ELECTROENCEPHALOGRAPHIE

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EPIDEMIOLOGIE

Le SLG est une encéphalopathie épileptique infantile rare qui touche près de 2 enfants sur 100000 en Europe [50]. L’incidence estimée du SLG parmi les enfants présentant une épilepsie peut atteindre 10% [19], quoique cette estimation reflète probablement une mauvaise définition de ce syndrome. Si des critères stricts de définition sont utilisés, l’incidence est inférieure ou égale à 3% [38]. Les garçons sont affectés jusqu’à cinq fois plus souvent que les filles [50]. Les symptômes commencent habituellement entre 3 et 5 ans, mais peuvent apparaître plus tôt, tandis que le début après 10 ans est rare [49].

PATHOGENIE

Plusieurs preuves impliquent le cortex cérébral et le corps calleux dans la production de certains phénomènes du SLG. Les antécédents pathologiques associés au SLG impliquent presque toujours le cortex cérébral. Parmi les causes lésionnelles, celles impliquant les deux lobes frontaux mènent le plus généralement au développement du SLG [4-19]. Cependant, n’importe quel type de lésions cérébrales peut être associé au SLG [38] et ce manque de spécificité empêche la clarification des mécanismes neurophysiologiques. Aucun modèle expérimental n’a pu être créé pour représenter le profil complet du SLG. Plusieurs des mécanismes proposés s’appliquent aussi à d’autres syndromes distincts qui partagent des caractéristiques cliniques et/ou électro-encéphalographiques avec le SLG.

