Soutenance mémoire
La tuberculose est une maladie infectieuse très contagieuse dans sa forme pulmonaire à bascilloscopie positive (TPM+). La transmission s’effectue ainsi par voie aérienne par l’intermédiaire de gouttelettes, appelées gouttelettes de Pflügge, émises par un sujet ayant la forme TPM+, lors de la toux ou de l’éternuement [1]. Du fait de cette contagiosité et de cette facilité de la transmission, l’ampleur de cette pathologie reste préoccupante au niveau mondial et national [2,3]. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en 2015, le nombre de cas de tuberculose au niveau mondial est de 10,4 millions avec 1,8 millions de décès dus à cette maladie [4]. Elle constitue la deuxième maladie la plus mortelle au niveau mondial après l’infection à VIH-SIDA [2]. A Madagascar, en 2015, 28 974 cas de tuberculose ont été recensés avec 25 796 nouveaux cas et 1 356 décès (MINSAN PNLT Madagascar). La tuberculose représente la 3ème cause de mortalité après les infections respiratoires basses et les accidents vasculaires cérébraux à Madagascar [5]
Pour remédier à ce fléau, des standards de diagnostic et de traitement ont été élaborés par l’Organisation Mondiale de la Sante. L’objectif de ces standards est de pouvoir poser précocement et avec précision le diagnostic de tuberculose chez tout sujet suspect afin de pouvoir entreprendre un traitement adéquat dans le but d’obtenir une guérison sans rechute après traitement, d’éviter l’apparition de résistance aux antituberculeux et de stopper la transmission de l’infection [6,7]. Pour atteindre ces objectifs thérapeutiques, il est nécessaire d’administrer des médicaments efficaces avec une durée suffisante [8]. Depuis juillet 2012, Madagascar, par l’intermédiaire du programme de lutte contre la tuberculose (PNLT), a adopté le traitement de courte durée de 6 mois recommandée par l’OMS. Avant cette année, le régime thérapeutique de 8 mois a été appliqué à Madagascar (PNLT Madagascar 2012).
Rappel sur la tuberculose
Définition
La tuberculose est une maladie infectieuse bactérienne causée par des bactéries du complexe tuberculosis. La bactérie Mycobacterum tuberculosis est la cause la plus commune et la plus importante chez l’être humain [14,15]. Comme toutes les mycobactéries, Mycobacterium tuberculosis possède l’aptitude particulière de conserver une coloration donnée malgré l’action combinée de l’alcool et de l’acide (bacille acidoalcoolo-résistant (BAAR). Cette propriété est utilisée pour mettre en évidence le bacille sur les frottis d’expectoration (bacilloscopie). Ces bacilles sont sensibles à la chaleur, aux rayons ultraviolets et aux antiseptiques habituels (alcool, eau de Javel, formol) [16].
Transmission
La tuberculose est une maladie transmissible et contagieuse. Le mode de transmission est direct d’un sujet bacillifère à un sujet sain. Cette transmission se fait par voie aérogène par l’intermédiaire des microgouttelettes appelées gouttelettes de Pflügge. Les microgouttelettes sont émises dans l’air par un sujet contagieux pendant l’expiration soit lors d’une toux, d’un éternuement, d’un rire ou même de la parole ensuite elles sèchent et restent en suspension dans l’air pendant des heures. Le sujet sain est affecté en inhalant ces microgouttelettes [14,15].
Physiopathologie
− Primo-infection tuberculeuse :
Il s’agit du premier contact de l’organisme avec les mycobactéries. Les mycobactéries inhalées dans les voies respiratoires survivent et interagissent avec le système immunitaire. Ces mycobactéries sont phagocytées par les macrophages alvéolaires. Des réactions immunitaires s’enchainent et conduisent à une sensibilisation des lymphocytes T et une formation progressive de granulome [14,15]. Après ces réactions immunitaires, soit les mycobactéries sont tuées soit elles restent quiescentes dans l’organisme de l’hôte.
− Tuberculose latente :
Dans l’histoire naturelle de la tuberculose, la tuberculose latente fait suite à la primo-infection tuberculeuse. Elle résulte de la quiescence des bactéries dans l’organisme de l’hôte après le premier contact et les réactions immunitaires. Aucun signe spécifique de maladie n’est objectivé à ce stade mais les réactions immunitaires provoquées sont présentes lors des tests biologiques de diagnostic.
