Soutenance mémoire
Le paludisme constitue toujours un problème majeur de santé publique dans le monde malgré tous les moyens déployés pour lutter contre cette maladie. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en 2012, 207 millions de cas de paludisme ont été enregistrés et ont été à l’origine de 627 000 décès dont la plupart sont des enfants africains [37]. Pour renforcer les actions de lutte contre le paludisme, l’OMS a recommandé une série de mesure parmi lesquelles la prise en charge rapide par les combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artémisinine (CTA) et les TDR. Ceci pour faire face à la résistance du parasite aux antipaludiques classiques tels que la chloroquine [35]. Les CTA ont eu un impact considérable en termes de réduction de la morbimortalité liée au paludisme. En effet entre 2000 et 2010, la mortalité due au paludisme a baissé de 26% dans le monde et de 33% en Afrique [51]. En 2012, il a été noté une diminution de la mortalité de 42% au niveau mondial par rapport à 2000 et de 49% dans la Région africaine de l’OMS [36]. Pour répondre à l’appel de l’OMS, le Sénégal a modifié en 2006 sa politique de prise en charge du paludisme simple en utilisant les CTA ArtésunateAmodiaquine (ASAQ) et Artemether-Luméfantrine (AL) en première intention. Ce changement de stratégie a permis de réduire le fardeau du paludisme au niveau des populations. Ainsi avec le passage aux CTA et la mise en place des TDR, la morbidité palustre est passée de 22,2 % en 2007 à 3,07% en 2009. La mortalité est passée de 18,17% en 2007 à 4,41% en 2009 [41]. Cette baisse de la morbi-mortalité palustre a permis d’éviter 1,1 million de décès dans le monde grâce aux différentes interventions de lutte notamment l’utilisation des CTA [52].
La forte utilisation des CTA a certes eu un impact positif dans la lutte contre le paludisme, mais a aussi plongé le pays dans une situation de rupture de CTA. Ce qui a fait que depuis 2010, l’association Dihydro-Artémisinine-Pipéraquine (DHAPQ) est largement utilisée dans les structures sanitaires du pays pour pallier au manque de CTA occasionné par la forte utilisation. Malgré les bons résultats observés en termes de réduction de la morbimortalité palustre, une baisse de la sensibilité des CTA a été observée dans certains pays d’Asie [36]. Devant la forte utilisation des CTA au niveau national et devant l’apparition récente d’une baisse de la sensibilité aux CTA observée en Asie, il devient judicieux de surveiller régulièrement ces molécules comme l’a recommandé l’OMS [36].
GENERALITES SUR LE PALUDISME
LE PALUDISME
DÉFINITION
Le paludisme (du latin paludis « Marais ») aussi appelé malaria (de l’italien mal’aria « mauvais air ») est une maladie parasitaire anciennement classée dans le groupe des « fièvres intermittentes » jusqu’à la découverte de l’agent pathogène en 1888 par Alphonse Laveran [28]. Il est dû à la présence dans l’organisme humain d’un hématozoaire du genre Plasmodium qui est transmis par la piqûre d’une femelle moustique infectée du genre Anopheles.
Il s’agit d’une parasitose humaine potentiellement mortelle pour les populations en zone d’endémie (intertropicale) mais aussi pour les voyageurs (non immuns). Au temps colonial le continent africain était considéré comme le « pays des fièvres, tombeau de l’homme blanc » où les voyageurs étaient des proies de cette maladie [28]. Le paludisme reste la première endémie parasitaire mondiale. Selon l’OMS il est responsable de 219 millions de cas et 660000 décès chaque année [36].
ÉPIDÉMIOLOGIE
Agent pathogène
Les agents responsables du paludisme sont des protozoaires qui sont très fréquents dans le règne animal avec des niveaux de pathogénicité variables. Il existe de très nombreuses espèces de Plasmodium (70 à 80) mais seulement cinq (5) de ces espèces sont identifiées en pathologie humaine [28]. Ce sont Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malaria et Plasmodium knowlesi.
