Soutenance mémoire
GENERALITES
Le PRP a été inventé dans les années 1970 et utilisé pour la première fois en Italie en 1987 dans une procédure de chirurgie à cœur ouvert. La thérapie a commencé à se développer dans les années 1990 et à s’appliquer à de nombreux domaines médicaux tels que la chirurgie dentaire, la médecine du sport, la chirurgie esthétique et la douleur. Son utilisation s’est largement popularisée dans le domaine du sport il y a une dizaine d’année suite aux résultats obtenus chez deux joueurs de football américain, Hines WARD et Troy qui ont reçu une injection de PRP peu de temps avant leur victoire du super bowl en 2009. A l’heure actuelle le PRP est utilisé dans la chirurgie ophtalmique, plastique, parodontale et implantaire, cardiaque, dans la greffe osseuse et en orthopédie, dans le traitement des lésions cartilagineuses et dans les tendinopathies.
Les tendinopathies représentent un problème majeur en traumatologie du sport. Elles sont un véritable défi dans la mesure où, malgré la mise en place des thérapeutiques de référence actuelles, elles peuvent évoluer vers la chronicité (1). L’utilisation du plasma riche en plaquettes (PRP) représente une alternative porteuse d’espoir dans la mesure où des thérapeutiques telles que les anti-inflammatoires non stéroïdiens per os, les injections locales d’anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes), le renforcement musculaire excentrique, les ondes de chocs peuvent montrer des limites dans le traitement des tendinopathies chroniques.
Le PRP est également proposé dans le traitement de la gonarthrose qui est rencontrée de plus en plus fréquemment du fait du vieillissement de la population et qui reste un défi pour les autorités de santé en l’absence de traitement curatif. Le PRP est donc un sujet d’intérêt grandissant chez les cliniciens qui s’intéressent à l’appareil locomoteur.
DEFINITION ET MECANISME D’ACTION DU PRP
Le plasma riche en plaquette (PRP) est un produit biologique humain autologue résultant de la centrifugation d’un prélèvement sanguin frais. Le plasma est une portion liquide de sang contenant protéines, ions Les plaquettes sont des cellulessans noyaux, présentes dans le sang, la concentration normale est entre 150000/μL et 400 000/μL, jouant un rôle essentiel dans l’hémostase et contiennent des protéines : cytokines, facteurs bioactif (initiation et régulation). Le plasma riche en plaquette est du plasma sanguin enrichi en plaquettes (concentration en Plaquettes supérieure à 1 000 000 plaquettes/μL). L’injection s’avère relativement coûteuse sans aucun remboursement de la part de la sécurité sociale (de 200 à 400 euros selon les praticiens), de fabrication facile et rapide (prise de sang puis centrifugation en quinze à quarante cinq minutes selon les protocoles) mais qui doit être réalisée dans des locaux dédiés. Il est obtenu par centrifugation de sang autologue, permettant d’obtenir une concentration en plaquettes élevée habituellement comprise pour le traitement des tendinopathies entre trois et dix fois la norme selon la méthode d’obtention. Il semblerait qu’une faible concentration ait un effet sub-optimal sur la cicatrisation tissulaire et qu’une concentration élevée ait un effet inhibiteur paradoxal, la moyenne étant de l’ordre de 10^6 plaquettes/μl. Les plaquettes obtenues en forte concentration après centrifugation, ont plusieurs fonctions : hémostasie, défense immunitaire, angiogenèse, inflammation, réparation tissulaire et cicatrisation grâce à plusieurs facteurs de croissance (GF) tel qu’IGF-1, PDGF-b, BEGF, VEGF et de nombreuses cytokines (2).
