Soutenance mémoire
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Rappels physiologiques :
La synthèse des hormones thyroïdiennes :
• La captation de l’iode :
Le thyréocyte capte activement et de manière saturable l’iodure sanguin grâce à la pompe à iodure NIS (symport Na+/ l-) située au niveau du pôle basal qui est en contact avec les capillaires sanguins.
• L’oxydation des iodures :
Par la thyropéroxydase (TPO) et leur concentration dans la colloïde.
• La synthèse de la thyroglobuline par les cellules folliculaires :
Sa fraction protéique est synthétisée par les ribosomes, sa glycosylation a lieu dans l’appareil de Golgi puis elle est libérée au niveau du pôle apical par exocytose.
• L’incorporation de l’iode à la thyroglobuline :
Dans la colloïde, sous forme de mono-iodotyrosines (MIT) et de di-iodotyrosine (DIT).
• Le couplage des radicaux iodotyrosines:
Les molécules de thyroglobuline iodotirosylée entrent en contact avec la Thyropéroxydase (TPO) qui catalyse le couplage des résidus iodotyrosines, entrainant la formation de T3 et T4.
• Le stockage des hormones thyroïdiennes :
Qui se fait dans la cavité colloïde, cette dernière constitue une réserve thyroïdienne en hormones, pour environ deux mois, permettant de pallier aux variations des apports.
• La libération :
La colloïde est résorbée dans les cellules folliculaires par pinocytose et forme des gouttelettes de colloïde intra cytoplasmiques. Les gouttelettes de colloïde vont être internalisées et cheminées vers le pôle basal en subissant des transformations enzymatiques qui vont aboutir à la libération des hormones thyroïdiennes dans les capillaires.
Ces étapes, notamment la libération, sont activées par la TSH et la sécrétion est freinée par les hormones thyroïdiennes(1) (figure 14).
La régulation de la fonction thyroïdienne :
La régulation de la fonction thyroïdienne est sous la dépendance de I’hypothalamus et de l’hypophyse d’une part. L’hypothalamus secrète la TRH qui active la sécrétion de la TSH par I’hypophyse, qui elle-même stimule la synthèse et la libération de T3 et T4 par la thyroïde.
Par un effet de rétrocontrôle négatif, T3 et T4 inhibent à la production de TSH. La TSH régit tous les processus qui conduisent de l’iode aux hormones thyroïdiennes:
o La captation de I’ iode par le thyréocyte ; o L’iodation de la thyroglobuline ;
o L’endocytose et l’hydrolyse de la thyroglobuline ; o La libération des hormones thyroïdiennes.
La TSH favorise également la synthèse de la thyroglobuline et stimule la pompe à iodure et la thyropéroxydase et agit également comme un facteur de croissance pour la glande thyroïde.
D’autre part il y’a l’autorégulation thyroïdienne :
• L’iode intervient à forte dose comme inhibiteur de la synthèse des hormones thyroïdiennes ;
• Egalement une plus grande sensibilité des thyréocytes à l’action de la TSH en cas de carence en iode ;
• Enfin, la captation d’iode est d’autant plus forte et plus prolongée que la glande est pauvre en iode et inversement (1) (figure 15).
Les effets des hormones thyroïdiennes:
Les hormones thyroïdiennes agissent sur de nombreux organes. Leur sécrétion est indispensable au développement et au maintien de l’homéostasie.
Rôle dans le développement embryonnaire et fœtal :
• Pour le squelette
Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires pour l’ossification plus qu’à la croissance, ainsi les enfants déficitaires ont un poids et une taille dans les limites de la normale, mais leurs épiphyses osseuses sont peu ou pas calcifiées.
• Pour le système nerveux
Les hormones thyroïdiennes ont un rôle fondamental dans la différenciation et la migration neuronale, la migration gliale et la synaptogénèse. Mais l’appréciation d’un déficit intra utérin en hormones thyroïdiennes est difficilement perceptible à la naissance, puisque la maturation nerveuse n’est pas encore achevée.