Elles sont toutes différentes sur le plan clinique et biologique, également par leur répartition géographique et par leur capacité à développer des résistances aux antipaludéens. Plasmodium falciparum est l’espèce la plus largement répandue dans le monde. Elle est celle qui développe des résistances aux antipaludéens et qui est responsable des formes cliniques graves et mortelles [4].
Une autre espèce, P. vivax-like, a été identifiée chez l’homme et pourrait être la sixième espèce de parasite humain [44].
➤ Plasmodium falciparum
C’est l’espèce responsable des formes cliniques graves notamment du neuropaludisme. Elle est la plus fréquente et rencontrée dans les régions équatoriales et dans les régions subtropicales en période chaude et humide. Elle est transmise toute l’année avec des recrudescences saisonnières. Sa transmission est réduite en température basse car le développement de son cycle chez le moustique nécessite une température supérieure à 18°C. C’est un parasite redoutable par la résistance qu’il entraine aux antipaludiques. Il parasite toutes les hématies.
➤ Plasmodium vivax
L’affection par P. vivax est classiquement considérée comme bénigne (fièvre tierce bénigne) mais des répercussions graves peuvent être observées en zone d’endémie surtout avec les anémies chez l’enfant. Ce parasite est le plus répandu après P. falciparum et se rencontre en Amérique du sud, en Asie et rarement en Afrique. Il attaque préférentiellement les hématies jeunes. Des résistances médicamenteuses à P. vivax ont quand même été observées [4].
➤ Plasmodium ovale
Responsable d’une fièvre tierce bénigne et très proche de P. vivax, P. ovale est un parasite qui sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l’Ouest. Schématiquement on dit qu’il remplace P. vivax là où cette dernière est absente.
➤ Plasmodium malariae
Agent responsable d’une fièvre dite quarte, il parasite les hématies âgées mais l’affection reste bénigne. P. malariae peut néanmoins entrainer des complications rénales. Il sévit en Afrique de façon plus sporadique, en Asie et plus rarement en Amérique intertropicale. Il est capable d’entraîner des reviviscences très tardives (jusqu’à 20 ans).
➤ Plasmodium knowlesi
Responsable d’un paludisme ancien mais de découverte récente, les formes jeunes du parasite ressemblent à P. falciparum. IL peut entrainer de formes graves. Ces dernières années, de nombreux cas humains de paludisme à Plasmodium knowlesi ont été enregistrés [37].
Cycle évolutif
L’homme, le parasite et l’anophèle sont les trois éléments indispensables du cycle évolutif du plasmodium. Cet ensemble homme/parasite/vecteur constitue le complexe pathogène du paludisme qui n’évolue que dans des conditions climatiques et écologiques favorables à la transmission de la maladie [4]. Le cycle du plasmodium exige un déroulement successif chez l’homme (phase asexuée chez l’hôte intermédiaire) et chez l’anophèle (phase sexuée chez l’hôte définitif). Chez l’homme le cycle comporte deux phases : une phase hépatique ou pré-érythrocytaire et une phase sanguine ou érythrocytaire [28].
Chez l’homme : Phase asexuée
➤ Phase hépatique ou schizogonie pré-érythrocytaire
Cette phase est également appelée la phase exo-érythrocytaire (hors du globule rouge). Elle débute par la piqûre de l’anophèle femelle qui, lors de son repas sanguin, injecte dans la peau de l’homme des sporozoïtes contenus dans ses glandes salivaires. Ces sporozoïtes sont des éléments fusiformes, allongés et mobiles qui gagnent, en une trentaine de minutes, la lymphe puis le sang. Beaucoup sont détruits par les macrophages mais certains parviennent à arriver dans le foie pour se loger dans les hépatocytes. Dans l’hépatocyte, le sporozoïte s’arrondit et donne un trophozoïte. Le trophozoïte subit à son tour des modifications nucléaires pour devenir un trophozoïte âgé. Ce dernier se transforme ensuite en schizonte préérythrocytaire (ou « corps bleus ») par division nucléaire en plusieurs petits noyaux. Après quelques jours de maturation, le schizonte éclate et libère plusieurs milliers de mérozoïtes (10 000 à 30 000 selon l’espèce) qui passent dans le sang et pénètrent dans les hématies (début de la phase érythrocytaire).
