Soutenance mémoire
La pulvérisation intra domiciliaire (PID)
Elle consiste à pulvériser de l’insecticide liquide sur les murs et plafonds à l’intérieur des habitations. Elle a un double effet.
– Effet létal : les anophèles qui piquent à l’intérieur de la maison sont tués en quelques instants en se posant sur les murs pour digérer leur repas de sang. L’effet létal casse la dynamique des transmissions futures.
– Effet répulsif : la PID réduit fortement le nombre d’anophèles qui entrent dans la maison et donc le nombre de piqûres.
Traitement du paludisme grave
Selon l’OMS, toutes les formes graves de paludisme chez l’enfant et chez l’adulte se traitent en :
Première intension par l’artésunate injectable en IM ou IV 2,4mg/kg à l’admission (t=0), puis à 12h et 24h plus tard et, par la suite, une fois par jour jusqu’à ce que le patient puisse prendre ses médicaments par voie orale [25].
Deuxième intension par l’arthémeter injectable : 3,2mg/kg à l’admission puis 1,6mg/kg/j [25].
Troisième intension par les sels de quinine : 20mg de sel de quinine/kg (dose de charge) à l’admission, puis 10mq/kg toutes les 8 heures [25].
Le paludisme grave doit être traité avec de l’artésunate injectable (par voie intramusculaire ou intraveineuse) pendant au moins 24 heures, suivi d’une CTA complète de 3 jours une fois que le patient peut tolérer des médicaments par voie orale. Lorsque le traitement injectable ne peut être administré, les enfants âgés de moins de 6 ans atteints de paludisme grave doivent recevoir un traitement d’artésunate par voie rectale avant d’être orientés immédiatement vers un centre pouvant leur dispenser un traitement parentéral complet [25]. Il est impératif que les traitements injectables à base d’artémisinine et les suppositoires à base d’artésunate ne soient pas utilisés en monothérapie. Le traitement initial du paludisme grave avec ces médicaments doit être complété par une CTA complète de 3 jours. Ceci permet de garantir une guérison complète et de prévenir le développement d’une résistance aux dérivés d’artémisinine [25].
Phase de pré-élimination
La phase de pré-élimination est le moment de réexaminer les anciens systèmes et d’organiser pour la surveillance un système nouveau ou révisé. Les pays souhaitant parvenir à éliminer le paludisme peuvent envisager d’entrer dans la phase de pré élimination si leur taux annuel de positivité des lames pendant la saison correspondant au pic de paludisme est inférieur à 5%. Il est plus contraignant de respecter chaque mois un taux de positivité des lames inférieur à 5% qu’un taux annuel de positivité des lames du même niveau. Un taux annuel de positivité des lames inférieures à 5% et un taux annuel d’examens hématologiques de 10% devraient entrainer un taux de cinq cas de paludisme pour 1000 habitants. Un taux de positivité des lames inférieur à 5% pendant la saison du pic de paludisme devrait conduire à un taux de paludisme annuel de deux à quatre cas pour 1000 habitants, soit 20.000 à 40.000 cas dans une population de 10 millions d’habitants. Toutefois, dans la plupart des pays qui sont actuellement en position d’envisager l’élimination, les populations à risque ne représentent qu’une faible fraction de la population totale, de sorte que les chiffres sont habituellement plus faciles à gérer : il s’agit souvent de 1000 cas ou moins par pays et par an. Les pays entrant dans la phase de pré élimination devront avoir déjà commencé à tenir des listes en ligne de cas confirmés au niveau des districts (recensant à la fois les cas hospitalisés et en ambulatoire) et à recenser les cas par village sur les cartes, ce qui constitue une forme élémentaire de délimitation des foyers de paludisme. Au début de la phase de pré élimination, les systèmes de surveillance en place devront faire l’objet d’un examen pour identifier les domaines à renforcer, qui peuvent être : La mise à jour de la légalisation. La législation relative à la santé publique doit éventuellement être actualisée pour :
Inclure le paludisme parmi les maladies à notification immédiate obligatoire et fournir des directives concernant l’enregistrement et la notification des cas de paludisme ;
Garantir un diagnostic du paludisme reposant sur la mise en évidence du parasite et des systèmes d’assurance de la qualité pour les tests diagnostiques ;
Réglementer la participation du secteur privé dans tous les volets de la surveillance et du traitement ;
Réglementer le traitement et le suivi des cas confirmés de paludisme ; et
Réglementer l’accès aux médicaments antipaludiques.
