Efficacité de l’angioplastie distale Comaneci® et suivi

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Plan de l’étude

Nous avons effectué une recherche rétrospective dans notre base de données recueillie prospectivement afin d’identifier tous les patients admis dans notre Stroke Center pour HSAA entre avril 2019 et janvier 2021 et ayant subi une angioplastie distale Comaneci®. Le Comité d’Ethique pour la recherche en Imagerie Médicale a donné son accord pour l’utilisation des données des patients pour cette analyse rétrospective. Le consentement éclairé écrit pour la publication des informations et des images des patients a été fourni par les patients ou par un représentant légalement autorisé.

Sélection des patients

Tous les patients ont été suivis dans l’unité de soins intensifs neurovasculaires pendant au moins 15 jours après une HSAA avec anévrisme traité par embolisation ou clippage dans les 24 heures suivant l’admission. Les soins intensifs standard comprenaient : 1‐ la prévention primaire avec 60 mg de nimodipine par voie entérale toutes les 4 heures pendant 21 jours ou par voie intraveineuse si ce n’était pas possible ; 2‐ le maintien de la pression artérielle moyenne entre 90 et 100 mmHg avec utilisation d’anti‐hypertenseurs, si nécessaires ; 3‐ prise en charge de l’hydrocéphalie aiguë et autres mesures neuroprotectrices selon les recommandations actuelles (10) ; 4‐ des dopplers transcrâniens quotidiens.
Les critères d’inclusion étaient : a‐ grade de Fisher modifié ≥ 1 ; b‐ vasospasme distal symptomatique (associé ou non à un vasospasme proximal) ; c‐ initialement suspecté cliniquement (fièvre, déficit neurologique) par échographie‐doppler et confirmé par scanner (CT)‐perfusion (10) ; d‐ les patients ont bénéficié d’une imagerie CT ou IRM dans les 6 semaines suivant l’apparition de l’HSA afin d’évaluer si un infarctus cérébral différé était intervenu.
Le vasospasme distal diagnostiqué par CT‐perfusion a été défini comme un rétrécissement artériel impliquant des artères en aval de leur premier segment (M2, M3, A2, A3, P2) associé à une imagerie de perfusion CT montrant un temps de transit moyen de 5,9 secondes dans le territoire correspondant (13).
Ont été exclus les patients décédés dans les 4 premiers jours après une HSAA, sans vasospasme distal ou avec un vasospasme distal traité par un autre dispositif que Comaneci®.

Angioplastie mécanique Comaneci®.

Toutes les procédures d’angioplastie ont été réalisées sous anesthésie générale, sous anticoagulation efficace (50UI/kg) avec antagonisation en fin de la procédure.
L’angioplastie Comaneci® a été réalisée à l’aide du dispositif Comaneci 17® (Rapid Medical, Yokneam, Israël).
Nous avons réalisé l’angioplastie Comaneci® selon la technique (14) précédemment rapportée en utilisant un microguide Chikai de 0,014 pouce (Asahi Inter, Aichi, Japon), un microcathéter Headway de 0,017 pouce (Microvention, Californie, États‐Unis) au travers d’un guide‐cathéter 6F Chaperon. Le microcathéter Headway 17 a ensuite été positionné à l’aide du microguide dans le segment de vaisseau cible afin de déployer le dispositif Comaneci‐17®.
Le dispositif Comaneci‐17® a été déployé lentement et avec précaution sous fluoroscopie. Un contrôle angiographique a été effectuée lorsqu’il a été jugé qu’un diamètre satisfaisant de l’artère a été obtenu. Le Comaneci‐17® a été laissé déployé à ce diamètre pendant environ 30 secondes, puis il a été refermé.
Lorsqu’une sténose sévère persistait après une première dilatation, une seconde dilatation était réalisée en veillant à ce que le diamètre de Comaneci® ne dépasse pas le diamètre normal supposé. Les segments hypoplasiques n’ont pas été traités à l’aide des données de l’angio‐CT pré‐vasospasme. Les segments alimentés par un réseau de collatéralité évidente via le cercle de Willis n’ont généralement pas été traités.
Selon notre protocole local utilisant les deux méthodes d’angioplastie (mécanique et chimique), après l’angioplastie mécanique distale, une angioplastie chimique a été réalisée en utilisant 4 mg de Milrinone associé à 2 mg de Nimodipine in situ, injectés lentement sur 30 minutes à travers le cathéter guide. Kwon et al. (15) ont signalé une moindre récurrence du vasospasme lorsque le vasodilatateur est injecté après le déploiement du stent.
En cas d’échec de plus de deux tentatives d’angioplastie distale mécanique assistée par Comaneci®, la procédure a été modifiée pour passer à un autre type d’angioplastie mécanique (par exemple, angioplastie par ballonnet, après plus de deux tentatives de déploiement de Comaneci®) ou pour arrêter la procédure, selon le jugement des neuroradiologues interventionnels.
En cas de vasospasme proximal associé, une angioplastie proximale par ballonnet a été réalisée à l’aide d’un ballonnet Hyperglide de 4‐10 mm (Ev3/Covidien, Dublin, Irlande).

