générale peut-il permettre de soulever les enjeux d’un projet de recherche sur l’étude de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et de sa prévention ?
Les déterminants socio-culturel et économiques qui sont à la base des représentations et discours des acteurs de la population générale pourront fournir des éléments à des études sur la santé de la reproduction en contexte de VIH.
Enfin, dans une perspective méthodologique et disciplinaire, nous réfléchirons à la pertinence d’une entrée par le religieux, au niveau du site principal de terrain, pour le traitement de ces questions de recherche par une approche en anthropologie de la santé permettant de se pencher sur les enjeux socio-culturels, économiques, générationnels et politiques de la santé de la reproduction.
Il ne sera pas question ici de proposer une approche qui relèverait de l’anthropologie religieuse, mais de mettre en valeur la pertinence du site principal de terrain pour comprendre l’importance particulière que revêt le religieux dans la vie sociale et son rôle dans les représentations et pratiques attachées à la santé, et plus précisément à la procréation.

Autour de l’objet de recherche : origines, cadres et contextes

Dans cette première partie, nous nous attacherons à poser les fondements de cette recherche, en termes d’origines et de construction de l’objet, puis en la replaçant dans les courants théoriques et disciplinaires dans lesquelselle s’inscrit.

Origines et construction de l’objet

En amont

C’est au Cambodge, en 2010, qu’a débuté la réflexion qui nous mène ici. À l’époque étudiante en Master 2 d’anthropologie classique à l’université Paul Valéry – Montpellier III, j’ai effectué un terrain de recherche d’onze mois au Cambodge. Stagiaire « consultante en anthropologie », pour l’ONG DSF, je devais réaliser une étude motivée par les blocages et incompréhensions auxquels les membres de l’équipe étaient confrontés lors de la mise en œuvre de leurs projets de promotion de la prise en charge hospitalière de la douleur chronique. Ma tâche au sein de cette structure était de réaliser une étude sur les représentations de la douleur et de la souffrance auprès des patients et des médecins dans leurs services. J’ai donc réalisé un mémoire bibliographique en Master 1 sur cette question, ce qui m’a permis de me familiariser à la fois avec l’anthropologie de la maladie et le Cambodge, ainsi que de m’approprier ce thème de recherche et d’en définir les contours. Ensuite, j’ai réalisé mon Master 2 en deux ans, au cours desquelsj’ai effectué deux séjours de terrain de 6 mois au Cambodge, dans le cadre de stages en tant que consultante en anthropologie de la maladie auprès de l’ONG DSF. Je devais évaluer leurprojet en cours afin d’en mettre à jour les dysfonctionnements et de dégager des éléments de réflexion leur permettant de mieux comprendre les problématiques locales auxquelles ils se confrontaient dans leur projet de promotion et de mise en place de la prise en chargede la douleur chronique.
C’est à travers cette recherche sur la douleur chronique que j’ai commencé à me familiariser avec les questions liées au corps, aux fluides, à la maladie et la santé, à l’offre et au parcours thérapeutique. Enfin, ce premier travail de Master m’a permis de me familiariseravec l’Asie du Sud-Est, et notamment le Cambodge (langue, règles sociales, religion, histoire,problématiques contemporaines).
C’est dans ce contexte que le terrain de recherche m’a amené à m’intéresser à la procréation, et plus précisément aux pratiques populaires liées au post-partum au Cambodge. Il apparaissait dans les données recueillies que certaines personnes reliaient leurs douleurs chroniques au fait de ne pas avoir effectué la pratique du ung plung, aussi connue sous le nom générique de « grillage », qui consiste à rester, après l’accouchement, plusieurs jours sur un lit au-dessus d’un feu (Choulean 1982). Au Cambodge, des campagnes de santé publique lancées par divers organismes de développement dans les années 2000 ont visé à faire abolir cette pratique jugée dangereuse. C’est en réfléchissant à l’impact de ces campagnes et au recul de cette pratique que j’ai été amenée à faire des recherches de terrains exploratoires pour recueillir les discours la concernant, et à travailler sur les questions de procréation en lien avec les perceptions du corps et de la douleur.
Ainsi la base théorique constituée par cette recherche au Cambodge a été un atout pour le travail présenté ici, en ce qu’elle a donné des éléments de comparaison et des clefs d’analyse pour aborder une étude dans un pays voisin du Cambodge, le Laos, mais au contexte historique et au peuplement différent.