DEFINITION ET SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Le terme SLG est souvent librement utilisé pour représenter les syndromes épileptiques sévères de l’enfance incluant plusieurs types de crises comprenant des chutes et résistantes aux traitements. Cependant, une si large définition englobe plusieurs types d’épilepsies, y compris certaines épilepsies avec des crises principalement myoclono-astatiques, pour lesquelles le traitement et le pronostic peuvent être différents [4].
Le SLG est défini par trois principaux critères [19]:
– de multiples types de crises, principalement généralisés débutant à l’enfance. Ceux-ci incluent typiquement des crises toniques et atoniques (provoquant souvent des crises astatiques- drop attacks) et des absences atypiques. D’autres types de crises qui peuvent survenir incluent des crises myocloniques, des crises tonico-cloniques généralisées et des crises focales. Des crises toniques peuvent survenir pendant la veille mais leur présence pendant le sommeil est particulièrement caractéristique. Approximativement, la moitié de tous les patients aura un ou plusieurs épisodes d’état de mal épileptique non-convulsif.
– des anomalies électroencéphalographiques avec des décharges de complexes de pointes-ondes lentes généralisées (POL) < 2,5 hertz (Hz) pendant la veille comme pendant le sommeil. De plus, les rythmes rapides paroxystiques à 10-20 Hz pendant le sommeil sont aussi caractéristiques.
– un ralentissement du développement mental, le plus souvent progressif, avec des troubles de l’apprentissage.
Bien que les avis d’experts diffèrent dans leur diagnostic au sujet des critères d’inclusion et d’exclusion, tous reconnaissent qu’un diagnostic de SLG exige la présence des crises fréquentes d’au moins deux types et des POL sur l’EEG. La plupart exige que les crises soient réfractaires au traitement et /ou la preuve de déficit cognitif. En général, les cliniciens européens utilisent des critères diagnostiques plus stricts que ceux de l’Amérique du Nord. Ceux employant les critères les plus stricts exigent que le SLG inclut des crises toniques et des rythmes rapides nocturnes. La place des crises myocloniques dans le SLG est controversée, la plupart des cliniciens reconnaissent que les crises myocloniques surviennent chez une minorité d’enfants et ne sont pas le type de crise dominant [14].
Types de crises :
 Crises toniques
Les crises toniques sont le type de crise le plus caractéristique dans le SLG et leur présence est pour certains auteurs un prérequis pour le diagnostic de ce syndrome [3]. Cependant ces crises ne sont pas souvent présentes au début du SLG. Les crises toniques peuvent être subtiles et se limiter à des mouvements oculaires, des altérations respiratoires ou un raidissement facial avec une flexion du cou et une brève vocalisation. Des crises toniques sévères peuvent concerner seulement les muscles axiaux ou quasiment le corps entier avec souvent une composante vibratoire [19]. La fréquence des crises toniques, spécialement si elles sont subtiles est aisément sous-estimée car elles surviennent le plus souvent pendant le sommeil.
 Absences atypiques
Les absences atypiques constituent le second type de crise dans le SLG. Comme dans les absences typiques, la principale manifestation clinique est une brève perte ou baisse de la conscience, mais un certain niveau de conscience peut être préservé. Ces crises peuvent être subtiles et elles ne sont pas facilement reconnues. Le début et la fin progressifs de ces crises chez des patients ayant des capacités cognitives diminuées pourraient limiter leur sensibilité [3].
 Drop attacks
Les brusques chutes toniques ou atoniques (drop attacks) sont particulièrement aléatoires et surviennent chez près de 56% des patients ayant des POL [11]. Toutefois, les drop attacks habituellement précédés d’une brève secousse myoclonique, sont aussi observés dans d’autres syndromes épileptiques qui n’évoluent pas nécessairement vers un SLG. Par conséquent, la présence de drop attacks n’est pas un critère diagnostique du SLG [3].
 Etat de mal épileptique non convulsif
L’état de mal épileptique non convulsif survient dans environ 2/3 des patients présentant un SLG et consiste en des absences atypiques quasi-continues. Cela cause des niveaux variés de baisse de la conscience qui sont interrompus par de brèves crises toniques récurrentes [4, 19]. L’état de mal épileptique non convulsif peut persister plusieurs heures à des semaines et il est particulièrement difficile de le reconnaitre chez des patients ayant une sévère détérioration cognitive. Néanmoins, il constitue un facteur majeur de détérioration intellectuelle [9].
 Crises myocloniques
La plupart des patients avec un SLG ont des crises myocloniques qui peuvent être subtiles ou assez sévères pour causer des chutes. Les myoclonies ne sont pas nécessaires pour le diagnostic du SLG et peuvent survenir dans beaucoup d’autres syndromes épileptiques [3].
 Autres types de crises
Des crises généralisées tonico-cloniques, cloniques unilatérales et des crises cloniques focales avec ou sans généralisation secondaire peuvent survenir dans le SLG. Ces crises semblent survenir le plus fréquemment à des stades tardifs du syndrome. Cependant, le diagnostic du SLG peut devenir incertain si ces crises sont très fréquentes [3].