Suivi des patients

Tous les patients ont bénéficié d’une imagerie CT ou IRM dans les 6 semaines suivant l’apparition de l’HSA pour évaluer si un infarctus cérébral retardé est intervenu par rapport à l’imagerie d’admission.
L’infarctus cérébral retardé est défini comme tout infarctus cérébral visualisé (A) sur le scanner et/ou l’IRM du cerveau dans les 6 semaines après une HSA ou ; (B) sur le dernier scanner et/ou IRM réalisé avant le décès dans les 6 semaines ou ; (C) prouvé à l’autopsie. Cet infarctus cérébral ne doit pas être présent sur le scanner et/ou l’IRM entre 24 et 48 heures après le traitement (neurovasculaire/chirurgical) de l’anévrisme et ne doit pas être expliqué par d’autres causes telles que le clippage chirurgical ou le traitement endovasculaire (16,8).

Efficacité de l’angioplastie

Les données cliniques et d’imagerie ont été revues en aveugle par deux neuroradiologues, tous deux indépendants des procédures (7 [JFH] et 4 ans [LT] d’expérience).
En utilisant l’imagerie diagnostique DSA à l’admission et/ou lors des procédures d’embolisation d’anévrisme, chaque segment spastique distal a été classé avant la dilatation Comaneci® comme nul/léger (rétrécissement luminal ≤25%), modéré (25% < rétrécissement luminal ≤50%), sévère (50% < rétrécissement luminal <75%), et très sévère (rétrécissement luminal ≥75%) vasospasme selon le diamètre le plus spastique dans chaque segment par rapport au diamètre normal à l’admission.
En utilisant l’imagerie des procédures d’angioplastie, deux méthodes ont permis d’évaluer l’amélioration de la sténose après les procédures d’angioplastie (avant toute angioplastie chimique in‐situ) :
‐ binaire : amélioration / pas d’amélioration de la sténose.
‐ par l’évaluation du diamètre avant puis après angioplastie au Comaneci® comparé à l’imagerie d’admission pour évaluer la sténose résiduelle classée en nulle/légère (rétrécissement luminal ≤25%), modérée (25% < rétrécissement luminal ≤50%), sévère (50%< rétrécissement luminal <75%) et très sévère (rétrécissement luminal ≥75%).

Complications de l’angioplastie

L’évaluation des complications en cours de procédure : embolie, dissection, perforation, aggravation du vasospasme, occlusion de l’artère cible a été étudiée à l’aide de l’imagerie angiographique lors des procédures d’angioplastie et du suivi par imagerie à 3 mois.

Méthodes d’analyse

Les caractéristiques de base ont été explorées à l’aide de statistiques descriptives appropriées selon la nature de la variable. Les données sont présentées sous forme de nombres absolus (pourcentage), de moyenne (ET) ou de médiane (IQR). La fiabilité inter‐lecteurs utilisant le kappa de Cohen pondéré (kw) a été évaluée entre les deux lecteurs pour 1‐ le classement initial du vasospasme distal ; 2‐ la manière binaire d’évaluer l’efficacité du Comaneci® ; 3‐ l’évaluation de la sténose résiduelle après angioplastie de Comaneci® ; 4‐ l’évaluation de l’infarctus cérébral différé dans les 6 semaines suivant le début de l’HSA. L’analyse a été réalisée avec RStudio (version 1.2.5033) : A Language and Environment for Statistical Computing (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche) avec l’utilisation du Detrended Fluctuation Analysis package.