Le personnel au niveau national est responsable de l’élaboration des politiques et de la prise de décisions, de la coordination, de la supervision, du suivi et de l’évaluation de la gestion et des progrès des programmes. Le laboratoire national de référence apporte un appui au ministère de la santé dans la mise en place de systèmes de gestion de la qualité pour les tests diagnostiques [22].
Approche FTAT/FSTAT
Tout cas confirmé (TDR ou microscope) dans une formation sanitaire (Y compris le niveau communautaire) est suivi à domicile et tous les membres dans la concession de ce cas index et dans les cinq concessions voisines sont testés pour le paludisme et traités si positifs [31].
FTAT : Dans l’approche FTAT, il est préconisé de tester tous les membres de la concession auquel appartient le cas index [31]. Les procédures sont les suivantes :
Remplir la fiche de contact
TDR pour tous les membres de concession
Faire deux visites pour les absences temporaires
Traiter ou référer les individus avec TDR+
Remplir la liste des participants avec TDR+
Revenir une semaine après pour remplir la fiche de suivi de TDR+
FSTAT : Cette approche consiste à rechercher les facteurs de risque du paludisme chez tous les individus résidant dans les cinq concessions voisines à celle du cas index. Le TDR est appliqué chez les individus ayant des facteurs de risque. Les cas positifs sont traités. Les procédures sont les suivantes
Remplir la fiche de contact
Remplir la fiche de facteurs de risque pour toute la famille
Test TDR pour tous les individus avec des facteurs de risque
Faire deux visites pour les absences temporaires [31]
La dynamique communautaire
Il est constitué par l’association des relais polyvalents, le réseau de lutte contre le paludisme, l’association des bajenugox, le réseau des religieux, les agents de santé à base communautaire (ASBC) et les autres organisations communautaires de base. Les tradipraticiens actuellement dénommés praticiens de la médecine traditionnelle (PMT) se sont organisés en associations mais la collaboration avec le district est encore timide. Il existe aussi deux radios communautaires dans le district en plus des réseaux câbles dans les gros villages ou quartiers. En articulation avec le plan stratégique de santé communautaire et pour éviter la singularité des différents acteurs, le district a initié l’organisation des agents de santé communautaire (ASC) sous forme d’association regroupant tous les acteurs autour de chaque structure de santé. Ainsi nous avons actuellement le réseau des agents communautaires de santé du district (RACSD). La collaboration avec les associations sportives et culturelles n’est pas trop développée [2].
Les caractéristiques sociodémographiques
Structure sanitaire : L’étude a montré que la majeure partie des cas étaient enregistrés dans le centre de santé de Matam et dans les postes de santé de Bokidiawé1, de Nabadji Civol et de Diamel. Ce résultat peut s’expliquer pour plusieurs raisons. La première est liée au fait que le centre de santé de Matam est la structure de référence du district. Ensuite, les postes de santé de Bokidiawé 1 et de Nabadji Civol sont considérés comme de gros postes qui desservent un nombre élevé d’habitants en comparaison des autres zones du district. Aussi, Nabadji Civol est le seul village qui abrite un marché hebdomadaire. Il s’y ajoute que le poste de santé de Diamel est fréquenté, en plus de la population locale, par les ressortissants mauritaniens.
