EFFETS METABOLIQUES ET PERTURBATION ENDOCRINIENNE DES CONTRACEPTIFS HORMONAUX

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Planification familiale

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la planification familiale comme étant : « une manière de vivre que des individus et des couples adoptent de leur propre volonté, en se basant sur des connaissances précises, des attitudes et des décisions réfléchies afin d’améliorer l’état de santé et le bien-être du groupe familial et par conséquent, de contribuer efficacement au développement social du pays. Telle que définie, la planification familiale est un élément indispensable au développement d’un pays » [6, 20].
Il semblerait que la contraception hormonale a été conçue pour répondre au problème de la planification familiale aux Etats-Unis et dans les pays en voie de développement, afin de mieux réguler les risques de surpopulation [15, 25].
Mais au Sénégal, l’introduction des services de planification familiale remonte au début des années 1960, à la clinique de la Croix Bleue un établissement privé de Dakar. Il a fallu cependant attendre jusqu’en 1981 pour que l’état du Sénégal mette au point une structure administrative capable de diriger un programme national et commence à soutenir l’information, la sensibilisation et le conseil, ainsi que les services de planification familiale. Car avant cette date l’offre élargie de services de planification familiale était interdite, en vertu d’une loi adoptée durant les années 1920 sous l’autorité coloniale française et révoquée en 1980 seulement [18, 42, 44].

RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Afin de comprendre les mécanismes d’action des différentes méthodes de contraception, il est nécessaire de faire quelques rappels anatomiques et physiologiques. Tous les mois, de la puberté à la ménopause, le corps féminin se prépare à la possibilité d’une grossesse. Lors du cycle menstruel, il se produit une variation du taux d’hormones, cette dernière est responsable de l’ovulation d’une part et de la modification de l’endomètre d’autre part, pour recevoir l’ovule fécondé. Si la fécondation n’a pas lieu, il se produit un flux menstruel qui est fait de sécrétions des glandes endométriales, de sang venant des capillaires rompus, et de l’ovule non fertilisé [9, 14].

Rappels anatomiques

Le système reproducteur féminin est constitué d’organes ainsi que d’hormones qui régissent le cycle menstruel et influent sur le corps. Les organes reproducteurs de la femme sont logés à l’intérieur du bassin ou de la cavité pelvienne et sont protégés par des os et des muscles. Il s’agit de l’utérus, des trompes de Fallope, des ovaires et du vagin [27].
L’utérus est un organe musculaire en forme de poire destiné à accueillir et à nourrir l’ovule fécondé. Il mesure environ 8 cm de long et 5 cm de large et il est généralement fléchi vers l’avant. Le col de l’utérus, situé à l’extrémité du vagin, contient des glandes cervicales qui sécrètent la glaire cervicale (aussi appelé mucus) qui empêche les bactéries présentes dans le vagin de monter jusqu’à l’utérus. La glaire cervicale bloque également l’entrée des spermatozoïdes dans l’utérus, sauf au moment de l’ovulation où sa consistance devient plus visqueuse, glissante et claire afin de faciliter leur passage.
L’endomètre est une muqueuse qui recouvre la paroi interne de l’utérus. À chaque cycle menstruel, il subit des modifications en réponse aux hormones. L’endomètre s’épaissit afin d’assurer un milieu riche et nourrissant pour l’ovule fécondé qui viendra s’y implanter. S’il n’y a pas de fécondation, l’endomètre se détache de l’utérus, ce qui constitue les menstruations [46].
Les trompes de Fallope, situées de chaque côté de l’utérus, mesurent environ 10 cm de long et relient les ovaires à l’utérus. Leur fonction est de capter l’ovule libéré par l’ovaire lors de l’ovulation et de le pousser, grâce aux cils qui recouvrent l’intérieur des trompes, vers l’utérus. Les trompes de Fallope constituent le siège de la fécondation, c’est là où le spermatozoïde rencontrera l’ovule et pourra le féconder.
Les ovaires sont deux glandes en forme d’amande situés à l’extrémité des trompes de Fallope dont les deux fonctions sont la production d’ovules et la sécrétion des hormones sexuelles, les œstrogènes et la progestérone. Dès la naissance, chaque ovaire possède des milliers d’ovules immatures, les ovocytes, qui sont contenus dans de petites structures appelées les follicules. À la puberté, les ovaires entrent en action et se mettent à produire de l’œstrogène et de la progestérone. Chaque mois, un des follicules parvenu à maturité libère un ovule et l’éjecte de l’ovaire : c’est l’ovulation.
Enfin, le vagin est un canal à paroi mince de 8 à 10 cm de long qui va du col de l’utérus jusqu’à l’extérieur du corps, au niveau de la vulve. Il est formé de replis élastiques délicats. Lors de la stimulation sexuelle, le vagin s’élargit et sa muqueuse se lubrifie [16, 47].

