Soutenance mémoire
L’émail est la partie externe de la couronne des dents. Cette substance, qui recouvre la dentine, est la plus dure et la plus minéralisée de l’organisme. Il est le tissu dentaire normalement visible, supporté par une couche sous-jacente de la dentine. L’émail est composé à 96 % de matière minérale, le reste étant constitué d’eau et de matière organique. Sa partie minérale est principalement composée d’un réseau de cristaux d’hydroxyapatite de calcium (phosphates de calcium : Ca10(PO4)6(OH) 2: Le fort pourcentage de minéraux dans l’émail est responsable non seulement de sa force, mais aussi de sa friabilité. La dentine, qui est moins minéralisée et moins friable, est indispensable comme support et compense les faiblesses de l’émail [48]. La couleur de l’émail va du jaune au gris clair. Comme l’émail est semitranslucide, la couleur de la dentine (ou de tout matériau de réparation dentaire) sous l’émail affecte fortement l’apparence de la dent. L’émail varie en épaisseur sur la surface de la dent. Il est plus épais au niveau du sommet de la couronne dentaire (plus de 2,5 mm) et plus mince sur la jonction émail-cément. Contrairement au cément et aux os, la matrice organique de l’émail ne contient pas de collagène ni de kératine ; il possède à la place des glycoprotéines riches en tyrosine dont le rôle est, pense-t-on, d’aider à la croissance de l’émail en servant de cadre de construction, entre autres fonctions [34]. La formation de l’émail fait partie du processus global de formation d’une dent. Quand on observe les tissus de la dent en développement au microscope, on peut distinguer différents amas de cellules, comme l’organe adamantin, la lame dentaire et la papille dentaire. Les étapes généralement reconnues du développement de la dent sont :
– le stade bourgeon,
– le stade capuchon,
– le stade cloche et
– le stade couronne (ou de calcification).
L’émail en formation n’est visible qu’à partir du stade couronne. L’amélogenèse (ou formation de l’émail) a lieu après le début de l’apparition de la dentine,grâce à des cellules appelées améloblastes. Comme dans tous les processus organiques, la création de l’émail est complexe, mais peut généralement être divisée en deux étapes :
– La première étape, appelée stade sécrétoire, implique des protéines et une matrice organique formant un émail partiellement minéralisé,
– La seconde étape, appelée stade de maturation, complète la minéralisation de l’émail.
Lors du stade sécrétoire, les améloblastes sont des cellules polarisées en forme de colonne. Les protéines de l’émail sont produites au niveau du réticulum endoplasmique granuleux de ces cellules, puis relâchée dans le milieu extracellulaire où elles forment ce que l’on appelle la matrice de l’émail. Lors de la phase de maturation, les améloblastes transportent des substances utilisées dans la formation de l’émail. L’aspect le plus notable de cette phase au niveau tissulaire est que ces cellules deviennent striées, ou ont une bordure ondulée. Ceci prouve que les améloblastes ont changé leur fonction de productrice (cf. la phase de sécrétion). Elles deviennent transporteuses. Les protéines utilisées pour le processus final de minéralisation composent la majorité du matériel transporté. Après la phase de maturation, mais avant que la dent apparaisse dans la bouche, les améloblastes se décomposent. Par conséquent l’émail, contrairement à la plupart des autres tissus du corps, n’a aucun moyen de se renouveler. Après une destruction de l’émail par action des bactéries ou par blessure, ni l’organisme, ni le dentiste ne pourront réparer le tissu de l’émail. L’émail peut de plus être affecté par des processus non pathologiques [46]. La composition isotopique de l’émail et l’analyse de la micro-usure dentaire observée à l’échelle microscopique sur l’émail permet aux paléontologues de détecter des différences en fonction de la composition du régime alimentaire.
Le cément dentaire
Le cément dentaire est le tissu qui recouvre la dentine au niveau de la racine. La couronne de la dent est protégée par l’émail. Mais la racine n’est protégée que par le cément. Le cément est un tissu dentaire minéralisé (phase organique = 25 %, phase inorganique = 65 %, eau = 10 %), relativement fine dans la portion coronaire de la racine (20 à 60 microns) et plus épaisse dans la portion apicale de la racine (100 à 200 microns). On distingue :
– le cément acellulaire comprenant des fibres de collagène de type I, partiellement minéralisées et orientées perpendiculairement au grand axe radiculaire. Ces fibres contribuent fortement à l’attache dentoalvéolaire. C’est le cément constituant majoritairement le cément primaire ou pré-éruptif,
– le cément cellulaire comprenant des fibres de collagène de type I synthétisées par les cémentoblastes, entièrement minéralisées, et sans orientation particulière. C’est le cément constituant majoritairement le cément secondaire ou post-éruptif.