Age : La plus part des cas étaient âgés entre 15 et 30 ans. Ce résultat montre que la couche sociale la plus active était la plus touchée. Une étude réalisée en 2016 chez les transhumants de la zone du Ferlo (district de Ranérou) avait mis en évidence une prédominance des cas âgés de moins de 20 ans [35]. Une autre étude, conduite par l’ANSD dans la région de Matam en 2016, a montré une forte prévalence du paludisme chez les enfants âgés de moins de 5 ans [1].
Sexe : L’étude a révélé une forte représentation du sexe masculin. Une situation similaire était démontrée dans le district sanitaire de Richard Toll [16]. Dans une étude réalisée au CHNU de Le Dantec en 2016, il a été trouvé une égalité entre les effectifs des deux sexes [39]. Le résultat de notre étude pourrait s’expliquer par le fait qu’on trouve, dans la région de Matam, plus de garçons que de filles dans la classe d’âge de 0 à 20 ans [1]. D’autre part, dans cette étude, la plus part des cas étaient des bergers ou éleveurs qui sont pour l’essentiel de sexe masculin [2].
Profession : La majorité des cas était des éleveurs/bergers. Cela pourrait s’expliquer par le phénomène de la transhumance. Cette population se déplaçait vers le Ferlo, le Mali et Tambacounda (zone rouge) à la recherche de pâturage et ne revenait qu’en période pluvieuse [35]. Cela montre que les bergers/éleveurs constituent un groupe à risque. L’étude a révélé que 8,9% des cas étaient des talibés. Ces derniers constituent également un groupe à risque compte tenu des conditions dans lesquelles ils vivent. Selon une étude de Human Rights Watch réalisée de juin 2018 à janvier 2019 auprès d’écoles coraniques des villes de Dakar, Diourbel, Saint- Louis, Touba, Louga et Koki, certains talibés dormaient dehors. Cela les exposait aux moustiques pouvant leur transmettre le paludisme [34]
Commune de provenance : Dans cette étude, la majorité des cas provenait de la commune de Bokidiawé. L’explication de ce résultat serait que la commune de Bokidiawé est beaucoup plus peuplée que les autres [1]. Cette commune, à travers son grand marché, est un lieu de forte affluence populaire. Cela pourrait justifier le fait qu’elle abrite les deux sites sentinelles pour la surveillance du paludisme et de la grippe situés respectivement dans les postes de santé de Sadel et de Bokidiawé.
L’investigation
Dans cette étude, le taux d’investigation était égal à 99%. Ce résultat traduit la performance de l’investigation dans cette zone étudiée (qui appartient au nord du Sénégal). Il est supérieur à l’objectif décliné dans le plan national stratégique qui est d’au moins 90% [28]. Une autre étude qui a été fait au nord en 2014 dans les districts de Linguère, de Kanel et de Ranérou montrait un taux d’investigation de 67% [16]. Ces résultats illustrent les performances de l’investigation des cas index dans le district sanitaire de Matam. Cela pourrait contribuer à réduire l’incidence du paludisme dans la communauté, ouvrant ainsi la voie de progression vers l’élimination.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Le paludisme constitue un problème majeur de santé publique dans les zones intertropicales. Cependant, l’OMS préconise une nouvelle stratégie nationale technique de lutte contre le paludisme afin d’éliminer le paludisme d’ici 2030 dans tous les pays endémiques. Au Sénégal, le PNLP envisage de mener des activités de préélimination dans certains sites. C’est dans ce contexte que nous avons mené une étude rétrospective au niveau du district sanitaire de Matam. Le but était de contribuer à la lutte contre le paludisme dans le contexte de pré élimination. L’objectif général de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la surveillance épidémiologique du paludisme dans le district sanitaire de Matam en 2017. Les objectifs spécifiques étaient de :
• décrire les caractéristiques sociodémographiques des cas de paludisme diagnostiqués dans les structures sanitaires du district sanitaire de Matam en 2017.
• évaluer la notion de voyage chez les cas de paludisme diagnostiqués dans le district sanitaire de Matam en 2017
• décrire l’évolution en fonction de la période des cas de paludisme diagnostiqués dans les structures sanitaires du district sanitaire de Matam en 2017.