ELECTROENCEPHALOGRAPHIE

Le tracé EEG classique du SLG est le pattern de pointes-ondes lentes. Il était à l’origine connu comme le petit mal atypique et consiste en une pointe (durée<70 ms) ou une onde pointue (70–200 ms), suivie en premier par une positive et profonde “dépression” et puis une onde négative (350–400 ms) [19]. Ces complexes bilatéralement synchronisés se répètent à 1–2 Hz. Ils sont le plus souvent généralisés mais peuvent être partiels et localisés à un seul hémisphère. Dans les décharges paroxystiques prolongées, les pointes-ondes lentes surviennent habituellement dans une large proportion que les pointes-ondes à 3 Hz vues durant les enregistrements faits pendant la veille et le sommeil lent. Quoique les POL soient associées à la phase critique, elles peuvent être intercritiques dans beaucoup de cas et pourraient ne pas être associées à une manifestation clinique. En plus, la stimulation lumineuse intermittente chez les patients ayant un SLG n’active pas les pointes-ondes; cela permet de distinguer le SLG de certaines épilepsies myocloniques [3].
Des bouffées de rythmes rapides à 10–20 Hz généralisées ou localisées au maximum au niveau frontal survenant spécialement durant le sommeil définissent aussi le profil EEG du SLG [3,19]. Beaucoup, mais pas toutes ces bouffées sont associées avec des crises toniques ou des absences, quoique les manifestations cliniques peuvent être subtiles. Des enregistrements polygraphiques peuvent identifier une brève apnée ou une contraction axiale peu sévère à l’électromyographie; un enregistrement du sommeil lent est nécessaire pour indiquer la présence de ce pattern EEG.
Le rythme EEG de fond n’est probablement jamais normal et montre une augmentation diffuse en thêta et delta avec un rythme lent dominant [9].
Selon l’âge, environ le tiers ou la moitié des patients va perdre leurs caractéristiques électro-cliniques initiales qui étaient pathognomoniques du SLG et va développer des patterns EEG de type focal. Niedermeyer [42] a observé que l’EEG de ces patients était dominé par des signes du lobe temporal, et il a nommé ce changement par “ temporalisation secondaire ”.
Cependant, les manifestations critiques dépendent du type de crise épileptique. Au cours des crises toniques, l’EEG montre un début soudain de pointes rapides (10–13 Hz), généralisées, diffuses et de faible amplitude qui prédominent dans le vertex et les électrodes en position antérieure et les bouffées peuvent augmenter progressivement en amplitude et diminuer en fréquence. Au cours de l’absence atypique, l’EEG montre des pointes-ondes lentes (≤2,5 Hz) et souvent irrégulières qui peuvent être difficiles à distinguer des bouffées intercritiques. Au cours de l’état de mal non convulsif, l’EEG simultané montre des pointes-ondes lentes presque continues, occasionnellement interrompues par une brève bouffée de polypointes généralisées. Dans les crises épileptiques myocloniques, on retrouve des pointes-ondes synchrones et symétriques de durée brève, suivies par une ou plusieurs ondes [19].

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le syndrome de Landau-Kleffner :
Il se développe habituellement chez des enfants de plus de 4 ans précédemment normaux et se manifeste premièrement comme une surdité verbale ou une agnosie auditive. Les crises et les troubles du comportement surviennent dans 2/3 des enfants. La majorité est classée comme idiopathique quoique, certains syndromes de Landau-Kleffner peuvent être symptomatiques. L’EEG montre des pointes bilatérales, multifocales et des décharges de pointes-ondes survenant habituellement dans les régions postérieures spécialement dans les régions temporales. [45].
Le syndrome de pointes-ondes continues du sommeil :
Il survient chez des enfants autour de 8 ans avec des crises principalement nocturnes mais aussi diurnes et une déficience intellectuelle. Il s’agit principalement de crises généralisées tonico-cloniques et des absences. Ce syndrome a été à l’origine défini à l’EEG par les complexes de pointes-ondes occupant au moins 85% du sommeil lent, et persistant sur trois enregistrements ou plus pour une durée d’au moins un mois [44].
Le syndrome de Dravet :
Le syndrome de Dravet est une encéphalopathie épileptique infantile bien reconnue et ne devrait pas être difficile à distinguer du SLG [16]. Dans la première année de vie, un enfant précédemment normal développe des convulsions fébriles prolongées. Dans la deuxième ou la troisième année, un mélange d’autres crises sévères surviennent incluant des absences atypiques, des myoclonies, de brèves crises généralisées tonico-cloniques et des crises focales. Les drop attacks sont rares ainsi que les crises toniques durant le sommeil. L’EEG intercritique est habituellement normal mais peut montrer un rythme de fond ralenti avec de brèves bouffées de pointes-ondes généralisées et irrégulières pouvant être photosensibles mais qui ne sont pas ralenties. Tous les types de crises sont résistants aux traitements pharmacologiques. Dans la deuxième année de vie, une détérioration cognitive apparait associée à des troubles du comportement spécialement à type d’hyperactivité sévère. La mutation du gène SCNA1 est associée dans 70% des cas [16].
Le syndrome de Doose :
L’épilepsie myoclono-astatique peut être difficile à distinguer du SLG. Le début est typiquement entre un à cinq ans. L’enfant ayant un développement intellectuel normal développe de multiples crises généralisées tonico-cloniques et/ou des crises myoclono-astatiques [15, 18]. Tous les enfants vont développer des crises myoclono-astatiques, ce qui est nécessaire pour le diagnostic. La crise myoclono-astatique classique commence par une brusque extension myoclonique des deux bras avec une flexion du cou suivie d’une contraction tonique axiale, ce qui cause la chute de l’enfant. Les chutes sont fréquentes et dramatiques. Il existe une forte composante génétique dans ce syndrome et l’extension de l’influence génétique détermine l’évolution de la maladie et le pronostic [18]. L’EEG montre un rythme de fond normal avec des bouffées théta à 4 Hz paroxystiques accompagnées de bouffées généralisées de pointes-ondes ou de polypointes-ondes [15, 18]. Le pronostic est variable allant d’une rémission spontanée et permanente à un contrôle des crises sous traitement antiépileptique. Cependant, dans un petit nombre de cas, l’épilepsie myoclono-astatique est sévère et devient difficile à distinguer du SLG [9].