C’est la raison pour laquelle, les sensibilités dentinaires (figure 4) sont fréquentes lorsque la racine est dénudée. La carie peut également progresser très vite au niveau de la racine, puisque le cément est très fin, et beaucoup moins résistant que l’émail. Il est primordial de prendre soin des dents dénudées, notamment chez l’individu âgé, où les caries radiculaires (carie du collet) sont fréquentes
Activation chimique
Le peroxyde d’hydrogène à 35% est appliqué sur les dents pendant environ 20 minutes. Dans le but d’avoir un agent plus actif, l’application peut être renouvelée pendant la séance. Une seule application de ce produit peut ne pas être suffisante pour donner aux patients le résultat souhaité. Les patients peuvent éprouver une certaine sensibilité de la dent après l’utilisation de ce matériau de blanchiment [33]. Pour pallier à cela, il est nécessaire d’arrêter la procédure dès l’apparition de sensibilité.
Risques liés au blanchiment des dents
L’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé (ANSM) a mis en évidence un certain nombre de risques liés au blanchiment des dents. Pratiqué trop fréquemment (chez un dentiste comme dans des « bars à sourire ») cet acte de soins peut être plus néfaste que bénéfique sur le long terme. Parmi les problèmes les plus courants pouvant se développer après plusieurs séances, l’ANSM a notamment pointé :
– le développement d’une hypersensibilité dentaire notamment face au froid;
– l’altération de l’émail et une fragilisation prématurée des dents ;
– la déminéralisation des dents ;
– une recoloration plus rapide des dents. Les pigments contenus dans les aliments se fixent plus facilement lorsque l’émail est fragilisé ;
– l’irritation des muqueuses due à la concentration du produit etc.
CONCLUSION
Dans les traitements de la plupart des altérations de la couleur des dents, le blanchiment est la procédure de choix, car elle est peu invasive, elle est rapide et efficace, et elle n’use pas les tissus. Les patients sont de plus en plus exigeants et veulent un traitement efficace. L’efficacité de blanchiment est définie comme un changement d’au moins 5 unités d’amélioration de la couleur, ce qui représente une augmentation de la luminosité principalement avec une augmentation de la valeur de la couleur de la dent. Des dommages cellulaires (aux cellules de la pulpe) causés par des concentrations élevées de gel de blanchiment (35%) ont été rapporté, ce qui a alarmé les autorités à prendre des mesures réglementaires. En effet la Communauté européenne a interdit les concentrations supérieures à 6 % pour les procédures de blanchiment des dents. Plus récemment, de nouveaux agents de blanchiment en cabinet à faible teneur en peroxyde d’hydrogène (3,5% à 15 %) contenant un semi-conducteur (nanoparticules de dioxyde de titane dopées à l’azote, TiO_N) ont été introduits dans le but d’accroître la sécurité et de maintenir l’efficacité par rapport aux formulations conventionnelles. Afin de répondre de manière factuelle à l’intérêt du peroxyde d’hydrogène à faible concentration dans les thérapeutiques d’éclaircissement dentaire, nous avons mené cette revue systématique d’essais cliniques randomisés dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité du peroxyde d’hydrogène à 6% par rapport aux concentrations classiques (35%) sur les thérapeutiques d’éclaircissement des dents vitales. Ainsi, la question de recherche de cette revue systématique est la suivante : « Les patients ayant bénéficié d’un blanchiment dentaire au cabinet avec le peroxyde d’hydrogène à 6% conservent-ils des résultats thérapeutiques stables (à savoir une amélioration de la couleur et de la sensibilité post opératoire) dans le temps ? ». La stratégie de recherche documentaire a consisté en une recherche électronique dans les banques de données d’articles scientifiques et une recherche manuelle dans la liste des références d’articles identifiés ainsi que sur les sites internet des principaux journaux d’odontologie. L’évaluation de la qualité de la méthodologie de toutes les études incluses a été réalisée de façon indépendante par deux évaluateurs en aveugle conformément à la recommandation révisée de la déclaration CONSORT (consolidated standards of reporting trials). Cinq essais cliniques randomisés de conception type bouche divisée, comparant l’utilisation au fauteuil le peroxyde d’hydrogène (H2O2) à faible concentration (6%) par rapport à un gel H2O2 conventionnel (35%), ont été retenu dans la présente revue systématique. L’analyse de la qualité basée a révélé que les cinq articles étaient à risque faible de biais. Trois études ont évalué l’efficacité du blanchiment du peroxyde d’hydrogène à 6%, dont :
– L’une traite l’impact sur l’auto-perception psychosociale et esthétique,
– La deuxième aborde la sensibilité des dents,
– Et la troisième utilise le peroxyde d’hydrogène à 6% avec une lumière au dioxyde de titane dopé à l’azote agent de blanchiment activé.