Une anthropologie du corps et des fluides

Lorsque l’on s’intéresse à la procréation, le corpsdevient un objet essentiel. Il est en effet au centre des questions de procréation et sert de support de symbolisation. M. Douglas, dans De la souillure : essai sur les notions de pollution et de tabou (2001), ouvre la voie de l’anthropologie du corps, à travers ses analyses de la gestion de la substance corporelle. Elle montre ainsi que le corps est la matière symbolique du social. En effet selon elle le corps est le symbole de la société et la société est représentée par le corps. Pour comprendre le corps, il faut comprendre la structure sociale. Cet ouvrage a ouvert la voie à une analyse du corps comme site privilégié pour comprendre la société, en tant qu’il est sa matière signifiante. Il a aussi ouvert la voie à l’analyse des systèmes symboliques autour du corps et de la souillure, en arguant que la saleté, « c’est quelque chose qui n’est pas à se place », car « là où il y a saleté, il y a système » (Douglas 2001 : 55). Ainsi la souillure, dans le cas des substances corporelles serait associée àdes éléments déplacés hors de systèmes de classifications.
De là, l’anthropologie peut adopter deux points de vue : étudier l’inscription du social dans le corps, ou étudier le corps et les fluides pour en tirer les systèmes de représentations socio-culturel des sociétés.
Concernant l’étude des inscriptions du corps socialsur le corps matériel, on peut citer P. Clastres, « De la torture dans les sociétés primitives » (Clastres 1974). Selon lui, les sociétés ont cherché des moyens pour maintenir la mémoire de la dureté de la loi, moyens qui, dans les sociétés « primitives » passeraient par l’écriture de la loi sur le corps à travers les rites de passage initiatiques. Ainsi la société imprime sa marque sur le corps des jeunes gens, qui devient mémoire de la société et signifie une appartenance sociale. La loi inscrite ainsi sur le corps ne peut être oubliée. De plus, cette inscription du social dans le corps marque le refus, selon Clastres, de la division, et est la marque des « sociétés contre l’Etat ».
D’autres travaux, dont ceux de Fassin, arguent que le social ne s’arrête pas à l’extérieur du corps, car il touche aussi l’intérieur du corps. Eneffet, dans L’espace politique de la santé.
Essai de généalogie (Fassin 1996), il propose une anthropologie politique du corps qui s’attacherait à « l’étude du passage d’un marquage sur les corps de l’ordre de la société à son inscription dans les corps, autrement dit l’histoire de l’incorporation de l’inégalité » (1996 : 44). Selon Fassin, dans les sociétés traditionnelles l’ordre social et les inégalités sociales ne s’inscrivaient pas dans les corps, mais sur les corps, à travers les blessures et mutilations. Il montre que c’est en parallèle au développement de l’industrialisation et de l’urbanisation que ce seraient développées des inégalités inscrites dans le corps, dans l’espérance de vie ou la maladie. L’ordre social n’est plus marqué sur mais inscrit dans le corps, et le biologique devient un support d’inscription du social, à travers la transcription des différences sociales dans les problèmes de santé, et notamment la prévalence des maladies selon les conditions sociales. Il montre ensuite que plus tard, l’intervention de l’État dans le champ de la santé publique, à travers les biologiques, poursuit ce processus, à travers, par exemple, la reconnaissance de la personne par la reconnaissancedu corps souffrant. Dans une autre optique, F. Héritier a développé une anthropologie symbolique du corps et des affects, qui passe par l’étude du corps, des fluides. Selon elle, « le corps est lepoint d’ancrage de la pensée et de l’ordre social »(Héritier 2003 : 9). Elle a particulièrement étudié le système de représentation autour de la procréation (fécondité, grossesse,accouchement, allaitement) en se basant sur l’étude des fluides, de leur origine, de leurinteraction, notamment le sang, le sperme, le lait chez les Samo du Burkina-Faso. À travers ces questions, elle se penche sur les « rapports qu’entretiennent le masculin et le féminin dans la fabrication d’un être nouveau » (Héritier 2003 :12), et sur les interactions de l’identique et du différent, en terme de fluides corporels et du système de classement chaud/froid – sec/humide – masculin/féminin.