Effets métaboliques des hormones thyroïdiennes
• Effet thermodynamique
Les hormones thyroïdiennes, en particulier T3, stimulent la calorigénèse, ce phénomène implique une augmentation de la consommation d’oxygène. Les hormones thyroïdiennes favorisent la synthèse de l’ATP ase, qui intervient pro-bablement dans la dépense énergétique occasionnée par cet effet thermogène.
• Métabolisme glucidique
Les hormones thyroïdiennes sont hyperglycémiantes, elles augmentent le taux d’absorption intestinale du glucose et le taux de captation de glucose par les cel-lules périphériques comme celles des muscles et du tissu adipeux, elles accrois-sent la glycogénolyse et réduisent la glycogenèse et la néoglucogenèse d’origine protidique et lipidique.
• Métabolisme lipidique
Le métabolisme lipidique est modifié avec une diminution du LDL ( Low Densi-ty Lipoprotein ) cholestérol et du cholestérol total par augmentation de leur dé-gradation. Par ailleurs, la lipolyse est stimulée, entraînant une augmentation du taux d’acides gras libres.
• Métabolisme protidique
Les hormones thyroïdiennes interviennent de façon discordante, avec une stimu-lation conjointe de la synthèse et du catabolisme protidique.
• Autres effets
Les hormones thyroïdiennes augmentent la synthèse de vitamines et des coen-zymes dont elles dérivent (aussi bien les vitamines hydrosolubles tels que vita-mine C et vitamine B12 que liposolubles comme vitamine A)
Les hormones thyroïdiennes augmentent la cétogenèse et l’absorption intestinale du calcium.
Effets spécifiques d’organes :
• Le système nerveux
Chez l’adulte, les hormones thyroïdiennes ont une action profonde sur le sys-tème nerveux, ainsi l’hyperthyroïdie entraine une irritabilité et une agitation, alors que l’hypothyroïdie s’accompagne d’un ralentissement du discours, d’une somnolence et d’une atteinte de la mémoire.
• L’os
Les hormones thyroïdiennes provoquent une accélération du métabolisme os-seux, qui porte à la fois sur l’activité ostéoclastique et ostéoblastique, ce double effet se traduit par une élévation des marqueurs de formation (ostéocalcine, phosphatase) et de résorption (hydroxyproline, pyridoline).
• Le cœur
Au niveau du cœur, les effets des hormones thyroïdiennes se traduisent par :
-Une accélération de la fréquence cardiaque (effet chronotope) ;
-Une augmentation de la force de contraction (effet inotrope) ; -Une facilitation de la vitesse de conduction (effet dromotrope) ; -Une relaxation diastolique accélérée (effet lusitrope) ; -Une hypertrophie ventriculaire ;
-Une augmentation du débit cardiaque.
Les effets des hormones thyroïdiennes résultent d’effets directs et indirects.
Les effets directs relèvent essentiellement d’une interaction avec les récepteurs nucléaires des cadio-myocytes (parmi les gènes stimulées ceux du récepteurs adrénergiques, myosine, ATPase Na-K…). Les effets indirects résultent d’une modification du tonus vasculaire en aval du cœur due au relâchement des muscles lisses qui provoquent une diminution des résistances périphériques.
• Le muscle squelettique
Les hormones thyroïdiennes contrôlent la contraction musculaire, ainsi en cas d’hyper-thyroïdie, il y a un raccourcissement de la vitesse de contraction muscu-laire, aussi la plupart des patients hyperthyroïdiens présentent une faiblesse musculaire (myopathie thyrotoxique). Toutefois, les effets des hormones thy-roïdiennes sur le muscle squelettique sont complexes, et leur relation avec la myopathie est difficilement établie, puisque l’hypothyroïdie s’accompagne éga-lement d’une faiblesse musculaire avec crampes et raideur.
• Effet hématopoïétique
Les hormones thyroïdiennes ont une action sur le nombre des globules rouges et métabolisme du fer.