Cycle menstruel de la femme

Le cycle menstruel est l’ensemble des modifications anatomiques et biologiques se produisant de façon cyclique ou périodique chez la femme de la puberté à la ménopause. C’est un temps qui s’étend du premier jour des règles au premier jour des règles suivantes. A chaque cycle les hormones, messagers chimiques de l’organisme stimulent différentes parties du corps entrainant ainsi des changements qui s’accumulent petit à petit jusqu’à la maturation de l’ovule nécessaire à la fécondation. La muqueuse utérine devient riche et abondante en éléments nutritifs dans l’attente d’une grossesse éventuelle. Si un spermatozoïde féconde l’ovule pendant le cycle, une grossesse se produit. Dans le cas contraire, la muqueuse de l’utérus, alors abondante en éléments nutritifs desquame et le cycle recommence [5].
La durée du cycle est en moyenne de 28 jours (cf. figure 2) mais peut varier d’un cycle à l’autre chez la même femme ou d’une femme à une autre. Nous admettons comme cycle normal, celui dont la durée se situe dans l’intervalle 28 ± 5 jours. Les cycles courts sont de 21 jours et les longs de 35 à 45 jours.
Sous la commande des hormones hypothalamo-hypophysaires, le cycle menstruel va se dérouler en deux phases : une phase folliculaire et une phase lutéale qui sont séparées par la ponte ovulaire ou ovulation.
La maîtrise des phases de ce cycle est très importante pour une bonne prescription de la contraception [6].

Fécondation

Au cours du rapport sexuel, le vagin recueille des millions de spermatozoïdes. Constitués d’une tête et d’une flagelle, ils vont tenter de remonter l’appareil génital de la femme jusqu’à l’ovule pour le féconder (cf. figure 3). Au niveau du col de l’utérus, ils doivent franchir la glaire cervicale : à ce niveau 50% des spermatozoïdes sont déjà éliminés, et seulement une centaine parviendra à approcher l’ovule au niveau de l’une des trompes de Fallope. Au final, un seul spermatozoïde réussira à traverser l’enveloppe protégeant l’ovule.
La fécondation a lieu dans le tiers distal de la trompe. Pendant qu’il migre vers l’utérus, l’ovocyte fécondé commence sa division cellulaire. Il ne se fixera à l’endomètre qu’au 7ème jour : c’est la nidation.
A partir du 10ème jour et jusqu’à la 9ème semaine, l’embryon produit l’hormone gonadotrope chorionique (HCG). C’est elle qui permet au corps jaune de se maintenir et de continuer à sécréter les œstrogènes et la progestérone. En plus d’entretenir l’endomètre et de bloquer le cycle menstruel, ces hormones stimulent le développement des glandes mammaires. La durée de vie d’un spermatozoïde est de 3 à 5 jours, celle de l’ovule est de 12 à 24 heures. Ainsi, la période de fertilité de la femme peut s’étendre jusqu’à 5 jours : de 4 jours avant l’ovulation à 24 heures après celle-ci [11, 16].

Régulation hormonale

L’hypophyse, par l’intermédiaire des gonadotrophines qu’elle sécrète, contrôle le déroulement du cycle ovarien (cf. figure 4). Mais son activité n’est pas autonome. Elle agit plutôt comme un centre intégrateur complexe. Elle ne peut fonctionner qu’en présence d’un signal hypothalamique adéquat. Les stéroïdes sécrétés par l’ovaire ont une action en retour et influencent directement la sécrétion de gonadotrophines par l’hypophyse. Ceci est appelé rétrocontrôle ou feed-back. Le degré de sensibilisation hypophysaire est proportionnel à la durée d’imprégnation et à la sérique de l’oestradiol [28, 29].