Le culte des génies

Généralités

Le culte des génies, les phi, n’a pendant longtemps pas été considéré, au Laos, comme une religion propre (sâsanâ ). On disait d’ailleurs au Laos que les minorités non bouddhisées n’avaient pas de religion. Mais comme le rapporte aussi Pottier (Ibid.), j’ai entendu plusieurs fois, sur le terrain, l’expression sâsanâ phi , « la religion des génies », preuve que cette expression est rentrée dans les mœurs.
Ce culte des génies se trouve reposer sur des représentations communes à l’ensemble de l’Asie du Sud-Est, ce qui explique de nombreusessimilitudes entre les pays. J’ai d’ailleurs été étonnée, à mon arrivée au Laos, de retrouver des représentations et pratiques du culte des génies très correspondantes, mis à part les appellations, à celles que j’avais rencontrées au Cambodge . C’était aussi le cas du langage, dans lequel je trouvais de nombreux mots à racines khmères, héritage des contacts avec les peuples Mon-khmer du Laos et des influences de la civilisation khmère du Cambodge. Ainsi, selon Pottier, « le culte des génies est d’abord, et principalement, un culte public dont la finalité est de renouveler périodiquement le contrat que les hommes ont conclu avec des génies qui sont censés être les propriétaires légitimes des espaces qu’ils occupent » (2007 : 125). Chez les Lao, le culte des génies coexiste avec les conceptions et pratiques bouddhistes, alors qu’il est la religion des groupes tai non bouddhisés.
Reprenons la terminologie de Choulean (1982 : 16) pour le Cambodge, qui s’appuie lui-même sur une terminologie de Mauss et Hubert qui définissent les trois principaux aspects de la pensée religieuse : les agents, les rites, les représentations. Appliquée au système religieux populaire lao, les agents sont les thérapeutes (moh ya, moh mon, moh thevada ), médium (moh thiem pour les hommes et nang thiempour les femmes), officiants de cultes réguliers (cao cam ); les rites sont les rituels et cérémonies d’offrandes aux génies (lieng phi, litt. « nourrir les génies »); les représentations sont les êtres surnaturels, c’est-à-dire les génies. En effet, les représentations de la religion populairelao reposent sur un grand nombre de génies, issus à la fois du panthéon bouddhique et du substrat local (Pottier 2007 : 15).