• Autres effets
Sur le rein, les hormones thyroïdiennes augmentent la filtration gloméru-laire et le débit sanguin rénal ;
Sur l’intestin, les hormones thyroïdiennes stimulent la motilité intestinale et accélèrent le transit intestinal ;
Sur l’utérus, les hormones thyroïdiennes ne stimulent pas le métabolisme de l’utérus, mais elles sont essentielles au cycle menstruel normal et à la fertilité(18).
Physiopathologie de la maladie de Basedow :
La maladie de Basedow est une thyroïdite auto-immune avec une composante génétique et des facteurs environnementaux prédisposant tous deux à la surve-nue de cette maladie. Certaines sous-classes de gènes HLA de classe II ont été identifiées comme facteurs génétiques prédisposants et, chez les jumeaux mono-zygotes, la concordance d’une maladie de Basedow est retrouvée dans 35% des cas. L’histoire familiale d’une maladie de Basedow est associée à un risque ac-cru et à une survenue à un plus jeune âge de la maladie. Parmi les facteurs de l’environnement associés à une maladie de Basedow, on relève les stress ma-jeurs, les infections et la période post partum.
Si les processus immunologiques menant à la maladie de Basedow sont très peu connus, la cause de l’hyperthyroïdie est la présence d’anticorps circulants de type IgG qui lient et activent le récepteur de la TSH. Cette activation stimule la croissance et la prolifération des cellules folliculaires, cause de la croissance de la glande thyroïde, ainsi que la production d’hormones thyroïdiennes et plus par-ticulièrement la T3 par rapport à la T4. La fraction de T3 qui est normalement sécrétée par la glande thyroïde est d’environ 20% du total alors que dans la ma-ladie de Basedow elle augmente à environ un tiers(21).
Signes cliniques et para cliniques de la maladie de Basedow:
Diagnostic :
Diagnostic positif :
Clinique :
La maladie de Basedow se manifeste par un syndrome de thyrotoxicose associé à un goitre et des manifestations oculaires (exophtalmie en particulier).
Le syndrome de thyrotoxicose associe les signes suivants :
• Des troubles cardiovasculaires :
Une tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions, persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d’effort ;
Une augmentation de l’intensité des bruits du cœur (éréthisme), avec parfois un souffle systolique de débit ;
Un pouls vibrant, une élévation de la pression artérielle systolique.
• Des troubles neuropsychiques :
Une nervosité excessive, une agitation psychomotrice et une labilité de l’humeur ;
Un tremblement fin et régulier des extrémités , manœuvre « du serment » ;
Une fatigue générale ;
Une insomnie.
• La thermo phobie :
Elle est accompagnée d’une hypersudation, avec les mains chaudes et moites.
• L’amaigrissement : Cet amaigrissement est :
Rapide et souvent important ;
Contrastant avec un appétit conservé ou augmenté (polyphagie);
Rarement suivi d’une prise paradoxale de poids lorsque la polyphagie «dépasse »l’hyper catabolisme.
• D’autres signes :
La polydipsie : conséquence de l’augmentation de la production de chaleur ;
L’amyotrophie : prédominant aux racines et accompagnée d’une diminution de la force musculaire (signe « du tabouret ») ;
L’augmentation de la fréquence des selles: par accélération du transit ; avec parfois une véritable diarrhée motrice.
Le goître : d’importance variable, diffus, homogène, élastique, mobile à la déglutition et vasculaire ;
Des manifestations oculaires (orbitopathie ou ophtalmopathie):
Elles sont spécifiques de la maladie, mais inconstantes cliniquement, elles sont dues à une atteinte inflammatoire des muscles orbitaires (myosite), des tissus péri-oculaires et de la graisse rétro-orbitaire. Elles sont sans relation avec le degré de thyrotoxicose et peuvent précéder, accompagner ou suivre la thyrotoxicose, et sont :
• Une exophtalmie : protrusion du globe oculaire, bilatérale mais souvent asymétrique, réductible dans les formes non compliquées ;
• La rétraction palpébrale et l’asynergie oculo-palpébrale ;
• Des signes inflammatoires : hyperhémie conjonctivale avec larmoiement, picotements, photophobie.
