Efficacité de la PQ sur l’infectivité des gamétocytes pour les moustiques

Efficacité de la PQ sur l’infectivité des gamétocytes pour les moustiques

Le paludisme ou malaria est la première maladie parasitaire humaine dont l’histoire se confond avec celle de l’humanité et continue d’être à nos jours une véritable préoccupation de santé publique à l’échelle mondiale. En effet selon les dernières estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)[1], 3,4 milliards de personnes sont exposées au paludisme en 2012. Sur ce total, 2,2 milliards à faible risque (moins d’un cas signalé pour 1000 habitants), parmi lesquels 94 % hors de la Région Afrique. Au nombre de 1,2 milliard les personnes exposées à un risque élevé (au moins un cas pour 1000 habitants) vivent principalement dans la Région Afrique (47 %) et la Région d’Asie du Sud-Est (37 %). Au cours de la même période il a été estimé que 207 millions de cas ont provoqué 627000 décès. La plupart de ces décès (90 %) ont lieu en Afrique subsaharienne et chez les enfants de moins de cinq ans (77%). Cependant entre 2000 et 2012, les taux de mortalité imputables au paludisme ont diminué de 45% dans le monde et de 49 % dans la Région Afrique ; chez les enfants de moins de cinq ans, les décès ont diminué de 51 % dans le monde et de 54% dans la Région Afrique. Ces réductions importantes sont le résultat d’une intensification majeure des interventions de lutte antivectorielle, de l’utilisation des tests de diagnostics et des traitements par une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine ou CTA [1].

Au Mali, le paludisme représente 35% de l’ensemble des motifs de consultation dans les centres de santé et hôpitaux, et est la première cause de morbidité (soit 32,4%) et demortalité (soit 45,7%) chez les enfants de moins de 5 ans [2].Cependant le paludisme touche moins de 50 % des jeunes enfants de 6-23 mois, mais il concerne plus de la moitié des enfants âgés de deux ans ou plus. Sa prévalence varie de 38-49 % parmi les enfants de moins deux ans, et chez les enfants âgés de deux ans et plus, elle varie de 51 % (24 35 mois) à 58 % (48-59 mois). La prévalence nationale de la parasitémie est de 52% et selon la région, c’est à Mopti (71 %), Sikasso (62 %), Ségou (56 %) et à Koulikoro (50 %) que la prévalence du paludisme est la plus élevée. À l’opposé, c’est à Bamako (10 %) qu’elle est la plus faible. Dans la région de Kayes, la prévalence se situe à 37 %[3].La prévalence de l’infection palustre dépend de la pluviométrie et de la température et varie de 7,2% (en zone du Sahel) à 83,5% (en zone soudanienne)[4]. Le Plasmodium falciparumest l’espèce la plus courante responsable des formes létales, graves et compliquées du paludisme. Il contribue de 85 à 90% de la formule parasitaire avec de légères variations saisonnières suivi du Plasmodium malariae, contribuant pour 10-14%  de la formule parasitaire, du Plasmodium ovale contribuant pour 1% de la formule parasitaire et un seul cas de plasmodium vivax décrit dans la population blanche du nord du Mali (Kidal)[5]. Les principaux vecteurs rencontres en Afrique de l’Ouest et singulièrement au Mali sont: Anophèles gambiae s.l. avec ses formes chromosomiques (An. gambiæ s.s. forme chromosomique Mopti, Bamako, Savana), Anophèles aranbiensisetAnophèles funestus. Les différentes formes chromosomiques et Anophèles aranbiensis et la forme Mopti d’Anophèles gambiae s.s.se rencontrent surtout dans les zones arides au Nord et les zones inondées centrales tandis que les formes Bamako et Savane se rencontrent dans les zones humides au Sud. [6].Les mécanismes de la transmission du paludisme à l’homme par le moustique sont de mieux en mieux appréhendés de nos jours depuis la mise au point du gorgement sur membrane pour l’infection des moustiques[7]. C’est ainsi que les études de Toure et al.,en 1998, ont montré que An. gambiae s.l s’infectaient mieux sur les porteurs de gamétocytes de P. falciparum âgés de 4 à 18 ans que chez les adultes de plus de 18 ans. Celles de Diallo et al.,en 2008 ont déterminé que le taux d’infection chez An. gambiae s.l est nettement plus élevé lorsque l’infestation est directe << direct feeding >> qu’indirecte << membrane feeding>> .Mais, ils ont conclu qu’une optimisationde la méthodepour les essaisfutursimpliquerait d’utiliserenvirontrois foisplus de moustiques pour le feeding indirecte que ceux qui seraientutilisée pourfeeding directe.

