Soutenance mémoire
Démarche diagnostique
Le médecin généraliste ne possède pas le même matériel qu’un chirurgien maxillo facial, qu’un dentiste ou qu’un dermatologue. En effet, il ne dispose pas d’un fauteuil spécialisé, de miroirs, de lampe adaptée mais ceux-ci peuvent être remplacés par une installation adéquate du patient, avec l’utilisation de la lampe du Smartphone par exemple et d’abaisse langue. L’interrogatoire et l’examen clinique de la muqueuse buccale peuvent donc être menés par le médecin généraliste. La démarche diagnostique doit être rigoureuse avec une anamnèse exhaustive : mode de vie, antécédents, date d’apparition, mode de début (brutal ou progressif, d’abord localisé ou d’emblée étendu), aspect initial, mode d’extension locale (centrifuge, en plaque, réticulation…), mode évolutif (aigu, chronique, par poussées), traitements utilisés et leurs effets et recherche d’un facteur déclenchant. Il faut aussi rechercher les signes fonctionnels associés, comme une sensation de prurit, la douleur, des brûlures, des picotements ou des dysgueusies. Lors de l’interrogatoire, il faut rechercher la présence ou l’absence de fièvre.
Sémiologie et anatomie buccale
L’examen visuel permet de mettre en évidence une ou l’association de plusieurs lésions élémentaires, que l’on qualifie de primaire ou de secondaire suivant leur ordre d’apparition .
Lésions élémentaires primaires
Les lésions élémentaires primaires sont celles qui apparaissent en premier sur une muqueuse initialement saine. Elles sont représentées par les lésions visibles mais non palpables (macules) et les lésions palpables (à contenu solide ou liquide). Les macules sont des lésions visibles mais non palpables. Ce sont des tâches circonscrites à limites nettes qui ne présentent ni relief ni infiltration. Elles peuvent être localisées ou diffuses. Elles sont classées en fonction de leur couleur et des effets de la vitro pression (érythème, macules vasculaires et purpura, macules pigmentées, macules achromiques). Les lésions palpables se divisent entre les lésions à contenu solide et à contenu liquide. Les lésions à contenu solide sont les papules (diamètre inférieur à 1 cm), les nodules (diamètre supérieur à 1 cm), les végétations (lésions franchement surélevées par rapport à la surface cutanéo muqueuse). Les lésions à contenu liquidien sont les vésicules (diamètre compris entre 1 et 3 mm), les bulles (diamètre supérieur à 3 mm) et les pustules (sommet blanc jaunâtre à contenu purulent d’emblée).
Lésions élémentaires secondaires
Elles représentent un stade évolutif d’une lésion primitive. Ce sont des lésions récentes, pures, peu ou pas modifiées par le grattage, la macération ou le suintement. Elles sont souvent plus nombreuses et une valeur sémiologique moindre. Ces lésions correspondent à l’évolution naturelle ou compliquée d’une lésion élémentaire et elles ont perdu toute spécificité. Les squames sont des lésions qui peuvent faire suite à un érythème ou apparaitre en même temps que celui-ci. Locaux ou généralisés, leur structure est différente selon la pathologie. Les lésions squameuses sont constituées de pellicules cornées qui se détachent plus ou moins facilement. Quand les lamelles cornées sont fortement adhérentes elles correspondent à des kératoses ou hyperkératoses.
Une érosion se définit comme une perte de substance superficielle, épithéliale, mettant plus ou moins à nu la partie superficielle du chorion. Elle est souvent post vésiculeuse, post-bulleuse ou post-traumatique et guérit généralement sans cicatrice. Une ulcération, plus profonde, concerne le chorion moyen et profond avec risque de cicatrice. Les enduits blanchâtres sont l’équivalent des croûtes et résultent de la concrétion de débris épithéliaux, de sérosité et de pus et correspondent à un stade évolutif de lésions élémentaires primitives différentes : bulles, vésicules, pustules. Les cicatrices sont des lésions surélevées par rapport à la peau saine et correspondent à la présence d’un tissu de réparation. L’atrophie et la sclérose sont une dépression par rapport à la peau saine. Les lésions intriquées sont une association de 2 ou plusieurs des signes précédents. L’inspection apprécie la forme et la disposition des lésions. Des adjectifs précis définissent la forme et les limites d’une lésion: arrondie, ovalaire, polygonale, polycyclique, annulaire (en forme d’anneau), serpigineuse (sinueuse). Les lésions peuvent rester isolées, distinctes, ou bien au contraire se grouper en bande (zoniforme), en bouquet (herpétiforme) en filet (réticulé) ou en arc de cercle (arciforme).
Anatomie buccale
La cavité buccale est anatomiquement délimitée par (Figure 1 et Figure 2) :
– En haut le palais,
– Latéralement, les faces internes des joues,
– En bas le plancher buccal,
– En avant les lèvres,
– En arrière et en haut le voile du palais et la luette,
– En arrière latéralement les piliers amygdaliens et les amygdales,
– En arrière en bas la base de langue.
