EFFICACITE ET SECURITE DE LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE DU GLAUCOME PAR IMPLANT XEN

La trabéculectomie

A. Introduction : La trabéculectomie a été décrite pour la première fois par Cairns et al. en 1968 et permet l’évacuation de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace sousconjonctivalau travers d’une ablation localisée du trabéculum par voie externe(14). L’humeur aqueuse est ensuite drainée par une bulle de filtration et absorbée par les vaisseaux lymphatiques et les veines épisclérales ou aqueuses. Même si le principe de la technique est resté le même depuis sa description initiale, des variantes chirurgicales ont été proposées ultérieurement pour limiter les complications tout en préservant l’efficacité de la technique(15). Cette technique reste néanmoins la chirurgie filtrante de référence car elle s’adresse à tous les types de glaucome, que l’angle irido-cornéen soit ouvert et fermé.
B. Technique chirurgicale : Cette chirurgie est le plus souvent réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. Après ouverture des tissus conjonctivoténoniens, un volet scléral est disséqué jusqu’au limbe. L’adjonction d’antimitotiques (Mitomycine C ou 5-Fluorouracile) est très communément utilisée afin d’éviter les phénomènes de cicatrisation excessive et donc d’échec de bulle de filtration. Onréalise ensuite la trabéculectomie qui consiste à réséquer un bloc sclérolimbique comprenant le trabéculum et le canal de Schlemm (Figure 1). Une iridectomie périphérique est indispensable afin d’éviter une incarcération irienne. La fermeture du volet scléral se fait à l’aide de sutures au nylon 10/0, de tel sorte que le volet scléral soit étanche mais non hermétique afin d’éviter une hypotonie. Le volet conjonctivoténonien est ensuite suturé pour permettre la formation de la bulle de filtration.

Suivi et traitement postopératoire

     Le traitement postopératoire comprenait la prescription d’un collyre antibio-corticoïde et d’un collyre anti-inflammatoire non stéroïdien sans conservateur trois à quatre fois par jour pendant quatre semaines. Tous les médicaments hypotonisants étaient arrêtés immédiatement après la chirurgie. Les consultations de suivi postopératoire avaient lieu le lendemain (Jour 1), à 7 jours et à 1, 3, 6, 9 et 12 mois en postopératoire. La réintroduction d’un traitement hypotonisant après la chirurgie était décidée à la discrétion du chirurgien et dépendait de la PIO cible estimée pour chaque patient. Lorsqu’une révision de la bulle de filtrationà l’aiguille (needling)était nécessaire, elle était réalisée sous anesthésie topique à l’aide d’une aiguille de 30 Gauges insérée dans l’espace sous-conjonctival en réalisant des mouvements de balayage afin de libérer les adhérences épisclérales en prenant soin de ne pas déplacer ou endommager l’implant. Une injection sous-conjonctivale de MMC ou de 5- FU était effectuée à la fin de la procédure. Les révisions de la bulle de filtrationà l’aiguille (needlings) étaient réalisées soit en consultation soit au bloc opératoire selon la décision du chirurgien.

Pourcentage de réduction de la PIO postopératoire

       La réduction moyenne de la PIO post-opératoire par rapport à la PIO initialede la cohorte était de 61,5;44,3;28,4 ;31,5 ;27,9 ;30,4 et 28,7% respectivementà 1 jour, 1 semaine, 1, 3, 6, 9 et 12 mois. A 12 mois, 64 (77,1%) yeux avaient obtenu une réduction de la PIO 20%.Les résultats du pourcentage moyen de réduction de la PIO postopératoire par rapport à la PIO initiale sont rapportés dans la figure 18 et le tableau 10. La réduction moyenne de la PIO dans le groupe XEN seul était de 70,5 ; 49,3 ; 33,1 ; 32,3 ; 30,4 ; 33,4 et 33,9% respectivementà 1 jour, 1 semaine, 1, 3, 6, 9 et 12 mois. Dans le groupe XEN + PKE, la réduction moyenne de la PIO était de 46,5 ; 36,1 ; 20,7 ; 29,3 ; 22,6 ; 23,1 et 14,7%respectivementà 1 jour, 1 semaine, 1, 3, 6, 9 et 12 mois. La réduction moyenne de la PIO à 12 mois était plus importante dans le groupe XEN seul (33,9%) comparativement au groupe XEN + PKE (14,7%). Cependant la PIO préopératoire était statistiquement différente entre les 2 groupes (25,8 versus 21,1 mmHg, p=0,002).Après ajustement sur la PIO préopératoire, il n’y avait pas de différence significative sur la réduction moyenne de la PIOà 12 mois entre le groupe XEN seul et le groupe XEN + PKE

Révisions à l’aiguille de la bulle de filtration (needlings)

