Soutenance mémoire
Le paludisme constitue la maladie parasitaire la plus fréquente et potentiellement mortelle dans de nombreuses zones tropicales. En effet, il reste un problème crucial de santé publique dans le monde. En 2015, 214 millions de nouveaux cas de paludisme ont été constatés avec 438000 décès dans le monde. L’Afrique subsaharienne supporte une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme, 89% des cas de paludisme et 91% des décès dus à cette maladie sont survenus dans cette région [1].
Le développement de résistance des plasmodies aux antipaludiques constitue un obstacle majeur dans la lutte contre le paludisme. L’artémisininea été connue depuis l’an 2000 en Chine, étudiée en Occident depuis les années 1970 et introduite dans la pharmacopée au début des années 1990.La résistance de Plasmodium.falciparum(P.f) à l’artémisinine est connue depuis 2008 dans le bassin du Mékong en Asie du sud-est. Des souches résistantes ont été décelées au Cambodge, au Myanmar, en Thaïlande, au Viêt-Nam et plus récemment au Laos. Si la résistance devait se propager à l’Inde et à l’Afrique subsaharienne ou y apparaître, les conséquences en termes de santé publique pourraient être graves puisqu’aucun médicament antipaludique efficace et aussi bien toléré que les polythérapies à base d’artémisinine n’est actuellement disponible[2]. A Madagascar, l’émergence et le développement des plasmodies résistant à la chloroquine a conduit au changement de politique de traitement du paludisme depuis décembre 2005. Les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine sont recommandées pour le traitement des accès palustres simples. La combinaison recommandée en première intention est l’association artésunate et amodiaquine (ASAQ).
GENERALITES SUR LE PALUDISME
Définition
Le paludisme (Palus= du latin marais) ou Malaria(mauvais air = en italien) se définitcomme une érythrocytopathie parasitaire provoquée par des hématozoaires du genre Plasmodium transmise à l’Homme par la piqûre d’arthropodes hématophages : les anophèles femelles [4-5]. Il s’agit d’une maladie infectieuse endémo-épidémique surtout importante pour les populations vivant en zone intertropicale.
Rappel historique
Le paludisme affecte les êtres humains depuis plus de 50 000 ans et aurait été un pathogène depuis le début de l’histoire de notre espèce. En Egypte, en 1600 avant J.C, des fièvres mortelles dont probablement le paludisme ont été rapporté sur des papyrus Ebers[6]. Au IVème siècle avant J.C, les symptômes de fièvre intermittente ont été décrits par Hippocrate ; il lie ces fièvres à certaines conditions climatiques et environnementales, et les divise en trois types : febris tertianaet quotidiana ou continua. Au IIème siècle avant J.C, les Grecs et les Romains ont remarqué la corrélation entre fièvres intermittentes et la proximité de marécages.Le terme italien de « malaria », repris par les anglophones, exprime bien la liaison entre les fièvres et les miasmes véhiculés dans l’air des marais. En 1880, ALPHONSE LAVERAN médecin militaire à Constantine (Algérie) avait découvert le parasite nommé« Oscillaria malariae » responsable du paludisme. Cet effort lui vaut le prix Nobel de médecine en 1907. En 1893, Laveran introduit le terme francophone de paludisme, dérivé depalud qui veut dire marais. En Italie, les travaux de Golgi (1889), de Grassi et Faletti (1892) sur le Plasmodium vivax et le Plasmodium malariae, ainsi que ceux de Welch (1897), Marchiafava, Celli (1885), Faletti, Grassi sur le Plasmodium falciparum confirment l’origine parasitaire et l’identité spécifique des parasites. En 1898, Ross élucide le mode de transmission par piqûre de moustique. Entre 1920-1940, les antipaludiques de synthèse (les amino-4 quinoleines etses dérivés) furentdécouverts. En 1939, MÜLLER décrivit les propriétés insecticides du Dichloro-Diphényl Trichloréthane(D.D.T.). En1957, l’OMS entreprenaitune éradicationmondialedu paludisme. En 1960, c’était un moment tourmenté par l’apparition d’un double échec : des vecteurs résistants au D.D.T et quelques souchesPlasmodium falciparum résistantes aux amino-4-quinoleines pour la première fois en Colombie puis au Thaïlande et en Afrique de l’Est et Centrale [7]. En1975, Madagascar était concerné par cette résistance [8].
Rappels épidémiologiques
Agents pathogènes
Le paludisme est dû à un protozoaire appartenant au genre Plasmodium. Il existe de très nombreuses espèces de Plasmodium(plus de 140), touchant diverses espèces animales mais seulementcinq de ces espèces sont retrouvées en pathologie humaine. Il s’agitPlasmodium falciparum,Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae et Plasmodium knowlesi. En effet,Plasmodium falciparum est celui qui est le plus largement répandu à travers le monde qui développe des résistances aux antipaludiques et qui est responsable des formes cliniques potentiellement mortelles .