ETIOLOGIES

Formes symptomatiques ou cryptogéniques :
La majorité des cas de SLG (75%) a une cause sous-jacente identifiée et est désignée comme symptomatique [50]. Environ 20% ont des antécédents de syndrome de West (SW) [38]. En dehors du SW, le SLG peut survenir chez des enfants avec des conditions aussi diverses comme les malformations cérébrales, les anomalies cérébrales pré, péri ou post-natales (telles que celles causées par l’anoxie-ischémie, les infections et les traumatismes) et rarement les désordres neuro-métaboliques [38]. La sclérose tubéreuse est une cause spécifique du SLG en dehors du SW. Les autres syndromes neurocutanés tels que l’hypomélanose de Ito, la neurofibromatose peuvent produire des situations cliniques similaires. D’autres étiologies rares incluent les tumeurs, les lésions focales, la toxoplasmose ou les infections congénitales, l’hémorragie intraventriculaire et les hématomes sous-duraux [52]. Bien que les anomalies cérébrales à l’origine du SLG soient habituellement diffuses, elles peuvent aussi être multifocales et même focales. Dans la plupart des cas, la cause sous-jacente du SLG est évidente mais dans le cas contraire, il est approprié de classer le syndrome comme cryptogénique. Le groupe cryptogénique est estimé à 25% [25]. Certains cas de SLG surviennent chez un enfant ayant un développement psychomoteur précédemment normal et chez qui les investigations détaillées ne révèlent pas de cause sous-jacente. De tels cas ont traditionnellement été classés comme cryptogéniques. Cependant, dans ces dernières années, beaucoup d’auteurs ont considéré de tels cas comme idiopathiques. Le rôle des facteurs génétiques dans le SLG idiopathique reste à déterminer [25].