Les lèvres sont musculo membraneuses et rejoignent leurs extrémités par les commissures labiales. Elles se composent d’un versant cutané externe, du vermillon situé entre la zone de contact des lèvres et le versant cutané, et une partie muqueuse, interne, en avant du vestibule oral. Les gencives correspondent à la muqueuse buccale qui recouvre l’os alvéolaire et qui entoure les dents au niveau du collet. On différencie la gencive attachée qui adhère au plan profond et la gencive libre que l’on peut mobiliser par rapport au plan profond. Le palais sépare la cavité buccale des fosses nasales. Concave transversalement et sagitalement, il est constitué de deux parties, le palais dur (osseux) et le palais mou ou voile du palais. Le palais dur, horizontal, qui porte les arcades alvéolaires, est recouvert d’une muqueuse fibreuse adhérente à l’os sous-jacent. Elle est reliée aux gencives par le sillon gingivo-palatin. Le raphé médian est la ligne médiane sagittale. De part et d’autre on retrouve les crêtes palatines, saillantes, antérieures, et une zone plus postérieure où se situent les glandes salivaires accessoires palatines dans un tissu conjonctif dense. Leurs orifices correspondent à des petites macules érythémateuses sur la fibro-muqueuse palatine et excrètent de la salive. Sa limite postérieure se situe au niveau des fossettes palatines, symétriques par rapport au raphé médian et qui marquent le début du palais mou. Le voile du palais est mobile, musculaire, vertical, et délimite la partie postéro supérieure de la cavité buccale. C’est une paroi musculo membraneuse, composée d’une charpente fibreuse, d’une muqueuse et de muscles pairs. Le voile du palais se prolonge par la luette, ou uvule, médiane. En arrière et latéralement se trouve les amygdales, entourées des deux piliers. Ce sont les piliers antérieurs qui délimitent la cavité buccale. Les postérieurs appartiennent à l’oropharynx. Les joues sont des parois musculo membraneuses de la cavité buccale. En avant se situent les commissures labiales et en arrière la commissure intermaxillaire. De l’extérieur vers l’intérieur, on a le plan cutané, puis le sous cutané, le plan musculaire (muscles peauciers superficiels et buccinateur profond), glandulaire et enfin le plan muqueux. Cette muqueuse est libre, contrairement à celle du palais dur ou des gencives. Elle peut être parcourue par une ligne blanchâtre horizontale, la linea alba ou ligne d’occlusion. L’orifice du canal de Sténon (canal excréteur de la glande parotide) se situe en regard de la deuxième molaire maxillaire. C’est une excroissance de muqueuse saillante et centré par l’orifice d’où s’écoule la salive. La langue, élément central, est un organe musculo membraneux. Elle se compose d’une partie mobile en avant du V lingual, de la base de la langue et des bords latéraux. La partie mobile représente les 2/3 antérieurs et se termine par la pointe de la langue. La base de la langue correspond à l’implantation de la langue et représente le tiers postérieur. La langue possède deux faces, une face dorsale et une face ventrale. La face dorsale et convexe vers le haut et s’emboîte avec le palais, elle présente un sillon central longitudinal et un sillon terminal: le V lingual. Sa muqueuse est hérissée de nombreuses papilles linguales. Elle comporte les bourgeons du goût, organes essentiels à la gustation, ainsi que les glandes salivaires accessoires séreuses situées plus en profondeur. La face ventrale de la langue comporte une muqueuse lisse, elle est séparée en deux parties par un repli muqueux qui se prolonge jusqu’aux plancher buccal. C’est le frein lingual. De part et d’autre de ce frein on retrouve les veines visibles au travers de la muqueuse. Les bords latéraux sont en rapport avec les arcades dentaires, la partie postérieure est en continuité avec la base du pilier antérieur du voile.
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Table des matières
1 OBJECTIF DE CE TRAVAIL
2 INTRODUCTION
3 MISE AU POINT SUR LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE, LA SEMIOLOGIE DERMATOLOGIQUE ET L’ANATOMIE BUCCALE, ET EPIDEMIOLOGIQUE
3.1 Démarche diagnostique
3.2 Sémiologie et anatomie buccale
3.2.1 Lésions élémentaires primaires
3.2.2 Lésions élémentaires secondaires
3.2.3 Anatomie buccale
3.2.4 Physiologie salivaire
3.3 Examen clinique endobuccal
3.4 Présentation des pathologies
3.4.1 Stomatite aphteuse récidivante
3.4.2 Candidose buccale
3.4.3 Herpès buccal
3.4.4 Xérostomie
3.4.5 Glossodynie
4 REVUE NARRATIVE DES RECOMMANDATIONS
4.1 Matériels et méthode
4.1.1 Critères d’inclusion et d’exclusion
4.1.2 Equations de recherche
4.1.3 Extractions des données
4.1.4 Evaluation des recommandations
4.2 Résultats
4.2.1 Stomatite aphteuse récidivante
4.2.2 Candidose buccale
4.2.3 Herpès buccal
4.2.4 Xérostomie
4.2.5 Lichen plan buccal
4.2.6 Glossodynie
4.3 Discussion
4.4 Conclusion
5 ELABORATION DE FICHES THERAPEUTIQUES A DESTINATION DU MEDECIN GENERALISTE
5.1 Matériels et méthode
5.2 Résultats
5.2.1 Stomatite aphteuse récidivante
5.2.2 Candidose buccale
5.2.3 Herpès buccal
5.2.4 Xérostomie
5.2.5 Lichen plan buccal
5.2.6 Glossodynie
5.3 Discussion
5.4 Conclusion
6 CONCLUSION
7 BIBLIOGRAPHIE
8 ANNEXES