Cycle parasitaire
Le cycle de Plasmodium est un cycle complexe qui comprend un hôte intermédiaire (l’Homme) où il se trouve sous une forme haploïde et se multiplie de manière asexuée et un hôte définitif (l’Anophèle femelle) où a lieu la reproduction sexuée. L’Homme contracte le paludisme lors de la piqûre de moustiques infectés du genre Anophèles. Ceux-ci inoculent des milliers de sporozoairesqui sont des cellules minces et allongées, mononuclées capables de pénétrer dans les hépatocytes et de s’y transformer en une masse cytoplasmique plurinucléée ou Plasmodiale, donnant le schizonte hépatique. Celui-ci produit par division asexuée (schizogonie) 2000 à plusieurs dizaines de milliers (40 000 chez P. falciparum) de petites cellules uni nucléées appelé les mérozoïtes. Celles-ci déversées dans la circulation sont capables de pénétrer dans les érythrocytes où de nouveaux cycles schizogoniques (schizogonie érythrocytaire) vont se succéder périodiquement en donnant lieuaux accès palustres. Lors du développement érythrocytaire,certains mérozoïtes subissent une maturation d’une dizaine de jours, accompagnée d’une différenciation sexuée. Ils se transforment en gamétocyte qui vont rester dans la circulation sanguine pendant 10 à 15 jours sont capables d’évoluer chez Celui-ci devient un infestant .
Vecteurs
Le paludisme se transmet à l’Homme par la piqûre d’un moustique culicidé du genre Anophèles au moment de son repas sanguin. Seule la femelle hématophage transmet la maladie. Elle ne pique qu’à partir du coucher du soleil avec un maximum d’activité entre 23 heures et 6 heures. Anophèle funestus, Anophèle mascarensis, Anophèle gambiae s.s, Anophèle arabiensis et Anophèle merus sont considérés comme les principaux vecteurs responsables de la transmission de paludisme à Madagascar .
Modalités de transmission
La connaissance du cycle du paludisme permet de comprendre les modalités de transmission de la maladie. La transmission et la propagation des parasites du paludisme dans une région donnée se font selon un processus dont le principal protagoniste est l’anophèle femelle. Le paludisme est transmis pendant la nuit par la piqûre d’un moustique.La phase sanguine du cycle chez l’Homme rend possible d’autres modes de contamination : transmission congénitale, transfusionnelle, par greffe d’organe ou transmission accidentelle chez des personnels de santé manipulant du sang contaminé. En pratique ces transmissions sont tout à fait exceptionnelles et n’influencent pas l’épidémiologie .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES SUR LE PALUDISME
I.1Définition
I.2Rappel historique
I.3Rappels épidémiologiques
I.3.1 Agents pathogènes
I.3.2 Cycle parasitaire
I.3.3 Vecteurs
I.3.4 Modalités de transmission
I.4Tableaux cliniques du paludisme
I.5Diagnostic positif
I.6Traitements antipaludiques
I.6.1 Classification des antipaludiques
I.6.2 Mécanismes d’actions des principaux antipaludiques
I.6.3 Indications des principaux antipaludiques
II. CHIMIORESISTANCE
II.1 Définition de la pharmaco résistance
II.2 Historiques de la chimiorésistance
II.3 Etudes antérieures faites à Madagascar sur la chimiosensibilité
II.4 Moyens de détermination de la chimiorésistance
II.4.1 Tests in vivo
II.4.2 Tests in vitro
II.4.3 La recherche des marqueurs de résistance
II.4.4 Dosage des médicaments
III. LE PALUDISME A MADAGASCAR
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1description de l’étude
I.1.1 Type d’étude
I.1.2 Période et durée de l’étude
I.1.3 Conception de l’étude
I.2Site d’étude
I.3Population d’étude
I.4Nombre de patients nécessaires
I.5Traitement de l’étude
I.6Calendrier de suivi et les examens réalisés
I.7Critères d’évaluation
1.7.1 Evaluation efficacité et innocuité
I.7.2 Evaluation clinique
I.7.3 Evaluation biologique et parasitologique
I.7.4 Evaluation de l’innocuité
I.7.5 Classification des résultats
I.8Gestion des données
I.9Interprétation statistique
I.10Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1 Recrutements des patients
II.2 Caractéristiques des patients
II.3 Réponse au traitement
II.4 Résultats de l’évaluation clinique et parasitologique
II.4.1 Délai de clairance de la fièvre
II.4.2 Délai de clairance de la parasitémie
II.5 Courbe de survie de Kaplan Meier
II.6 Délai de la clairance des gamétocytes = impact sur la transmission
II.7 Fréquence des effets indésirables
II.8 Impact du traitement sur le taux d’hémoglobine
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