Table des matières
INTRODUCTION 
I. L’objet de recherche
I.1 Origines
I.2 Objet de recherche
II. Entre anthropologie théorique et étude de terrain 
II.1 Une étude bibliographique
II.2 Une enquête de terrain
II.3 Choix du site principal de terrain
III. Enjeux scientifiques
IV. Problématique et hypothèses
IV.1 Problématique générale et questions de recherche collatérales
IV.2 Hypothèses
V. Plan de la dissertation
Chapitre 1 – Autour de l’objet de recherche : origines, cadres et contextes 
I. Origines et construction de l’objet 
I.1 En amont
I.2 La pré-construction de l’objet
I.2.1 Un projet d’équipe
I.2.2 La Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME)
I.2.3 Le contexte général du projet IRD-ANRS au Laos
I.2.4 La construction de l’objet
I.3 Contexte et reconstruction de l’objet sur le terrain
I.3.1 Les blocages institutionnels
I.3.2 L’improvisation du terrain et la reconstruction de l’objet
II. Définitions et cadres théoriques 
II.1 Définition de l’objet
II.1.1 Autour de la procréation
II.1.2 Les représentations et pratiques
II.2 Inscriptions et cadres théoriques
II.2.1 Anthropologie de la santé
II.2.1.1 Les approches contemporaines de l’anthropologie de la santé
II.2.1.2 L’anthropologie de la santé selon Didier Fassin
II.2.2 Une anthropologie du corps et des fluides
II.2.3 Une anthropologie du sida hors du sida : un état del’art
II.2.3.1 À propos de l’anthropologie du sida
II.2.3.2 Anthropologie de la reproduction en contexte de VIH
II.2.3.3 Un état des lieux hors du VIH
II.2.4 Réflexion sur les notions d’implication et d’application en anthropologie
II.3 De la réflexivité
II.3.1 Nouveaux objets, nouveaux terrains, nouveaux acteurs
II.3.2 Le chercheur et le terrain
II.3.3 La réflexivité et ses limites
Chapitre 2 – Cadres, méthodes et terrain 
I. Cadre général de l’étude : Le Laos et Vientiane 
I.1 Éléments historiques et politiques
I.1.1 Les origines
I.1.2 Le royaume du Lane Xang (XIVe-XVIIe siècles)
I.1.3 La colonisation française (Evans 2002 : 39‑92)
I.1.4 Guerres d’Indochine et guerre civile (1945-1975)
I.1.5 Instauration du communisme
I.1.6 Assouplissement du régime et Laos actuel
I.2 Éléments sur le bouddhisme et le culte des génies
I.2.1 Le bouddhisme au Laos
I.2.1.1 Origines
I.2.1.2 Sâsanâ phut
I.2.2 Le culte des génies
I.2.2.1 Généralités
I.2.2.2 Relations entre les hommes et les génies
I.2.2.3 Les génies
I.2.3 Cohabitation des deux systèmes
I.3 Paysage thérapeutique et état des lieux de la santécontemporaine
I.3.1 Éléments de pratiques et représentations populaireset savantes de la santé au Laos
I.3.1.1 L’expression du mal
I.3.1.2 Principes physiologiques et anatomiques
I.3.1.3 Les thérapeutes « traditionnels »
I.3.2 État des lieux de la santé contemporaine
I.3.2.1 Organisation du système de santé officiel
I.3.2.2 Quelques indicateurs de santé
I.4 Vientiane
I.4.1 Généralités
I.4.2 Le village
II. Le site principal de l’enquête 
II.1 Une pagode
II.2 L’organisation du site
II.3 La fréquentation du site
II.4 Pertinence du site principal de terrain
III. Choix et ajustements méthodologiques 
III.1 Considérations générales
III.1.1 Du contexte à l’objet, de l’objet à la méthode, du contexte à la méthode et de l’objet au contexte
III.1.2 Les spécificités du terrain
III.2 L’observation
III.3 Les questions de langue et de traduction
III.3.1 La langue
III.3.2 La traductrice
III.4 Les entretiens
III.4.1 La préparation
III.4.2 Premier contacts avec les acteurs
III.4.3 Le déroulement des entretiens
III.5 La retranscription
IV. Sur le terrain : le chercheur et les acteurs 
IV.1 La pagode
IV.1.1 Se présenter, être « autorisée »
IV.1.2 Face aux « résidents »
IV.1.3 Face aux « visiteurs »
IV.2 L’importance de l’apparence
IV.2.1 Une petite « falang »
