Soutenance mémoire
Effets sur les facteurs de la coagulation vitamines K dépendants
Présentation des spécialités
Les AVK commercialisés en France sous forme orale sont classés en fonction de leur structure chimique. Ce sont les dérivés coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les dérivés de l’indanedione (fluindione) (Tableau 1).On distingue les AVK à temps de demi-vie courte (acénocoumarol, 8h) et ceux à demi-vie longue (fluindione, 31h ; warfarine, 34 à 35h) .La fluindione est la substance la plus prescrite en France. On parle de « quasi monopole » puisqu’elle représente plus de 80 % des prescriptions actuelles [1]. La France est une exception mondiale étant donné que dans les autres pays c’est la warfarine qui est la plus prescrite. Cette molécule possède en effet trois avantages majeurs :
– elle est l’AVK le mieux évalué puisqu’il est utilisé dans la plupart des essais cliniques de prévention cardiovasculaire ;
– elle a moins d’effets indésirables que la fluindione (Partie I.10.3) ;
– elle induit moins de risques d’erreur de doses puisqu’elle existe sous deux dosages qui sont en plus de couleurs différentes.
Les antivitamines K
Sous l’action de la carboxylase, les six précurseurs hépatiques inactifs sont transformés par la fixation de groupements carboxyliques en facteurs de la coagulation activables. La gamma-carboxylation leur permet alors, par l’intermédiaire d’ions calcium, de se fixer sur les phospholipides anioniques des membranes plaquettaires et de subir un changement conformationnel responsable de leur activation et de leur activité biologique.De par la similitude de structure chimique avec la vitamine K, les AVK ont un mode d’action commun (Figure 3). Ils entrent en compétition avec la vitamine K au niveau des hépatocytes sur les sites d’activation enzymatique de l’époxyde réductase. Leur activité pharmacologique résulte alors d’une inhibition de l’enzyme bloquant le cycle de la vitamine K et la gamma-carboxylation (Figure 2) [15]. Ainsi, les AVK n’inhibent pas directement les facteurs de coagulation mais conduisent à la disparition des facteurs gamma-carboxylés.
Pharmacocinétique
L’absorption des AVK au niveau intestinal est rapide (3 à 6 heures) et importante .La biodisponibilité est excellente du fait de la liposolubilité des molécules. De façon réversible, ces principes actifs se lient fortement aux protéines plasmatiques, notamment à l’albumine (97 %). Seule la fraction libre circulante, de l’ordre de 3 à 5 %, est active et métabolisable .Les AVK ont un métabolisme hépatique.Le système enzymatique du cytochrome P450 CYP2C9, catalysant une réaction de mono-oxygénation, est spécifique de l’isomère S de la warfarine [14] [15]. Son isomère R, 5 fois moins actif que l’isomère S, est métabolisé au niveau des CYP1A2, CYP3A4 et CYP2C19 [17].
Comme la warfarine, l’acénocoumarol est un mélange racémique de deux énantiomères R et S. Son isomère R est métabolisé au niveau des CYP2C9, 2C19, 3A4 et 1A2 [17]. Il est plus actif que l’isomère S métabolisé au niveau des CYP2C9, puisque celui-ci a une clairance plus rapide associée à une demi-vie d’élimination de 30 minutes .À ce jour, le métabolisme de la fluindione n’est pas documenté (à noter que cette molécule n’est commercialisée qu’en France [8]), mais l’analogie structurale entre les trois molécules (Figure 3) et certaines interactions médicamenteuses suggèrent que la fluindione pourrait être métabolisée au moins en partie par le CYP2C9 .