   Au total, 61(44,2%) yeux ont nécessité la réalisation d’une révision à l’aiguille de la bulle de filtration ou needlingavec MMC durant le suivi avec un délai moyen de 41 jours. Parmi eux, 12 yeux ont eu recours à un needling à 2 reprises, 2 yeux à 3 reprises et 1 œil à 4 reprises. Le taux de needling à 12 mois était plus important dans le groupe XEN seul (50%) comparativement au groupe XEN + PKE (34,6%). Cependant la PIO préopératoire était statistiquement différente entre les 2 groupes (25,8 versus 21,1 mmHg, p=0.002).Après ajustement sur la PIO préopératoire, il n’y avait pas de différence significative sur le taux de needlingà 12 mois entre le groupe XEN seul et le groupe XEN + PKE.De plus, il n’y avait pas de différence significative entre les yeux phakes et pseudophakes ni entre les 20 premiers et les 20 derniers yeux opérés sur le taux needling à 12 mois.Dixyeux (83,3%) ayant eu l’implantation du XEN en inférieur ont nécessité la réalisation d’un needling au cours du suivi de 12 mois. Une comparaison des taux de needlingsur 12 mois entre la cohorte, le groupe XEN seul et le groupe XEN + PKE est rapportée dans le tableau 17. Le nombre de needling de la cohorte au cours du suivi de 12 mois est détaillé dans la figure 25 et le tableau18.

Complications postopératoires

      Aucune complication significative n’a été observée au décours de la chirurgie mini-invasive par implant XEN dans la majorité des cas. La complication la plus fréquente était une hypotonie post-opératoire précoce (<6mmHg) constatée sur 52 yeux (37,7%) mais cette hypotonie était toujours transitoire et disparaissait spontanément au cours de la première semaine. Cependant, 1 cas (0,7%) d’athalamie post-opératoire précoce secondaire à une hypotonie a nécessité un remplissage de la chambre antérieure au bloc opératoire. Cinq (3,6%) cas de décollement choroïdien ont été identifiés au cours de la première semaine sans perte de vision et ont tous disparus au cours du premier mois. Un pic de PIO  30 mmHg est survenue sur 30 (21,7%) yeux. Vingt-quatre (80%) cas étaient secondaire à une bulle de filtration non fonctionnelle nécessitant une révision de la bulle de filtration à l’aiguille (needling) et 6 (20%) cas résultaient d’une obstruction de l’implant. Une obstruction transitoire de l’implant causant une PIO  20 mmHg est survenue sur 7 (5,1%) yeux avec un délai de survenue moyen de 18,5 jours. Cinqimplants étaient obstrués par une incarcération irienne nécessitant une désincarcérationirienne au laser YAG et/ou Argon associée à un collyre myotique (Isoptopilocarpine). Une obstruction par incarcération irienne est survenue à 3 reprises sur 3 yeux.Deux obstructions d’implants étaient secondaires à un caillot de sang qui s’est dissout spontanément. Au cours du suivi, 2 (1,4%) cas de migration de l’implant ont été constatés. Undéplacement sous conjonctival de l’implant chez un patient a entrainé une hypertonie oculaire le premier jour et a pu être replacé à la lampe à fente, permettant de normaliser la PIO.Pour un autre patient, la migration en chambre antérieure de l’implant a entrainé une hypertonie oculaire et nécessité une explantation avec nécessité d’effectuer une trabéculectomie 2 mois plus tard. Seize (11,6%) yeux qui présentaient une PIO non contrôlée ont nécessité une chirurgie secondaire du glaucome avec un délai de survenue moyen de 6,7 mois. Parmi ces procédures, 3 (2,2%) trabéculectomies, 6 (4,3%) SPNP et 6 (4,3%) cyclodiodes ont été répertoriés. Enfin, une endo-cyclo-photocoagulation a été réalisée 12 mois après l’intervention sur un patient présentant un glaucome néovasculaire sur œil non voyant (perception lumineuse négative) avec hypertonie douloureuse. Un cas d’endophalmie à streptocoque compliquant une blébite secondaire à une extériorisation de l’implant est survenu 12 mois après l’intervention. Malgré un traitement comprenant une injection intravitréenne de vancomycine et de ceftazidime, une antibiothérapie systémique associant Tienam(imipénème/cilastatine) et Tavanic(lévofloxacine) et un bolus intraveineux de 500mg de methylprednisolone, l’endophtalmie s’est compliquée d’une cellulite rétroseptale avec fonte purulente de l’œil et une acuité visuelle à perception lumineuse négative ayant nécessité une éviscération.Les complications post-opératoires sont reportées dans le tableau 19. Il n’y avait pas de différence significative entre le groupe XEN seul et le groupe XEN + PKE ni entre les yeux phakes et pseudophakes ni entre les 20 premiers et les 20 derniers yeux opérés sur la survenue des complications postopératoires sur 12 mois.

Table des matières

GÉNÉRALITÉS
I. Contexte
II. Chirurgies conventionnelles du glaucome
1. La trabéculectomie
2. La sclérectomie profonde non perforante
III. Chirurgies mini-invasives du glaucome
1. Définition
2. Le Trabectome
3. L’iStent
4. Le CyPass
5. L’InnFocus
C. L’implant XEN
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Design de l’étude
II. Population de l’étude
III. Données cliniques et démographiques des patients
IV. Technique chirurgicale
V. Suivi et traitement postopératoire
VI. Critères de jugement
1. Critère de jugement principal
2. Critères de jugement secondaires
VII. Analyse statistique
RESULTATS
I. Caractéristiques initiales des patients
II. Taux de succès absolu
III. Taux de succès relatif
IV. PIO postopératoire
V. Pourcentage de réduction de la PIO postopératoire
VI. Nombre de médicaments hypotonisants postopératoires
VII. Révisions à l’aiguille de la bulle de filtration (needlings)
VIII. Complications postopératoires
DISCUSSION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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