• analyser les facteurs associés retard de consultation des cas de paludisme diagnostiqués dans les structures sanitaires district sanitaire de Matam en 2017.
Pour atteindre ces objectifs, nous avons recueilli et analysé les informations concernant 246 cas de paludisme diagnostiqués dans le district sanitaire de Matam au cours de l’année 2017. L’exploration et l’analyse de ces données nous ont permis d’aboutir aux résultats suivants : La plupart des cas appartenait à la classe d’âge comprise entre15 et 30 ans. L’étude a révélé une forte représentation du sexe masculin avec un sexe ratio (H/F) de 2,7. La majorité des cas (40,3%) étaient des bergers/éleveurs. Les talibés représentaient 8,9%. L’étude a montré une période de haute transmission du paludisme, qui va de juillet en octobre avec un pic de transmission du paludisme en octobre. L’étude a révélé que le centre de santé de Matam et les postes de santé de Bokidiawé 1, de Diamel et de Nabadji Civol ; étaient les structures sanitaires qui avaient enregistré plus de cas. La majeure partie des cas (29,7%) provenaient de la commune de Bokidiawé. Cette étude a également révélé que près de la moitié des cas a été déclaré avoir voyagé à l’intérieur ou à l’extérieur du pays (Sénégal). Parmi les cas qui ont voyagé à l’intérieur du pays, Tambacounda était la principale région de séjour. Le Mali était le principal pays de séjour pour ceux qui avaient voyagé à l’extérieur du pays. L’étude a monté que 84,7% des cas ont été diagnostiqués au- delà des 24 heures. Ce retard de consultation était constaté chez 80% des enfants âgés de moins de 5 ans. Cette étude n’a pas révélé un lien statistiquement significatif entre le recours aux soins et les caractéristiques sociodémographiques. Au terme de notre étude nous proposons les recommandations suivantes :
Aux populations :
• Dormir sous une MILDA.
• Respecter la pyramide sanitaire.
• Eviter les eaux stagnantes.
• Se rendre immédiatement aux structures sanitaires après l’apparition des premiers symptômes
Aux acteurs communautaires :
• Faire des causeries sur la maladie.
• Sensibiliser les populations notamment les bergers/éleveurs et les talibés sur la prévention de la maladie.
• Mettre en place des stratégies locales pour rompre très tôt la chaine de transmission.
Sensibiliser les populations sur l’importance de la prise en charge précoce
Aux prestataires de soins :
• Veiller à la notification correcte de toutes les informations des patients sur les dossiers.
• Collaborer avec les prestataires des districts voisins afin de permettre l’investigation des cas diagnostiqués hors de l’aire de responsabilité du district
• Sensibiliser les bergers sur les pratiques de prévention du paludisme
• Sensibiliser les talibés et leurs marabouts sur les pratiques de prévention du paludisme
• Impliquer et superviser les acteurs communautaires dans la surveillance du paludisme
• IEC/CCC sur le retard de consultation
A l’équipe cadre du district :
• Former les prestataires de soins à l’utilisation de l’outil de diagnostic et à la prise en charge
• Renforcer les connaissances et compétences des prestataires en matière de surveillance et d’investigation
Au Programme National de Lutte contre le Paludisme
• Mettre à la disposition des populations des MILDA.
• Faire des campagnes d’AID.
• Veiller à la disponibilité des outils de diagnostic et des médicaments.