Leur élimination finale est urinaire sous forme de produit pur ou de métabolites inactifs.
|
INTRODUCTION
PARTIE I – LES ANTIVITAMINES K
1- Historique
2- Présentation des spécialités
3- Mécanisme d’action
3.1- La vitamine K
3.2- Les antivitamines K
4- Pharmacocinétique
4.1- Effets sur les facteurs de la coagulation vitamines K dépendants
4.1.1- Facteurs procoagulants
4.1.2- Inhibiteurs de la coagulation
5- Indications
6- Contre-indications et précautions d’emploi
6.1- Contre-indications absolues
6.2- Contre-indications relatives
6.3- Précautions d’emploi
7- Grossesse et allaitement
7.1- Grossesse
7.2- Allaitement
8- Surveillance biologique
8.1- Paramètre à surveiller
8.2- Valeurs cibles
8.3- Stabilité biologique
9- Stratégies thérapeutiques
9.1- Mise en place du traitement
9.2- Périodicité de la surveillance biologique
9.3- Attitude à adopter en cas de surdosage
9.3.1- Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique
9.3.2- Conduite à tenir en cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques non graves
9.3.3- Conduite à tenir en cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques graves
9.3.3.1- Cas particulier des patients victimes d’un traumatisme
9.4- Attitude à adopter en cas de chirurgie
9.4.1- Procédures pouvant être réalisées sans arrêt du traitement par AVK
9.4.2- Procédures imposant un relais par une héparine, si l’interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé
9.4.3- Prise en charge préopératoire du patient pour une chirurgie ou un acte invasif urgent à risque hémorragique
10- Iatrogénie liée aux antivitamines K
10.1- Définition
10.2- Données actuelles
10.2.1- La consommation des antivitamines K en France
10.2.2- État des lieux de la iatrogénie liée aux antivitamines K en France
10.3- Effets indésirables des antivitamines K
10.3.1- Affections vasculaires
10.3.2- Affections du système immunitaire : manifestations immuno-allergiques
10.3.2.1- Acénocoumarol et warfarine
10.3.2.2- Fluindione
10.3.3- Affections gastro-intestinales
10.3.4- Affections musculo-squelettiques et systémiques
10.3.5- Affections de la peau et des tissus sous-cutanés
10.3.6- Effets indésirables maternels et foetaux
10.4- Éléments pratiques interférant avec la gestion du traitement par antivitamines K
10.4.1- Interactions médicamenteuses
10.4.2- Interactions avec les aliments et les « médecines douces »
10.4.3- Physiopathologique
10.4.3.1- Âge et sexe
10.4.3.2- Indice de masse corporel
10.4.3.3- Pathologies
10.4.4- Génétiques
10.4.5- Comportement du patient vis-à-vis de son traitement
10.4.6- Pratiques des professionnels de santé
PARTIE II – ÉTATS DES LIEUX EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER DES MOYENS MIS EN PLACE ET DES PERSPECTIVES DANS LA PRÉVENTION DE LA IATROGÉNIE LIÉE AUX ANTIVITAMINES K
1- Participation des organismes acteurs de la santé
1.1- Haute Autorité de Santé (HAS)
1.2- Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM)
1.2.1- Documents destinés aux professionnels de santé
1.2.2- Documents destinés aux patients
1.3- Comité d’Éducation Sanitaire et sociale de la Pharmacie française (CESPHARM)
2- Le carnet d’information et de suivi du traitement par antivitamines K
3- L’autosurveillance
3.1- Historique
3.2- Présentation des appareils d’automesure de l’INR
3.2.1- Description
3.2.2- Fonctionnement, exemple du CoaguChek
3.2.3- Fréquence des mesures
3.3- Commercialisation
3.4- Comparaison des appareils d’automesure de l’INR
3.5- Tarifs, prise en charge et remboursement
3.5.1- À l’étranger
3.5.2- En France
3.5.2.1- Conditions sine qua non au remboursement de l’automesure chez l’enfant
3.6- Fiabilité
3.7- Évaluation
3.8- Avantages et limites de l’autosurveillance
3.8.1- Avantages
3.8.2- Limites
4- Les logiciels d’aide à la prescription
5- Les cliniques d’anticoagulants
5.1- Historique
5.2- Rôles
5.3- Fonctionnement
5.4- Évaluation
5.5- Avantages et limites des cliniques d’anticoagulants
5.5.1- Avantages
5.5.2- Limites
6- Autres structures et organismes d’aide à la gestion des traitements antivitamines K
6.1- Le Centre de Suivi et de Conseil des Traitements Anticoagulants (CSCTA)
6.1.1- Présentation
6.1.2- Objectifs
6.1.3- Fonctionnement
6.2- Le réseau GRANTED (Grenoble Angiological Network for ThromboEmbolic Disease)
6.2.1- Présentation
6.2.2- Objectifs
6.2.3- Rôles
6.2.3.1- Éducation thérapeutique des patients sous antivitamines K
6.2.3.2- Éducation à l’utilisation des appareils d’automesure
6.3- Le Centre de Référence et d’Éducation des Anti-Thrombotiques d’Île-de-France (CREATIF)
6.3.1- Présentation
6.3.2- Objectifs
6.3.3- Rôles
6.4- Le site internet « AVKcontrol’ »
7- L’éducation thérapeutique du patient
7.1- Définition
7.2- Historique et état des lieux de l’éducation thérapeutique en France
7.3- Fonctionnement
7.4- Objectifs
7.5- Pourquoi une éducation thérapeutique ?