Dans les affections à P vivax et à P ovale, on peut observer une schizogonie hépatique retardée (hypnozoïtes) avec une libération des mérozoïtes des mois après la piqûre du moustique, expliquant ainsi les reviviscences tardives observées avec ces deux espèces [4].
➤ Phase sanguine ou schizogonie érythrocytaire
Les mérozoïtes libérés après l’éclatement du schizonte gagnent la voie sanguine. Comme dans la phase précédente, certains sont phagocytés par les macrophages mais beaucoup pénètrent rapidement les globules rouges et s’y multiplient. Ils s’y transforment en trophozoïtes jeunes qui vont se développer en trophozoïtes âgés. Le trophozoïte âgé subit une modification du noyau puis une division nucléaire pour donner le schizonte aussi appelé la rosace. L’hématie, contenant le schizonte, éclate à son tour et libère 8 à 32 nouveaux mérozoïtes.
Certains mérozoïtes vont se transformer en gamétocytes qui peuvent vivre une vingtaine de jours dans le sang avant de disparaître tandis que les autres vont pénétrer dans de nouveaux globules rouges et débuter un nouveau cycle de réplication. La destruction de l’hématie s’accompagne de la libération d’hémozoïnes qui vont migrer dans tout le corps pour atteindre l’hypothalamus et perturber la température. Ces substances sont responsables de la fièvre dans le paludisme. L’augmentation du nombre de mérozoïtes dans le sang augmente le taux d’hémozoïnes dans l’organisme et aggrave ainsi la fièvre dans le paludisme. Cette phase sanguine, allant de la pénétration du mérozoïte dans l’érythrocyte à sa maturation en trophozoïte et en schizonte, prend 48 ou 72 heures en fonction de l’espèce plasmodiale.
Chez l’anophèle : Phase sexuée ou sporogonie
Le moustique, lors d’un repas sanguin chez un sujet infecté, absorbe des gamétocytes qui passent dans son tube digestif. Arrivés dans l’estomac de l’anophèle femelle, les gamétocytes se transforment en gamètes mâles et femelles qui vont fusionner et donner un œuf libre, mobile, appelé ookinète. Cet ookinète va ensuite se fixer à la paroi externe de l’estomac et se transformer en oocyste. Après multiplication des cellules parasitaires, l’oocyste murit puis éclate en libérant des centaines de sporozoïtes qui vont ensuite migrer vers les glandes salivaires du moustique. Lors d’un prochain repas sanguin par piqûre, le moustique inocule à l’homme, avec sa salive, ces sporozoïtes qui représentent les formes infestantes directes. La durée de cette phase est variable en fonction en fonction des conditions climatiques mais aussi de l’espèce plasmodiale [6].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
LE PALUDISME
I. DÉFINITION
II. ÉPIDÉMIOLOGIE
II.1 Agent pathogène
II.2 Cycle évolutif
II.3 Transmission
II.4 Répartition géographique
II.5 Types de paludisme
II.6 Faciès épidémiologiques
III. CLINIQUE
IV. DIAGNOSTIC
V. TRAITEMENT
VI. LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU SENEGAL
VII. CHIMIORESISTANCE
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre de l’étude : Ville de Pikine
I.2. Type et période d’étude
I.3. Taille de l’échantillon
I.4. Population de l’étude
I.5. Modalités de traitement et de suivi
I.6. Saisie, Analyse et Gestion des données
I.7. Considérations éthiques et déontologiques
II. RESULTATS
II.1. Disposition des patients à l’étude
II.2. Caractéristiques socio-démographiques des patients
II.2.1. Age
II.2.2. Sexe
II.2.3. Poids
II.3. Données cliniques et biologiques des patients à l’inclusion
II.3.1. Température axillaire
II.3.2. Symptomatologie
II.3.3. Parasitémie
II.3.4. Hémogramme
II.3.5. Constantes biochimiques
II.4. Efficacité thérapeutique
II.4.1. Critère de jugement principal (RCPA)
II.4.2. Critères secondaires d’efficacité
III. Discussion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