• Appuyer la région médicale et le district sanitaire dans les activités de supervision les prestataires de santé
• Renforcer la surveillance à base communautaire (SBAC)
Aux autorités étatiques
• Renforcer l’effectif du personnel de santé qualifié
• Veiller à l’amélioration les conditions de vie de talibés
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-DEFINITION DES CONCEPTS
II- Epidémiologie du paludisme
a) Epidémiologie descriptive
1. Agent pathogène
2. Vecteurs
3. Hôte réceptif
4. Ampleur
1. A l’échelle mondiale
2. Au Sénégal
b) Epidémiologie analytique
1. La température
2. L’eau et l’humidité
3. Les facteurs anthropiques
c) Intervention de lutte contre le paludisme
1. Lutte antivectorielle
2. Traitement préventif intermittent (TPI)
3. Chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS)
4. Prise en charge des cas
4.1. Principes de base
4.2. Diagnostic du paludisme
4.3. Traitement
d) Phases de lutte contre le paludisme
a. Phase de contrôle du paludisme
2. Phase de pré-élimination
3. Phase d’élimination
4. Phase de prévention à la réintroduction
III. Surveillance épidémiologique du paludisme
III.1. Stratégie de surveillance pendant la phase d’élimination
III.2. Investigation et riposte des cas
III.2.1. Procédure de l’investigation
III.2.2. Procédure de la riposte
III.2.2.1. Approche FTAT/FSTAT
III.2.2.2 Approche FDA
III.2.2.3. Approche mFDA
IV. Politiques de lutte contre le paludisme
IV.1. Stratégie mondiale de lutte 2016-2030
IV.2. Initiative d’élimination du paludisme au Sahel (SaME)
IV. 3. Cadre institutionnel de lutte contre le paludisme au Sénégal
IV.3.1. Le Programme National de Lutte contre le Paludisme
IV.3.1.1. Présentation
IV.3.1.2. Organisation
IV.3.1.3. Mission et Rôles
IV.3.2. Les directives nationales de surveillance du paludisme
IV.3.2.1. Surveillance épidémiologique du paludisme au Sénégal
IV.3.2.2. Investigation devant un cas confirmé au Sénégal
IV.3.3.Plan stratégique national de lutte contre le paludisme au Sénégal 2016-2020
IV.3.3.1. Le but
IV.3.3.2. Les objectifs
IV.3.3.3. Les résultats attendus
IV.3.3.4. Les principales interventions
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. Le but
II. Les objectifs
II.1. L’objectif général
II.2. Les objectifs spécifiques
III. Cadre d’étude
III.1. Les données administratives
III.2. Les données géographiques
III.3. Les données sociodémographiques
III.4. La dynamique communautaire
III.5. Les données économiques
III.6. L’organisation du système de santé du district
III.6.1. Les infrastructures
III.6.2. Le personnel
III.6. 3. Appui des partenaires
IV. Méthodologie
IV.1. Type et période d’étude
IV.2. Population d’étude
IV.3. Echantillonnage
IV.3.1. Critères d’inclusion
IV.3.2. Critères de non inclusion
IV.3.3. Taille l’échantillon
IV.4. Collecte des données
IV.5. Définition opérationnelle des variables.
IV.6. Saisie et analyse des données
IV.7. Considérations éthiques
V. RESULTATS
V.1. Caractéristiques sociodémographiques des cas de paludisme
V.1.1. Répartition des cas selon la structure sanitaire
V.1.2. Répartition des cas selon l’âge
V.1.3.Répartition des cas selon le sexe
V.1.4. Répartition des cas selon la profession
V.1.5. Répartition des cas selon la commune de provenance
V.2. La notion de déplacement dans les 15 derniers jours avant l’apparition des premiers symptômes
V.2.1. Origine de l’infection
V.2.2. Répartition des cas selon le pays de séjour
V.2.3. Répartition des cas selon la région de séjour
V.3. La notion de voyage dans les 60 derniers jours avant l’apparition des premiers symptômes
V.3.1. Localités de séjour
V.3.2. Répartition des cas selon le pays de séjour
V.3.3. Répartition selon la région de séjour
V.4. Evolution des cas de paludisme
V.5. Investigation des cas
V.5.1. Taux d’investigation
V.5.2. Nombre de cas traités
V.6. Délai de consultation
V.6.1. Fréquence
V.6.2. Facteurs associés au délai de consultation
DISCUSSION
I. Les limites
II. Les caractéristiques sociodémographiques
III. La notion de voyage
IV. L’évolution des cas de paludisme
V. Le délai de consultation
VI. L’investigation
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE
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