Soutenance mémoire
Épidémiologie
Le cancer du rein représente le 6ème cancer le plus fréquent, estimé à environ 2 à 3% de l’ensemble des cancers. Son incidence augmente, notamment du fait de l’augmentation de l’espérance de vie ainsi que de l’utilisation élargie de l’imagerie en coupe dans la pathologie abdominale, augmentant ainsi sa détection fortuite. (1,2) Les facteurs de risque connus sont l’âge (âge moyen 60-70 ans), le sexe (ratio homme/femme de 1.5), le tabac, l’obésité, l’hypertension artérielle et la maladie rénale chronique. (3)(4) Les différents sous-types histologiques de carcinomes à cellules rénales sont décrits dans la classification OMS 2016 des tumeurs urologiques et de l’appareil génital masculin, le sous-type le plus fréquent étant le carcinome à cellules claires, suivi des carcinomes papillaires et des carcinomes chromophobes. (5,6) Près de la moitié des tumeurs rénales sont classées stade 1 de la classification TNM au diagnostic, correspondant à des tumeurs localisées au rein et de taille inférieure ou égale à 7 cm, le sous-stade T1a indiquant une tumeur de moins de 4 cm, le stade T1b une tumeur de taille comprise entre 4 et 7 cm.
Options thérapeutiques disponibles dans le traitement des cancers localisés du rein £ 7 cm
Chirurgie
Néphrectomie partielle
La néphrectomie partielle (NP) consiste à retirer sélectivement la partie du rein dans laquelle se situe la tumeur. Elle peut être réalisée selon trois voies d’abord différentes : ouverte, sous laparoscopie ou sous laparoscopie robot-assistée. La voie laparoscopique est moins invasive que la voie ouverte et présente l’avantage de diminuer les pertes sanguines au cours de l’intervention et la durée du séjour mais augmente les durées opératoires et d’ischémie. Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, il n’existe pas de différence significative en termes de survie globale et de survie spécifique. (8,9) La NP permet une préservation optimale du parenchyme rénal, ce qui limite l’altération de la fonction rénale. (10) Les données de la littérature sont nombreuses sur le sujet et la NP permet de diminuer le risque d’évènements cardiovasculaires et pourrait augmenter la survie globale par rapport à la NT. (11–14) De plus, la préservation du parenchyme rénal sain apparaît être le facteur le plus important du maintien de la fonction rénale. (15,16) La NP a une morbidité significative estimée à 20 % dans la littérature (17), avec un taux de complications graves pouvant atteindre 11 %, les deux les plus fréquentes étant le saignement secondaire (notamment sur faux anévrysme artériel) et la fistule urinaire.
Le risque de complications est influencé par de nombreux facteurs : la complexité tumorale, l’âge, les comorbidités, l’expérience du chirurgien, le volume opératoire du centre, la voie d’abord.
Néphrectomie totale
La néphrectomie totale (NT) élargie est à différencier de la néphrectomie simple, plutôt réservée à des pathologies bénignes. La NT consiste en l’exérèse du rein pathologique ainsi que d’autres éléments constitutifs de la loge rénale, notamment l’ablation en bloc du fascia de Gerota, le tissu adipeux péri rénal incluant la surrénale et peut être associée à un éventuel curage ganglionnaire. (18) Trois voies d’abord sont également possibles avec la NT : voie ouverte, laparoscopie ou laparoscopie robot-assistée. La voie d’abord laparoscopique peut être trans ou rétropéritonéale. Les résultats oncologiques sont identiques quelle que soit la voie d’abord utilisée. (19) La laparoscopie est associée à une durée d’hospitalisation plus courte, à une diminution de la prise d’antalgique et une diminution de saignement opératoire.
Traitements ablatifs
Radiofréquence
La radiofréquence (RF) repose sur l’interaction des ondes radio avec les ions tissulaires dans le but d’obtenir une nécrose tumorale de coagulation. (21) L’intervention consiste à placer le patient dans un circuit électrique fermé, entre le générateur de radiofréquence, l’électrode positionnée par voie percutanée sous contrôle de l’imagerie au sein de la tumeur et des électrodes de retour placées sur les jambes du patient et correspondant à des plaques de dispersion. Un courant éclectique oscillatoire à haute fréquence est ensuite appliqué, entrainant une alternance rapide des mouvements directionnels des ions tissulaires et donc la production de chaleur par friction. Une température supérieure à 60°C conduit à la coagulation des protéines et donc à la mort cellulaire. Le contrôle de la température est important afin d’obtenir un contrôle oncologique optimal. Celle-ci doit être entre 60 et 100°C. Au-delà de 105°C, des phénomènes d’ébullition, d’évaporation et de carbonisation se produisent entrainant une diminution de la conductivité électrique des tissus. Les limites de la radiofréquence sont, d’abord, une difficulté à obtenir une taille d’ablation supérieure à 4 cm avec un risque de traitement incomplet statistiquement plus important au-delà de 3,5 cm. (22) Il existe aussi un risque de lésion thermique des voies urinaires excrétrices, rendant la technique moins adaptée au traitement des tumeurs centrales. Ainsi, la radiofréquence à proximité des cavités pyélocalicielles expose au risque de fistule urinaire par destruction de la paroi urothéliale.(23) La radiofréquence présente également l’inconvénient de ne pas permettre la visualisation en temps réel la zone d’ablation, exposant potentiellement au risque de résidu tumoral post procédure.
Cryoablation
Principe
La cryothérapie (25) est une méthode de thermoablation basée sur le froid. Le gaz cryogénique le plus largement utilisé est l’argon, une alternative plus récemment développée étant l’azote liquide. Le principe de la cryothérapie repose sur la modification de la température d’un gaz en lien avec son expansion, selon la loi des gaz parfaits (PV = nRT, où P est le pression, V le volume, n la quantité de matière, R la constante universelle des gaz parfaits et T la température). Pour une pression donnée, un gaz possède une température d’inversion (dite de Joule Thomson), en-dessous de laquelle l’expansion du gaz entraîne une diminution de sa température. En sachant que la température d’inversion de l’argon à pression atmosphérique est d’environ 300°C, sa décompression de 300 bars à la pression atmosphérique dans l’aiguille entraîne une baisse rapide de la température (-110°C à l’extrémité de l’aiguille). Cette technique induit la formation de glaçons au bout de cryosondes rigoureusement placées par voie percutanée au sein de la tumeur.
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Table des matières
1/ Introduction
A/ Épidémiologie
B/ Options thérapeutiques disponibles dans le traitement des cancers localisés du rein ≤ 7 cm (stades T1)
1) Chirurgie
a/ Néphrectomie partielle
b/ Néphrectomie totale
2) Traitements ablatifs
a/ Radiofréquence
b/ Cryoablation
c/ Autres techniques ablatives (micro-ondes, électroporation, radiothérapie stéréotaxique)
C/ Stratégies de prise en charge des tumeurs localisées du rein £ 7 cm (stades T1)
1/ Tumeurs de stade T1a (£ 4 cm)
2) Tumeurs de stade T1b (entre 4 et 7 cm inclus)
D/ Objectif
2/ Matériel et méthode
A/ Population de l’étude
B/ Procédure et suivi
C/ Mesures
1) Population de l’étude
2) Caractéristiques des tumeurs
3) Caractéristiques des procédures
4) Évolution de la population
D/ Analyse statistique
3/ Résultats
A/ Population de l’étude
B/ Caractéristiques des tumeurs
C/ Caractéristiques des procédures
D/ Suivi
4/ Discussion
5/ Conclusion
Bibliographie