Les stratégies de lutte contre le paludisme appliquées par le Programme National de Lutte contre le Paludisme(PNLP) du Mali s’inspirent fortement des recommandations prônées par l’OMS au niveau mondial. Selon EDSM-V, il s’agit essentiellement : i) de la prévention par l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action(MILD): Près de neuf ménages sur dix possèdent, au moins, une moustiquaire qu’elle ait été traitée ou non. Cette proportion est plus élevée en milieu rural (89 %) qu’en milieu urbain (86 %) ; ii) de la pulvérisation intradomiciliaire par des insecticides à effet rémanent(PID) : Cette stratégie est encore très faible et non généralisée au Mali. En effet, seulement 6 % des ménages ont bénéficié de la PID. Ce pourcentage est de 5 % en milieu urbain et de 7 % en milieu rural ; iii) du traitement préventif intermittent(TPI) chez la femme enceinte : La proportion des femmes enceintes ayant pris, à titre préventif, des antipaludéens au cours de la grossesse est de 86 % en milieu urbain et 61 % en milieu rural. Par contre, la proportion de femmes ayant suivi, comme recommandé, un Traitement Préventif Intermittent (TPI), à savoir deux doses de SP/Fansidar au cours des visites prénatales n’est que de 20 % et les femmes enceintes du milieu urbain y ont accès beaucoup plus fréquemment que celles du milieu rural (37 % contre 16 %) ; iv) de la chimioprévention du paludisme saisonnier(CPS) chez les enfants : Cette stratégie a commencé au Mali en 2012. En 2014 la CPS a été administrée dans 21 districts sanitaires et est actuellement en évaluation au Mali par l’équipe du MRTC ; v) du diagnostic et traitement des cas de paludisme par des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine(CTA) : Parmi les enfants fébriles de moins de cinq ans, 23 % ont pris des antipaludéens dont une combinaison avec Artémisinine (4 %)). La prise d’une combinaison avec Artémisinine est pratiquement la même en milieu urbain qu’en milieu rural (5 % et 4 %) .

OBJECTIFS

Objectif général

Évaluer la tolérance et l’efficacité de différentes doses de primaquine (PQ) combinées avec la dihydroartémisinine-pipéraquine (DP) chez les enfants et les adultes masculins non déficitaires en G6PD.

Objectifs spécifiques 

– Évaluer l’effet de différentes doses de primaquine sur l’infectivité des gamétocytes de P. falciparumpour les moustiques après l’administration de différentes doses de PQ combinées avec la DP chez les enfants et les adultes infectés par le paludisme et non déficitaires en G6PD.
– Comparer l’effet de différentes doses de PQ combinées avec la DP sur les gamétocytes de P.falciparum chez les enfants et les adultes non déficitaires en G6PD.
– Comparer l’effet de différentes doses de PQ combinées avec la DP sur le taux d’hémoglobine chez les enfants et les adultes non déficitaires en G6PD.
– Comparer l’incidence des effets secondaires chez les enfants et les adultes non déficitaires en G6PDqui ont reçu différentes doses de PQ combinées avec la DP.

GENERALITES

Définition

Le paludisme ou malaria est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante due à la présence et au développement dans le foie puis dans les hématies d’un hématozoaire du genre Plasmodium. Il est transmis à l’homme par la piqûre infestante d’un moustique femelle du genre Anophèles. Il existe quatre espèces de Plasmodium infectant habituellement l’homme, Plasmodium falciparum,Plasmodium vivax, Plasmodium malariae et Plasmodium ovale. Des cas de paludisme humain à Plasmodium knowlesi qui est un paludisme de singe ont été rapportés ces dernières années dans certaines zones d’Asie du Sud–Est [17]. Parmi ces espèces infectant l’homme le P. falciparum est l’espèce la plus courante et responsable d’une part importante de la mortalité liée à cette maladie en Afrique au sud du sahara.

