Effets secondaires de l’anesthésie

Caractéristiques de l’anesthésie

La rachianesthésie (RA) était réalisée avec de la bupivacaïne (le plus souvent 9 mg), du sufentanil (3 μg) et de la morphine (100 μg). L’anesthésie péridurale (APD) était réalisée avec de la lidocaïne (ainsi qu’un bolus au moment du passage au bloc obstétrical), de la ropivacaïne (12mg), du sufentanil (10 μg) (ainsi qu’un bolus au moment du passage au bloc obstétrical) et de la morphine (2mg) après l’intervention. La péri-rachianesthésie était réalisée avec de la lidocaïne, du sufentanil et de la ropivacaïne. Lors de la suture, la cicatrice était systématiquement infiltrée avec de la ropivacaïne en sous-cutanée. Lorsque la césarienne était programmée, 65/65 (100%) patientes bénéficiaient d’une RA. Lorsqu’elle se produisait en travail, 58/65 (89,23%) patientes avaient une APD, 6/65 (9,23%) patientes une RA et 1/65 (1,54%) patientes une péri-rachianesthésie. Enfin lorsque la césarienne était en urgence, 6/21 (28,57%) avaient une APD et 15/21 (71,43%) avaient une RA. Concernant le co-remplissage :

– Pendant la rachianesthésie, 44/86 (51,16%) patientes ont été remplies avec 500cc d’isofundine, 40/86 (46,51%) patientes entre 500 et 1000cc d’isofundine et 2/86 (2,33%) patientes avec plus de 1000cc d’isofundine.

– Pendant la péridurale, 11/64 (17,19%) patientes ont été remplies avec 500cc d’isofundine, 28/64 (43,75%) patientes entre 500 et 1000cc d’isofundine et 25/64 (39,06%) patientes avec plus de 1000cc d’isofundine.

– Pendant la péri-rachianesthésie, 1/1 (100%) patiente a été remplie avec 500cc d’isofundine.

Toutes les patientes ont reçu une antibioprophylaxie lors de l’opération. Systématiquement, 5UI d’ocytocine étaient administrés en IVL à la naissance puis un relais IV (10UI d’ocytocine dans 250cc de NaCl) était réalisé pendant deux heures. La thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire était réalisée selon les facteurs de risques, soit pour 59/151 (39,07%) patientes. Les bas de contention étaient prescrits pour toutes les patientes.

Autres paramètres de la réhabilitation précoce Pendant les trois premiers mois suivants la mise en place du protocole « RAPIDO » soit sur les mois de juillet, août et septembre, 74/108 (68,52%) patientes éligibles ont bénéficié de la réhabilitation précoce. Sur les mois d’octobre, novembre et décembre, 77/106 (72,64%) patientes éligibles ont bénéficié de la réhabilitation précoce (p=0,51). En post-opératoire, la sonde urinaire était en moyenne maintenue 3,11 ± 0,67 heures après la naissance [1,90 ; 6,40] (n=151). La première miction avait lieu en moyenne 11,54 ± 6,11 heures après la naissance [4,10 ; 57,20] (n=140). La VVP était obturée au bout de 3,57 ± 2,57 heures après la naissance [2,00 ; 23,40] (n=145). Le KTO était quant à lui retiré au bout de 24 ± 12,76 heures après la naissance [2,60 ; 69,20] (n=71). Le premier lever avait lieu en moyenne 7,72 ± 2,72 heures après la naissance [3,00 ; 23,00] (n=144). Lorsque la césarienne avait lieu entre 21h et 4h, 1/22 (4,55%) patiente s’était levée avant la 6ème heure post-césarienne. En revanche lorsque la césarienne avait lieu entre 4h et 21h, 36/122 (29,51%) patientes s’étaient levées avant H6 (p=0,01).