RESULTATS

Cohorte de patients

Un total de 182 anévrismes a été traité dans notre centre pendant la période d’étude. Parmi eux, 75 ont développé un vasospasme cérébral réfractaire symptomatique, et 32 ont été diagnostiqués comme vasospasme cérébral réfractaire distal. Vingt patients ont été traités par angioplastie mécanique distale, dont 18 avec le dispositif Comaneci® 17 (Figure 1). Les données cliniques, d’imagerie et de suivi par IRM ou CT étaient disponibles pour tous les patients.

Efficacité de l’angioplastie distale Comaneci® et suivi

Avant toute procédure d’angioplastie et en comparaison avec l’imagerie de référence (DSA diagnostique avant la procédure de clippage ou d’embolisation de l’anévrisme), le vasospasme distal symptomatique (n=31) a été évalué comme très sévère dans 16 vaisseaux (51,6 %), sévère dans 15 vaisseaux (48,4 %) ; κ=0,876 (IC95 % : 0,705‐0,951). Aucun vasospasme distal léger ou modéré n’a été évalué dans cette cohorte. Un vasospasme proximal a été associé chez 15 patients (83,33%).
Une amélioration du vasospasme après angioplastie mécanique Comaneci® a été visualisée pour 22 artères distales (70,97%), (κw 0,73, IC 95% 0,69‐0,93). Parmi ces 22 artères distales, un déploiement du Comaneci® a suffi pour visualiser une amélioration du vasospasme pour 14 artères distales (63,64%). Deux déploiements de Comaneci® ont été nécessaires pour visualiser une amélioration du vasospasme chez 8 patients (36,36%). Un exemple d’angioplastie distale mécanique A1‐A2 gauche assistée par Comaneci® est illustré (Figure 2). Aucun échec de la navigation du dispositif Comaneci® n’a été signalé pour toutes les artères distales cibles (n=31). Après les procédures d’angioplastie mécanique distale (avant toute angioplastie chimique in situ), une amélioration a été observée pour 21 vaisseaux (67,7%)(κw 0,84, IC 95% 0,75‐0,93). Après angioplastie mécanique distale (sans angioplastie chimique in‐situ), la sténose résiduelle a été évaluée comme très sévère pour 1 vaisseau (3,2 %), sévère pour 7 vaisseaux (22,6 %), modérée pour 7 vaisseaux (22,6 %), nulle/légère pour 16 vaisseaux (51,2 %)(κw 0,93, IC 95 % 0,82‐0,99).
Selon notre protocole local, toutes les angioplasties mécaniques ont été suivies d’une angioplastie chimique.
Une récidive du vasospasme est survenue chez 3 patients (16,67 %) avec un délai moyen de 7 (± 3,46) jours après la première angioplastie pour vasospasme.
Un infarctus cérébral retardé est survenu chez 3 patients (16,67%) avec un délai moyen entre l’apparition des symptômes et le suivi par imagerie (IRM/CT) de 32,61 (±8,93) jours, κw 0,98 (95%CI 0,88‐1).
Avec un dernier suivi de 6,17±2,57 mois en moyenne, le mRS moyen était de 1,89±2,08.

Complications de l’angioplastie distale Comaneci® et suivi

Une aggravation du vasospasme a été observée chez 1/18 (5,56 %) patients et aucune hémorragie intracrânienne n’a été observée après angioplastie distale par Comaneci®. Cependant, dans un cas de cette cohorte, une artère distale cible a été perforée après une angioplastie distale par ballonnet utilisant un ballonnet de remodelage ultra‐compliant HyperForm 4‐7 (ev3, Irvine, Californie) après l’échec de deux angioplasties Comaneci® précédentes. Cette perforation a été soutenue par un coiling mais le patient est décédé deux jours plus tard.
Aucune embolie cérébrale, dissection, syndrome de reperfusion ou occlusion de l’artère cible n’a été observée avec le dispositif Comaneci®.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. PATIENTS ET METHODES
a. Plan de l’étude
b. Sélection des patients
c. Angioplastie mécanique Comaneci®.
d. Suivi des patients
e. Efficacité de l’angioplastie
f. Complications de l’angioplastie
g. Méthodes d’analyse
III. RESULTATS
a. Cohorte de patients
b. Efficacité de l’angioplastie distale Comaneci® et suivi
c. Complications de l’angioplastie distale Comaneci® et suivi
IV. DISCUSSION
V. LIMITES
VI. CONCLUSION
VII. BIBLIOGRAPHIE

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