IV.2.2 La tenue vestimentaire
IV.3 Les réseaux
Chapitre 3 – Représentations et pratiques autour de la procréation : présentation et analyse des données 
I. Les différentes étapes autour de la procréation : présentation des principales données
I.1 La population de l’enquête
I.2 Avant la grossesse
I.2.1 Sexualité
I.2.2 Contraception et avortement
I.2.2.1 Savoir des jeunes femmes relatif à la contraception et à l’avortement
I.2.2.2 Discours sur la contraception des femmes de plus de25 ans
I.2.2.3 Discours sur l’avortement
I.2.3 Mariage et désir d’enfants
I.2.3.1 Mariage
I.2.3.2 Désir d’enfant
I.2.4 Fécondité, infertilité
I.2.4.1 Les tendances de la population de l’enquête en terme de fécondité
I.2.4.2 Informations recueillies sur l’infertilité
I.3 Grossesse
I.3.1 Santé et grossesse
I.3.1.1 Déroulement de la grossesse
I.3.1.2 Recours thérapeutiques
I.3.1.3 Pour rester en bonne santé
I.3.2 Représentations et pratiques autour de la grossesse
I.3.2.1 Pratiques alimentaires
I.3.2.2 Du genre de l’enfant
I.3.2.3 Changements d’habitudes
I.4 Accouchement
I.4.1 Accouchement à domicile
I.4.2 Accouchement à l’hôpital
I.4.3 Complications dans le cadre de l’accouchement
I.5 Postpartum
I.6 Allaitement
II. Offres et recours thérapeutique dans le cadre de laprocréation
II.1 Religion et procréation
II.1.1 Conception
II.1.2 La procréation et le Wat Si Meuang
II.1.2.1 Me Si Meuang
II.1.2.2 Recours des femmes au Wat Si Meuang
II.2 Recours aux thérapeutes et aux médicaments « traditionnels »
II.2.1 Les thérapeutes « traditionnels » dans les discourset dans les faits
II.2.1.1 Dans les discours
II.2.1.2 Dans les faits
II.2.2 Usage des médicaments traditionnels
II.3 Rapport au système de santé « moderne »
II.4 Gestion populaire et domestique de la procréation
II.4.1 Réflexions sur les représentations et pratiques autour de la grossesse
II.4.1.1 Prescriptions, interdits et pratiques pendant la grossesse
II.4.1.2 Questions de genre : les signes associés au sexe del’enfant (rôles sociaux)
II.4.2 Accouchement à domicile
III. Cas d’étude : yu kam et le postpartum 
III.1 Qu’est-ce que yu kam ?
III.1.1 Une pratique générique, le « grillage »
III.1.2 Questions de vocabulaire
III.2 Description de la pratique de yu kam
III.2.1 Yu kam dans la littérature sur le Laos
III.2.2 Yu kam à Vientiane
III.3 Fonctions et usages de yu kam : des discours à l’analyse
III.3.1 Fonctions physiologiques
III.3.2 Fonctions symboliques et religieuses
III.3.3 Usages sociaux
IV. De la normalité « traditionnelle » à la médicalisation « moderne » : Ruptures et continuités générationnelles 
IV.1 Ruptures et continuités générationnelles
IV.2 Leitmotiv discursif : la « tradition » et la « modernité »
IV.3 De la médicalisation ?
Conclusion 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES 
Annexe 1 :L’anthropologie de la maladie selon Marc Augé (1986) et Sylvie Fainzang (2000). Synthèse d’Adeline Philippe
Annexe 2: Éléments de religion populaire khmère, Synthèsed’Adeline Philippe
Annexe 3: Grille d’entretien évolutive et informative contenant des exemples de questions utilisée au cours du travail de terrain. Destinée à la préparation des entretiens (réalisée par Adeline Philippe)
Annexe 4 : Description non interprétative des étapes rituellesdans le temple du Wat Si Meuang. Notes de terrain du 25/02/13
Annexe 5: Tableau récapitulatif des entretiens et caractéristiques principales de la
population de l’enquête. Adeline Philippe
Annexe 6: Entretien n°19 avec Somphane. Adeline Philippe
Annexe 7 :Extraits de l’entretien n°19, 14-03-13, Moine du Wat Si Meuang. Adeline Philippe
Annexe 8 :Liste des médicaments traditionnels évoqués au cours de l’enquête
Glossaire des termes lao

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