Epidémiologie 

Le paludisme sévit actuellement dans la ceinture de pauvreté du monde, mais l’impact de la maladie en termes de santé publique (mortalité, morbidité et impact socio-économique) varie considérablement d’une région à l’autre.La grande majorité des cas graves et mortels de paludisme est due essentiellement à P. falciparum et survient chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes[18]. En Afrique subsaharienne, la plupart des décès surviennent chez les enfants où chaque minute un enfant meurt du paludisme. Cette maladie est à l’origine de près de 22% de l’ensemble des décès d’enfants[19]. En clinique, on estime à environ 2 épisodes de paludisme en moyenne par enfant (0-5 ans) et par saison de transmission (hivernage) [20]. Cette hétérogénéité du paludisme a très tôt imposé la nécessité d’une classification des zones où sévit la maladie en fonction du climat et de la végétation (Indices de Macdonald 1957) :
– Les zones de paludisme stable où la forte transmission entraîne une prémunition ;
– Les zones de paludisme instable où le caractère épisodique de la transmission ne permet pas le développement de la prémunition.
– Entre ces deux zones, il existe une strate de situations intermédiaires. Au Mali il existe 5 faciès épidémiologiques de transmission du paludisme [21]:
• la zone de transmission saisonnière longue de 4 à 6 mois (zone soudano-guinéenne);
• la zone de transmission saisonnière courte de 3 à 4 mois (zone sahélo-soudanienne) ;
• la zone de transmission sporadique voir épidémique (zone saharienne) correspondant aux régions du nord (Gao, Tombouctou et Kidal), certains districts des régions de Koulikoro (Nara) et de Kayes (Nioro, Yélimané, Diéma et Kayes);
• la zone de transmission bi ou plurimodale saisonnière du delta intérieur et des barrages (Sélingué, Manantali et Markala) ;
• la zone peu propice à l’impaludation particulièrement le milieu urbain comme Bamako. La transmission se fait essentiellement en saison des pluies. Cette transmission continue même en saison sèche pour les zones irriguées .

Les vecteurs

Le paludisme humain est transmis par les anophèles femelles. A cet effet, l’épidémiologie du paludisme humain suit la distribution spatiale des anophèles vecteurs.En Afrique, dans les régions au sud du Sahara les vecteurs prédominants sont An. gambiaes.l.et An. funestus.Le complexe An.gambiaecomprend six espèces : An. gambiae s.s.,An. aranbiensis, An.merus, An. melas, An. quadrianulatus et An. bwambe[6]. Ces espèces du complexe An. gambiaesont morphologiquement identiques, mais présentent des barrières de reproduction et des préférences écologiques distinctes.

Les parasites

Les plasmodies sont des protozoaires appartenant à l’embranchement des sporozoaires, à l’ordre des Haemosporidae, à la classe des Haemosporidae, à la famille des Plasmodidae, au genre Plasmodium et on distingue cinq espèces plasmodiales inféodées à l’homme: P. malariae, P. ovale, P. vivax, P. knowlesi et P. falciparum. Ce dernier contribue de 85 à 90% de la formule parasitaire, et est responsable des formes létales, graves et compliquées du paludisme au Mali .

Indices épidémiologiques

Ils apprécient la fréquence et la distribution du paludisme au sein d’une population donnée. Ils permettent de définir différents niveaux de transmission et d’endémicité permettant ainsi d’adapter les stratégies de lutte contre le paludisme par rapport au biotope considéré.