METHODES CONTRACEPTIVES HORMONALES

Les contraceptifs peuvent agir à trois endroits, soit en bloquant l’ovulation, soit en empêchant la rencontre spermatozoïdes ovules, soit enfin en évitant l’implantation de l’œuf [14].
L’efficacité d’une méthode contraceptive est évaluée par l’Indice de Pearl, Il est défini par le rapport du nombre de grossesses accidentelles sur le nombre total de cycles observés par l’ensemble des femmes étudiées rapporté à 1 an. Le résultat est exprimé en grossesses pour 100 femmes par an. Ce résultat est compris entre 0 (il n’y a pas eu de grossesses) et 1200 [13].
Différentes méthodes de contraceptives hormonaux existent parmi lesquels nous pouvons citer : les contraceptifs oraux ou pilules, l’anneau vaginal, dispositif intra-utérin, le patch dermique et l’implant [26].

Structures chimiques des oestro-progestatifs

Les oestro-progestatifs appartiennent à la famille des stéroïdes. Ils dérivent de deux hormones que sont les oestrogènes et les progestatifs.

Oestrogènes

L’œstrogène le plus utilisé en contraception est l’éthinyl-oestradiol (E.E.), Rappelons que l’œstradiol, plus couramment nommé « 17-B Ŕœstradiol », est l’estrogène le plus puissant qui stimule la multiplication cellulaire. Cet estrogène de référence est secrété essentiellement par l’ovaire.
Tandis que l’éthinyl-œstradiol est un dérivé de l’œstradiol auquel un radical « éthinyl » a été ajouté sur le 17ème carbone de l’œstradiol (Cf. figure 6) et ce qui permettrait à la pilule de passer sans encombrement l’estomac et le reste de l’intestin grêle pour parvenir au foie et le traverser sans se faire détruire [34, 47]

Structure chimiques des progestatifs

Ce sont des progestatifs de synthèse, dérivés de la nortestostérone ou de la 17-hydroxyprogestérone. Ils sont dotés d’une activité antigonadotrope. * Dérivés de la nortestosterone
Ils sont les plus nombreux et se comportent comme des androgènes faibles avec une activité androgénique qui participe aux effets secondaires de la contraception orale.
Parmi les dérivés de la nortestosterone on distingue ;
– La norethisterone : qui est un progestatif de synthèse utilisé dans certaines pilules combinées et certaines pilules progestatives et dans certains cas pour retarder les menstruations.
– La levonorgestrel : est un progestatif de synthèse ayant un effet contraceptif par blocage de l’ovulation elle est aussi appelée contraception d’urgence.
– La cyprostérone : est un dérivé de la 17-alpha-hydroxyprogesterone (Cf. figure 9) c’est un stéroïde anti androgène et anti gonadotrope [12].

Contraception orale

La pilule contraceptive est une méthode contraceptive médicale réversible et transitoire visant à éviter une grossesse. Il existe 2 types de contraceptions orales :
– La contraception oestro-progestative,
– La contraception progestative.

Contraception oestro-progestative

La contraception oestroprogestative est aussi appelée contraception combinée. Elle contient par exemple un estrogène de synthèse, l’ethinyloestradiol et un progestatif de synthèse qui diffère selon les pilules. L’ensemble des pilules peut être classé de différentes façons :
– en fonction du progestatif de 1ère, 2ème, 3ème et 4ème génération ;
– en fonction du dosage en estrogène en mini ou normo dose ;
– en fonction de la variation des doses d’hormones au cours de la plaquette en mono, bi ou tri-phasiques.
Les pilules dites « nouvelles générations » contiennent un oestrogène naturel.
L’efficacité de la pilule est obtenue grâce à 3 actions :
– blocage de l’ovulation,
– modification de la glaire cervicale pour la rendre moins perméable aux spermatozoïdes,
– atrophie de la muqueuse utérine empêchant la nidation.
Lors de l’initiation, il est recommandé que le premier comprimé soit pris le 1er jour des règles, ce qui permet une protection immédiate
Elle peut être débutée à n’importe quel moment du cycle mais, il faut utiliser simultanément les préservatifs pendant 7 jours (méthodes de Quick Start).
Pour les pilules à 21 comprimés, il faut prendre 1 comprimé par jour à heure régulière pendant 21 jours.
Puis, il faut respecter un arrêt de 7 jours maximum et ensuite recommencer une nouvelle plaquette. Pour les pilules à 28 comprimés, il faut prendre un comprimé par jour à heure régulière en continu, sans intervalle entre les plaquettes. Ceci afin de réduire les risques d’oubli. Les derniers comprimés de la plaquette sont des comprimés inactifs (placebo) Leur nombre varie entre 4 et 7 en fonction des pilules [12, 45].