7.6- Distinction entre éduquer et informer un patient
7.7- Population pouvant bénéficier d’une éducation thérapeutique
7.8- Contenu d’un programme d’éducation thérapeutique des patients traités par antivitamines K
7.8.1- Ce qu’il faut connaître sur son traitement
7.8.2- Ce qu’il faut connaître sur les modalités de surveillance
7.8.3- Ce qu’il faut connaître sur la conduite à tenir dans la vie quotidienne
7.8.4- Ce qu’il faut savoir
7.8.5- Ce qu’il faut connaître sur l’utilisation d’un appareil d’automesure
7.9- Évaluation de l’éducation thérapeutique des patients sous antivitamines K
7.10- Avantages et limites de l’éducation thérapeutique du patient
7.10.1- Avantages
7.10.2- Limites
8- Le dossier pharmaceutique
8.1- Historique et état des lieux du dossier pharmaceutique en France
8.2- Objectifs
8.3- Rôles du dossier pharmaceutique face à la iatrogénie liée aux antivitamines K
9- Exemples de suivi des patients traités par antivitamines K : Canada et Angleterre
9.1- Le Canada
9.2- L’Angleterre
10- Les pharmaciens d’officine correspondants
PARTIE III- LES ENTRETIENS PHARMACEUTIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT SOUS ANTIVITAMINES K À L’OFFICINE
1- Obstacles aux entretiens pharmaceutiques
1.1- Environnement et organisation du travail
1.2- Le patient
1.3- Le pharmacien
1.4- Le manque de coordination
1.5- La recherche inadéquate
2- Les techniques de communication
3- Les outils
3.1- Les outils d’information
3.2- Les outils d’animation
4- Élaboration d’un protocole d’entretiens pharmaceutiques pour les patients traités par antivitamines K au long cours
4.1- Relation entre professionnels de santé
4.2- Méthode de sélection
4.3- Méthode de recrutement
4.4- Méthode d’intervention
4.4.1- Travail préparatoire
4.4.2- Durée des entretiens
4.4.3- Lieu des entretiens
4.4.4- Niveau d’entretien
4.5- Recrutement du patient : au comptoir
4.6- Entretien privé entre le pharmacien et le patient
4.6.1- Thématiques à aborder au cours de l’entretien
4.6.1.1- Renseignements généraux sur le patient
4.6.1.2- Suivi médical du patient
4.6.1.3- Pathologies chroniques du patient
4.6.1.4- Suivi biologique
4.6.1.5- Habitudes de vie du patient
4.6.1.6- Traitements médicamenteux
4.6.1.7- Connaissance du traitement
4.6.1.8- Expériences antérieures du patient avec les médicaments
4.6.1.9- Conseils diététiques
4.6.1.10- Autosurveillance de l’INR (si le patient dispose d’un appareil d’automesure de l’INR)
4.6.2- Organisation de l’entretien
4.6.2.1- Compréhension des problématiques du patient
4.6.2.2- Interventions adaptées aux problématiques identifiées et retenues avec le patient
4.6.2.3- Clôture de l’entretien
4.7- Méthode de management
5- Tarification des entretiens pharmaceutiques
5.1- L’adhésion de l’assuré
5.2- La déclaration des entretiens
5.3- Le paiement
6- Objectifs des entretiens pharmaceutiques
7- Discussion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