Indices chez l’homme 

Indice plasmodique (IP) : C’est le pourcentage de sujets d’un groupe d’âge donné (2 à 9 ans) porteurs de formes asexuées dans le sang périphérique. Il permet de déterminer le niveau d’endémie. Lorsque la maladie est connue dans la région et que le nombre de cas est attendu compte tenu du lieu, du temps et de la population considérée, on distingue 4 niveaux (pourcentage de la population) : moins de 25% : hypo-endémie ; de 25 à 50% : méso-endémie ; de 50 à 75% : hyper-endémie ; plus de 75% : holo-endémie.
Indice splénique : C’et le pourcentage d’enfants entre 2 et 9 ans présentant une splénomégalie. Cet indice permet le classement en zones d’hypo-endémie (indice splénique de 0 à 19 %), en zones de méso-endémie (indice splénique de 20 à 49 %), en zones d’hyperendémie (indice splénique de 50 à 75 %) et en zones d’holo-endémie (indice splénique supérieur à 75 %).Il n’est plus utilisé de nos jours.
Indice gamétocytaire : Il représente le pourcentage de sujets porteurs de gamétocytes sanguins. Il indique la capacité d’une population humaine à infester les vecteurs et donc le risque d’infectivité d’une population donnée.

Indices chez le vecteur

L’importance du rôle des anophèles dans la transmission est évaluée par trois indices :
Indice sporozoïtique (IS): C’est le pourcentage d’anophèles porteurs de sporozoïtes dans les glandes salivaires.
Indice oocystique (IO) : C’est le pourcentage d’anophèles porteurs d’oocystes dans la paroi de leur estomac. Cet indice n’est pas très fiable car l’évolution sporogonique peut avorter après la formation d’oocystes.
Taux d’inoculation entomologique : Le taux d’inoculation entomologique ou TIE représente le nombre de piqûres infestantes pour l’homme et par unité de temps. Cette unité peut être exprimée en nuit, en mois ou en année selon les études entomologiques réalisées.

CONCLUSION

La recommandation actuelle de l’OMS pour la prévention de la transmission de P. falciparum avec l’ajout d’une faible dose unique de primaquine de 0,25 mg/kg est soutenue par cette étude lorsqu’elle est utilisée en combinaison avec la dihydroartémisinine-pipéraquine. Des analyses secondaires soutiennent la dose de 0,125 mg/kg comme étant efficace pour prévenir la transmission du paludisme à P. falciparum le jour 2 et suggèrent que le seuil inférieur de la faible dose unique de PQ peut être réduit. Les doses uniques faibles de PQ en combinaison avec la dihydroartémisininepipéraquineétaient bien tolérées chez sujets de sexe masculin âgés de 5 à 49 ans.

Table des matières

1. INTRODUCTION ET JUSTIFICATION
1.1 Introduction
1.2 Justification
2. OBJECTIFS
2.1 Objectif général
2.2 Objectifs spécifiques
3. GENERALITES 
3.1 Définition
3.2 Epidémiologie
3.2.1 Les vecteur
3.2.2 Les parasites
3.2.4 Cycle biologique
3.3 Physiopathologie du paludisme
3.3.1 Accès palustre simple
3.3.2 Paludisme grave
3.4 Paludisme et immunité
3.5 Diagnostic du paludisme
3.5.1 Diagnostic clinique
3.5.2 Diagnostic biologique
3.5.3 Diagnostic différentiel
3.6 Lutte antipaludique
3.6.1 Prévention
3.6.2 Les antipaludiques
4. METHODOLOGIE
4.1 Site de l’étude
4.2 Type d’etude
4.3 Période d’étude
4.4 Population d’étude
4.4.1 Critères d’inclusion
4.4.2 Critères de non-inclusion
4.5 Intervention
4.6 Procedure de l’étude
4.6.1 Organisation du travail
4.6.2 Randomisation et recrutement
4.6.3 Membrane feeding
4.6.4 Administration des médicaments
4.6.5 Suivi des participants
4.7 Paramètres mesurés
4.7.1 Infectivité des moustiques
4.7.2 Taux d’hémoglobine
4.7.3 Évènements indésirables (EI)
4.7.4 Prévalence et densité de la Parasitémie à P. falciparum
4.8 Estimation de la taille de l’échantillon
4.9 Gestion et analyse des données
4.10 Considérations éthiques
5. RESULTATS 
5.1 Caractéristiques sociodémographiques
5.2 Efficacité de la PQ sur l’infectivité des gamétocytes pour les moustiques
5.3 Effet de la PQ sur les gamétocytes de P. falciparum
5.4 Tolérance
6. DISCUSSION
6.1 Sur le plan méthodologique
6.2 Sur le plan de la tolérance
6.3 Sur le plan de l’efficacité
7. CONCLUSION

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