TRAITEMENT

Le traitement pharmacologique:
Malheureusement aucune étude comparative sur les médicaments utilisés dans le SLG n’est disponible [2]. Couramment cinq médicaments pour le traitement du SLG sont approuvés par la “ Food and Drug Administration” (FDA): lamotrigine, topiramate, felbamate, rufinamide et plus récemment le clobazam. En dépit de l’efficacité de ces médicaments, les patients demeurent réfractaires et d’autres antiépileptiques sont utilisés. Le Valproate de sodium, le lévétiracetam, la gabapentine, le vigabatrin, et les benzodiazépines ont démontré un certain bénéfice [39]. En outre, certains antiépileptiques indiqués dans les crises à début partiel ou localisé tels l’oxcarbazépine, la carbamazépine, le phénobarbital, le lacosamide et la phénytoine peuvent être utilisés car quelques preuves indiquent que dans beaucoup de cas le SLG peut se manifester par des crises secondairement généralisées plutôt que d’emblée généralisées [46]. Les avis envers le traitement sont davantage compliqués parce qu’un antiépileptique peut être efficace sur un type de crise et compliquer un autre type. Concomitamment, la polythérapie augmente les potentiels effets indésirables.
Preuves d’essais Cliniques contrôlés en double aveugle contre placebo:
• Felbamate [2]:
Le felbamate avec des doses de 15-45 mg/kg/j a été évalué dans un essai clinique contrôlé en double aveugle contre placebo sur 10 semaines. Il a montré une réduction significative de la fréquence totale des crises (50%). Les effets secondaires habituels sont les nausées, les vomissements et la somnolence. Le felbamate a été depuis reconnu responsable d’aplasie médullaire et de défaillance hépatique, et par conséquent son utilisation en première ligne est limitée.
• Lamotrigine [8]:
La lamotrigine a été évaluée dans un essai clinique contrôlé en double aveugle contre placebo sur 16 semaines. Il a réduit la fréquence des crises majeures avec des réductions similaires sur les drop attacks et les crises tonico-cloniques. L’inconvénient majeur de l’utilisation de la lamotrigine chez les patients avec le SLG est la nécessité de la titration lente pour éviter une éruption cutanée potentiellement mortelle, ce qui n’est pas toujours pratique chez un enfant présentant des crises quotidiennes. La lamotrigine a été approuvée comme traitement adjuvant du SLG chez les enfants d’au moins 2 ans.
• Topiramate:
Le topiramate a été évalué dans un essai clinique contrôlé en double aveugle contre placebo sur 11 semaines avec des doses titrées jusqu’à un objectif de 6 mg/kg/j et a montré que le traitement était associé à des bénéfices significatifs sur la fréquence des drop attacks et des crises sévères, quoiqu’il n’y avait pas d’effet apparent sur les crises d’absence. L’utilisation du topiramate était associé à la somnolence, l’anorexie, la nervosité, les troubles du comportement, la fatigue, les vertiges et la perte de poids [48]. Le topiramate a été approuvé comme traitement adjuvant du SLG chez les enfants d’au moins 2 ans [8].
• Rufinamide:
Le rufinamide a été évalué dans un essai clinique contrôlé en double aveugle contre placebo sur 12 semaines avec une dose cible de 45 mg/kg/j [23]. Il a significativement réduit la fréquence des crises et les drop attacks. Les effets indésirables communs sont les nausées, les vomissements et la fatigue. Le rufinamide a reçu en 2007 l’approbation européenne dans le traitement du SLG chez les enfants d’au moins 4 ans [14].

Patients et méthode

Critères d’inclusion

Tous les patients présentant les critères électro-cliniques du SLG durant cette période ont été inclus. Ces critères comportaient :
– de multiples types de crises, partielles ou généralisées
– un retard mental
– des pointes ondes lentes généralisées à la veille et/ou pointes rapides rythmiques pendant le sommeil.
Ont été exclus, tous les patients ne présentant pas de crises toniques ou ayant un dossier incomplet ou un suivi ambulatoire de moins d’une année.

Collecte des données

La collecte des données a été réalisée avec différents matériels ainsi qu’à l’aide d’une fiche  d’enquête comportant les différents aspects pris en compte dans l’étude: examen des dossiers des patients et collecte des données au niveau clinique, paraclinique et évolutif.

Aspects éthiques

Il s’agit d’un cadre de recherche scientifique et la confidentialité des résultats a été respectée.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPEL BIBLIOGRAPHIQUE
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
III. PATHOGENIE
IV. DEFINITION ET SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
V. ELECTROENCEPHALOGRAPHIE
VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VII. ETIOLOGIES
VIII. TRAITEMENT
IX. PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
OBJECTIFS DE L’ETUDE
METHODOLOGIE
OBSERVATIONS
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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