Contraception progestative

Cette pilule ne contient pas d’estrogène, elle est constituée uniquement d’un progestatif de synthèse. Elle agit de la même façon que la pilule oestroprogestative sauf que le blocage de l’ovulation n’est pas systématique. Lors de l’initiation, le premier comprimé est à prendre le 1èr jour des règles. Elle peut être débutée entre le 2ème et le 5ème jour des règles mais, il faut utiliser des préservatifs pendant les 7 premiers jours.
Il faut prendre un comprimé par jour à heure régulière en prise continue tous les jours. Pour le levonorgestrel, il faut prendre le comprimé à heure fixe. Dans tous les cas, avant l’initiation d’une pilule, il convient de s’assurer de l’absence d’une grossesse [35].

Anneau vaginal

Il s’agit d’un anneau souple de 5,4 cm de diamètre en plastique flexible à placer soi-même dans le vagin qui libère une association oestroprogestative au contact de la muqueuse vaginale.
Il est laissé en place pendant 3 semaines et est retiré au début de la 4ème semaine.
Après 7 jours sans anneau, durant lesquels surviennent les règles, la femme replace un nouvel anneau.
En cas de retrait accidentel ou d’expulsion pendant plus de 3h, il faut utiliser un préservatif à chaque rapport pendant 7 jours. Son indice de Pearl est de 0,64 [32, 38].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA CONTRACEPTION
1. Historique
2. CONTEXTE ET DÉFINITION
2.1. Contraception
2.2. Planification familiale
3. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
3.1. Rappels anatomiques
3.2. Cycle menstruel de la femme
3.3. Fécondation
3.4. Régulation hormonale
4. METHODES CONTRACEPTIVES HORMONALES
4.1. Structures chimiques des oestro-progestatifs
4.1.1. Oestrogènes
4.1.2. Structure chimiques des progestatifs
4.2. Contraception orale
4.2.1. Contraception oestro-progestative
4.2.2. Contraception progestative
4.3. Anneau vaginal
4.4. Dispositif intra-utérin
4. 5. Les patchs dermiques
4. 7. Contraception d’urgence
CHAPITRE II : EFFETS METABOLIQUES ET PERTURBATION ENDOCRINIENNE DES CONTRACEPTIFS HORMONAUX
1. Effets des contraceptifs hormonaux sur le métabolisme lipidique
1.1. Effets des œstrogènes
1.2. Effets des progestatifs
2. Effets des contraceptifs hormonaux sur le métabolisme glucidique
2. 1. Effets des œstrogènes
2. 2. Effets des progestatifs
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PERSONNELLE
CHAPITRE I : MATÉRIEL ET MÉTHODES
1. Cadre de l’étude
2. Type et période d’étude
3. Population d’étude
4. Taille de l’échantillon
5. Critères d’inclusion
6. Critères de non inclusion
7. Outils et collecte des données
8. Considérations éthiques
9. Contraintes d’études
CHAPITRE II : RÉSULTATS
1. Résultat de l’enquête auprès des femmes
1.1. Age
1.3. Niveau d’étude
1.4. Connaissance des méthodes contraceptives
1.5. Utilisation des méthodes contraceptives
1.6. Connaissance des avantages liés à l’utilisation des méthodes contraceptives
1.7. Connaissance des risques liés à l’utilisation des méthodes contraceptives 43
2. Résultats de l’enquête auprès du corps médical
2.1. Pratiques et actes du corps médical avant la prescription des contraceptifs 45
2.2. Pratiques et actes du corps médical après la prescription des contraceptifs 45
CHAPITRE III : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
WEBOGRAPHIES
ANNEXE

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