La reprise des gaz avait lieu 27,23 ± 12,40 heures après la naissance [4,60 ; 65,20] (n=114) et le transit au bout de 66,83 ± 21,30 heures [27,10 ; 140,80] (n=148). Le recours à des antispasmodiques de type trimébutine était nécessaire pour 6/151 (3,97%) patientes. Lorsque le premier levé était réalisé dans les 6 premières heures suivant la césarienne, la moyenne de reprise des gaz était de 26,86 ± 12,50 [4,60 ; 51,10] (n=27), lorsqu’il était réalisé après 6 heures, la moyenne était de 28,21 ± 12,81 [7,20 ; 62,20] (n=81) (p=0,63). Concernant le transit, lorsque le premier lever était réalisé avant la 6ème heure post-césarienne, la moyenne était de 68,86 ± 24,01 [37,90 ; 140,10] (n=37), après 6 heures elle était de 65,50 ± 20,34 [27,10 ; 140,80] (n=105) (p=0,46). Pour 6/75 (8,00%) patientes, la boisson était reprise en SSPI. Pour 69/75 (92,00%) patientes, la reprise des boissons était faite à l’arrivée en SDC. L’information n’était pas retranscrite dans le dossier de soins informatisé pour 76/151 (50,33%) patientes. Pour 1/38 (2,63%) patiente, l’alimentation était reprise en SSPI (dans ce cas à cause d’une hypoglycémie). Pour 37/38 (97,37%), une collation était servie dès l’arrivée en SDC. Pour 113/151 (74,34%) patientes, l’information n’était pas retranscrite dans le dossier de soins informatisé. Les patientes étaient réalimentées en moyenne 5,01 ± 1,50 heures après la naissance [2,90 : 9,80] (n=36).

Discussion

Notre objectif était de décrire les suites opératoires au décours de la mise en place d’un protocole de réhabilitation précoce post-césarienne au CHU d’Angers. Selon B. Deniau, la mise en place d’un programme pluridisciplinaire de réhabilitation précoce post-césarienne permet d’améliorer les pratiques ainsi que la qualité de prise en charge des patientes en post-opératoire (6). De plus, le CNGOF, dans les recommandations sur le post-partum de 2015, incite à la promotion des mesures de réhabilitation précoce suite à la césarienne et à l’élaboration de protocoles standardisés dans les maternités (7). Cette réhabilitation paraît indispensable afin que les patientes retrouvent rapidement leur autonomie, ce qui facilite alors les premiers soins au nouveau-né, les interactions précoces et favorise pleinement la mise en place du lien mère-enfant. L’étude sur la description des suites opératoires après mise en place d’un protocole de réhabilitation précoce post-césarienne a été réalisée sur les six premiers mois de sa mise en place, un nombre important de patientes a donc pu être inclus. De plus, de nombreuses informations concernant la population, la césarienne, l’anesthésie, le séjour en suites de couches, ont été recueillies, permettant alors une description précise des suites opératoires de la réhabilitation précoce au CHU d’Angers.

Cependant, en tant qu’étude descriptive et rétrospective, plusieurs biais sont à prendre en compte. Un biais d’information était inévitable. En effet certaines données importantes de la réhabilitation étaient manquantes, surtout concernant la reprise des boissons ou de l’alimentation. Les délais recueillis n’étaient pas toujours fiables (heure de réalisation des actes, heure relevée concernant la reprise des gaz ou du transit…). De plus l’étude ayant commencée dès la mise en place du protocole, le recul n’était peut-être pas suffisant. Sur les 214 patientes « éligibles » pouvant bénéficier du protocole « RAPIDO », 151 patientes ont été incluses dans l’étude (70,56%), ce qui montre que dès sa mise en place au CHU d’Angers, le protocole était déjà bien ancré dans les pratiques. Après discussion avec les professionnels gravitant autour de ce protocole, il semblerait que la décision d’une inclusion au « RAPIDO » relève de la personne qui le prescrit. En effet, nous avons pu constater qu’il y avait moins d’inclusions le week-end. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les anesthésistes réanimateurs prenant ces gardes ne travaillaient pas en semaine à la maternité, et qu’ils n’étaient pas encore habitués à prescrire ce nouveau protocole au début de sa mise en place. Ou bien, avec le turn-over des internes en anesthésie-réanimation, il se peut que certains n’aient pas été avertis de la mise en place de ce protocole. De plus, le protocole évoque des « domaines d’applications » et non des « critères d’exclusions », ce qui peut laisser une libre interprétation au professionnel qui le prescrit.

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Table des matières

GLOSSAIRE
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
1. Caractéristiques de l’anesthésie
2. Effets secondaires de l’anesthésie
3. Traitements et évaluation de la douleur
3.1. Traitements administrés
3.2. Evaluation de la douleur
4. Autres paramètres de la réhabilitation précoce
5. Rétention aiguë d’urines (RAU)
6. Score de réhabilitation précoce
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE 1 : PROTOCOLE DE REHABILITATION PRECOCE POST-CESARIENNE DU CHU D’ANGERS MIS EN PLACE EN MAI 2017
ANNEXE 2 : BORDEREAU DE RECUEIL DE DONNEES
TABLE DES TABLEAUX
TABLE DES ILLUSTRATIONS