− Tuberculose maladie :
Lors de situation pouvant provoquer un affaiblissement du système immunitaire, les mycobactéries sont réactivées et leurs métabolismes s’accélèrent provoquant l’apparition des signes cliniques de la maladie .
Diagnostic
Primo-infection tuberculeuse et tuberculose latente
Le diagnostic repose sur des arguments anamnestiques et paracliniques.
− Circonstance de découverte : lors des dépistages des sujets en contact de patient atteint de la tuberculose.
− Anamnèse : une primo-infection et une tuberculose latente est suspectée devant un sujet ayant été en contact avec un tousseur chronique ou un cas confirmé de tuberculose bacillifère.
− Clinique : aucun signe clinique n’est retrouvé lors de la primo-infection tuberculeuse et la tuberculose latente.
− Paracliniques :
• Biologiques :
IDR ou intradermoréaction à la tuberculine : il s’agit d’une injection de poly protéine contenant Mycobactérium tuberculosis par voie intradermique sur l’avant-bras. Une lecture de la réaction inflammatoire est effectuée après 48H à 72H de l’injection. Le résultat est interprété en fonction du diamètre de réaction inflammatoire, du statut vaccinal et de l’immunité. Une IDR à la tuberculine positive témoigne d’une infection à Mycobacterium tuberculosis IGRA ou Interferon Gamma Release Assays : il s’agit d’un test in vitro qui repose sur la production d’interféron gamma par les sujets exposés aux mycobactéries.
• Imagerie : la radiographie cœur-poumon reste normale dans la primoinfection tuberculeuse et la tuberculose latente.
Tuberculose maladie
Le diagnostic repose sur des faisceaux d’argument cliniques et paracliniques.
− Cliniques :
La tuberculose se manifeste par des signes généraux dits signes d’imprégnation tuberculeuse et des signes spécifiques selon les organes atteints. Les signes d’imprégnation tuberculeuse sont l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement, la fièvre vespérale et les sueurs nocturnes .
− Paracliniques :
• Biologique :
➤ Examen bactériologique direct de crachat à la recherche de bacille acidoalcolo résistant ou BAAR
➤ La culture à la recherche des mycobactéries. Non pratiquée pour le dépistage à Madagascar mais a un intérêt pour l’étude de l’écologie des mycobactéries et la résistance aux antituberculeux.
➤ La technique diagnostique Xpert MTB/RIF (GeneXpert) qui consiste à une amplification génique permettant la détection des mycobactéries. Elle est utilisée dans le diagnostic des formes pulmonaires à bacilloscopie négative, les patients VIH + et les patients qui sont à risque de développer une résistant aux antituberculeux.
➤ Intradermoréaction à la tuberculine à la recherche d’une réponse immunitaire
➤ Examen anatomo-pathologique des pièces biopsiques à la recherche d’un granulome gigantocellulaire.
➤ Examen biochimique et cytobactériologique des liquides biologiques provenant des épanchements au niveau des séreuses.
• Imagerie :
Radiographie du thorax à la recherche d’images pathologiques telles les cavernes, les nodules, épanchement pleural .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Rappel sur la tuberculose
I.2. Historique du traitement antituberculeux
I.3. Enjeux de l’antibiothérapie
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type de l’étude
I.3. Périodes étudiées
I.4. Durée de l’étude
I.5. Populations de l’étude
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Critères d’exclusion
I.6. Echantillonnage
I.7. Variables étudiées
I.8. Sources et collecte des données
I.9. Mode d’analyse des données
I.10. Limites de l’étude
I.11. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Description générale des tuberculeux
II.2. Evolution des caractéristiques des tuberculeux selon la période
II.2.1. Evolution d’une caractéristique selon la période
II.2.2. Evolution des caractéristiques sociodémographique et clinique selon les périodes
II.3. Association entre les caractéristiques socio démographiques et cliniques des tuberculeux et les issues du traitement
II.3.1. Réussite au traitement pour chaque période
II.3.2. Abandon au traitement
II.3.3. Décès au traitement
II.3.4. Echec au traitement
II.4. Période et l’issue du traitement
II.4.1. Période et réussite au traitement
II.4.2. Période et échec au traitement
II.4.3. Période et abandon du traitement
II.4.4. Période et décès au cours du traitement
II .4.5. Période et guérison
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. DISCUSSION
I.1. Description générale des tuberculeux
I.2. Caractéristiques des tuberculeux et issues du traitement
I.3. Période et l’issue du traitement
I.4. Suggestions
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