Deux autres études ont comparé la longévité des couleurs après neuf mois et douze mois de blanchiment dentaire au fauteuil avec un gel de 6% de peroxyde d’hydrogène par rapport à une concentration de contrôle de 35%. La comparaison de l’efficacité du blanchiment dentaire et la sensibilité post opératoire a montré que l’utilisation de HP6, malgré la réduction de son efficacité par rapport à HP35, a produit moins de sensibilité dentaire. Les patients étaient satisfaits du blanchiment malgré les différences objectives entre les deux hémi arcades. Le peroxyde d’hydrogène à 6 % avec du dioxyde de titane dopé à l’azote activé par la lumière est efficace pour le blanchiment des dents, atteignant un ΔE de 5,57 un mois après le traitement, sans différences cliniques par rapport à un agent à 35 %, ni en ce qui concerne le changement de couleur ou la sensibilité des dents. L’évaluation de l’efficacité du blanchiment et l’impact sur l’auto-perception psychosociale et esthétique a montré qu’une faible concentration de H2O2 (6%) permet d’obtenir un blanchiment efficace (ΔE> 5 unités) avec une bonne stabilité à 3 mois accompagnée d’un impact psycho-social positif et d’une meilleure perception de soi. Cependant, la concentration traditionnelle de 35% était objectivement plus efficace. La comparaison de la longévité de la couleur après neuf et douze mois et l’impact psychosocial des patients a montré que les deux composés sont restés efficaces, avec un léger rebond de couleur à 9 mois, et ont conservé leur couleur objective sans différence de couleur subjective. Les patients étaient satisfaits du blanchiment, ce qui a eu un impact positif sur la perception esthétique et une perception psychosociale positive au rappel de 12 mois. Ainsi en termes de sensibilité dentaire, l’utilisation de plus faibles concentrations de peroxyde d’hydrogène au fauteuil devrait être le premier choix, suggérant une biocompatibilité et une sécurité accrues par rapport à un HP35 conventionnel. L’augmentation du nombre de séance de blanchiment dentaire à faible concentration de peroxyde d’hydrogène aiderait à améliorer son efficacité pour qu’elle soit objectivement comparable à celle des fortes concentrations.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES TISSUS DURS DENTAIRES, LES DYSCHROMIES ET LE BLANCHIMENT DENTAIRE
I. Rappel sur les tissus de la dent
1.1. Email
1.2. Dentine
1.2.1. Phase minérale
1.2.2. Propriétés physiques
1.2.3. Matrice organique
1.2.4. Structure histologique
1.3. Cément dentaire
1.4. Pulpe dentaire
II. Classification étiologique des dyschromies
2.1. Dyschromies de cause générale
2.2. Dyschromies consécutives à l’administration de médicaments
2.3. Dyschromies de cause locale
III. Blanchiment dentaire
3.1. Objectif
3.2. Principe
3.3. Agents de blanchiment
3.3.1. Peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée)
3.3.2. Peroxyde de carbamide
3.3.3. Adjuvants
3.3.3.1. Urée
3.3.3.2. Agents épaississants
3.3.3.3. Glycérine
3.3.4. Agents stabilisants
3.4. Mode d’action
3.5. Toxicité
3.6. Technique de blanchiment dentaire
3.6.1. Blanchiment dentaire « au fauteuil »
3.6.1.1. Principe
3.6.1.2. Avantages
3.6.1.3. Inconvénients
3.6.1.4. Protocole opératoire
3.6.1.4.1. Activation chimique
3.6.1.4.2. Activation thermique
3.6.1.4.3. Activation par laser
3.6.2. Technique compressive
3.6.3. Technique ambulatoire
3.6.3.1. Principe
3.6.3.2. Avantages
3.6.3.3. Inconvénients
3.6.3.4. Protocole opératoire
3.6.4. Technique combinée
3.6.5. Technique d’éclaircissement par micro/macro-abrasion
3.6.5.1. Principe
3.6.5.2. Avantages
3.6.5.3. Inconvénients
IV. Risques liés au blanchiment des dents
4.1. Principale conséquence du blanchiment : la sensibilité dentaire
4.1.1. Définition
4.1.2. Mécanisme étiopathogénique
DEUXIEME PARTIE : EFFICACITE DU PEROXYDED’HYDROGENE A 6% DANS LE BLANCHIMENT DES DENTS VITALES: REVUE SYSTEMATIQUE D’ESSAIS CLINIQUES RANDOMISES
I. Contexte et justification
II. Matériels et méthodes
2.1. Le problème de recherche
2.2. Critères d’éligibilité des études pour une inclusion dans cette revue
2.2.1. Types d’études
2.2.2. Types de participants
2.2.3. Types d’interventions
2.2.4. Types de résultats
2.3. Stratégie de recherche
2.3.1. Recherche électronique
2.3.2. Recherche manuelle
2.4. Sélection des études
2.4.1. Analyse de la qualité des études
2.4.2. Extractions des données
III. Résultats
3.1. Sélection des articles
3.2. Evaluation de la qualité des articles
3.3. Effet des interventions
IV. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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