Le PRP peut être activé préalablement à son injection grâce à l’adjonction de thrombine de citrate de calcium ou le choix peut se porter sur une activation in situ plus progressive par le collagène (3). Les différentes techniques de préparation du PRP ne permettent donc pas d’obtenir un produit final identique entre les différents kits. Les variations sont présentes tant au niveau du volume que de la concentration plaquettaire, mais également de la concentration leucocytaire et érythrocytaire (4) (5) (6). Selon la technique de préparation, le PRP contient une quantité variable de cellules de la lignée blanche. Celles-ci ont, selon la plupart des auteurs, un effet néfaste sur la cicatrisation via la libération de facteurs pro-inflammatoires responsables d’une dégradation de la matrice extracellulaire, d’autres jugent leur présence comme essentielle dans le processus de cicatrisation par régularisation de l’inflammation grâce à des propriétés et leur capacité à générer et libérer cytokines et facteurs de croissance. L’absence d’érythrocytes s’avère nécessaire car leur lyse entraîne une libération de radicaux libres aux effets dommageables pour les structures tissulaires mais là encore les études divergent et aucun consensus ne peut être établi (7). Le PRP favorise le recrutement des cellules souches et stimule directement la production de collagène par le fibroblaste du tendon avec prolifération et différenciation des ténocytes humains et joue un rôle central dans la régénération du tendon (8) (9). Il a été démontré que le PRP diminue les cytokines pro inflammatoires tel que l’interleukine1 bêta et le facteur de nécrose tumorale alpha médiateur impliqué dans la dégénérescence du cartilage (10). On pense que les leucocytes du PRP jouent un rôle dans l’activité anti-inflammatoire, la régulation immunitaire et la promotion de l’angiogenèse. Cependant, des effets nocifs potentiels des leucocytes sur la régénération du cartilage par la voie NF-κB (une voie majeure impliquée dans la pathogenèse de l’arthrose) ont également été notés .
Deux méthodes de préparation principales sont utilisées en pratique clinique:
● L’utilisation d’une centrifugeuse de laboratoire
● un séparateur de cellules à gradient de densité.
Lors de l’utilisation d’une centrifugeuse de laboratoire, l’ensemble des divers paramètres peuvent être modulés, tel que la vitesse, la durée et le nombre de centrifugation. Ce type de préparation semble être la plus fiable mais le coût de l’appareil, limite son utilisation. Un séparateur à gradient de densité de cellules est un dispositif en circuit fermé qui permet une préparation en PRP sans manipulation excessive du sang. Cependant, un grand nombre de ces appareils avec des fonctionnalités propres sont disponibles, il est impossible d’obtenir le même produit de PRP dans tous les essais cliniques. Dans certains cas, les produits PRP contiennent des leucocytes et des cellules de sang résiduelles, en plus des plaquettes et du plasma (12) (13). Comme les leucocytes peuvent libérer des métalloprotéases matricielles et de l’oxygène réactif; ceux-ci sont capables d’endommager les tissus articulaires, certains auteurs insistent sur le fait que les leucocytes peuvent induire un effet inflammatoire sur le tendon .
Un autre effet limitant de l’efficacité du produit retrouvé dans les études, est l’adjonction d’un produit anesthésiant cela entraîne une baisse significative de la prolifération des ténocytes et altère la viabilité cellulaire par diminution de la fonction d’agrégation des plaquettes entre elles . La taille de l’aiguille lors de l’injection du produit n’a pas d’impact sur la qualité et la quantité des plaquettes injectées. Il est préférable d’utiliser des aiguilles de petit calibre (de 22 à 30 gauges) pour atténuer le phénomène douloureux lié à l’injection .
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Table des matières
I. INTRODUCTION
1. GENERALITES
2. DEFINITION ET MECANISME D’ACTION DU PRP
3. LES TENDINOPATHIES
a. Physiopathologie
b. Quelques points d’histologie
c. Clinique et para clinique
d. Traitements
4. LA GONARTHROSE
a. Physiopathologie
b. Les facteurs de risques
c. Clinique
d. Traitements
II. ETUDE PERSONNELLE
5. OBJECTIF DU PROJET
6. INTRODUCTION
7. MATERIEL ET METHODE
8. RESULTATS
9. DISCUSSION
III. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Index des illustrations
SERMENT D’HIPPOCRATE
Permis d’imprimer