La dermopathie (myxœdème pré tibial) : exceptionnelle, a les caractéristiques suivantes :
• Elle est de même nature que l’orbitopathie, et est spécifique de la maladie ;
• Elle se manifeste par un « placard » rouge, surélevé, induré de la face antérieure des jambes, parfois des chevilles (10) ;
Hormis les signes spécifiques de l’hyperthyroïdie, l’examen clinique doit être complet à la recherche d’autres signes de maladies auto-immunes éventuelles, qui sont fréquemment associées, à savoir : un diabète de type 1, la maladie de Biermer, la maladie d’Addison, le Vitiligo…
Para clinique :
o Confirmation de la thyrotoxicose :
• La TSH est effondrée ;
• L’élévation de la T4 libre ou de la T3 libre permet d’apprécier l’importance de la thyrotoxicose. Ces dosages sont demandés en 2e intention, en fonction du résultat de la TSH et du contexte clinique.
o Retentissement de la thyrotoxicose :
Des perturbations non spécifiques et non constantes, mais pouvant révéler la maladie :
• Une leuco neutropénie avec lymphocytose relative ;
• Une élévation des enzymes hépatiques ;
• Une diminution du cholestérol et des triglycérides (fonction des chiffres antérieurs) ;
• Une hypercalcémie modérée ;
• Une discrète hyperglycémie (parfois), et surtout aggravation d’un diabète associé.
o Le dosage des anticorps anti récepteurs de la TSH (TRAK) : Le taux des anti corps anti récepteurs de la TSH est habituellement élevé, cependant un titre très élevé en début du traitement sera en faveur d’un échec du traitement médical, il en est de même qu’en fin du traitement ; leur persistance est en faveur d’une rechute.
Aussi, leur disparition ne permet pas d’affirmer la guérison.
o Examens ophtalmologiques systématiques : La collaboration d’un ophtalmologiste est indispensable pour :
• La mesure de l’acuité visuelle ;
• L’étude de la cornée ;
• L’examen de l’état de la papille ;
• L’étude de l’oculomotricité, du champ visuel ;
• L’étude du tonus intraoculaire.
Dans les formes importantes, l’imagerie par IRM permet de mesurer le degré de protrusion, de visualiser l’hypertrophie des muscles et de la graisse rétro-orbitaires et d’apprécier le risque de compression du nerf optique ainsi que son caractère évolutif (hypersignal en IRM).
o L’échographie :
Montre une glande globalement augmentée de taille, souvent homogène, hypo écho gène et très vascularisée à l’échographie doppler.
o La scintigraphie :
Montrant une hyperfixation diffuse et homogène du radio pharmaceutique. Dans les formes typiques, elle n’est pas indispensable.
D’autres examens para cliniques sont demandés en fonction de la clinique à la recherche de maladies auto-immunes fréquemment associées à la maladie de Basedow(10).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels embryologiques
II. Rappels anatomiques
1. Anatomie descriptive de la glande thyroïde
2. Rapports de la glande thyroïde
2.1. Les rapports profonds de la glande thyroïde
2.1.1. L’isthme thyroïdien
2.1.2. Les lobes latéraux de la glande thyroïde
2.2. Les rapports superficiels de la thyroïde
3. Vascularisation et innervation de la glande thyroïde
3.1. Vascularisation
3.1.1. Les artères
3.1.2. Les veines
3.1.3. Les lymphatiques
3.2. Innervation
III. Rappels histologiques
IV. Rappels physiologiques
1. La synthèse des hormones thyroïdiennes
2. La régulation de la fonction thyroïdienne
3. Les effets des hormones thyroïdiennes
3.1. Rôle dans le développement embryonnaire et fœtal
3.2. Effets métaboliques des hormones thyroïdiennes
3.3. Effets spécifiques d’organes
V. Physiopathologie de la maladie de Basedow
VI. Signes cliniques et para cliniques de la maladie de Basedow
1. Diagnostic
1.1. Diagnostic positif
1.1.2. Para clinique
1.2. Diagnostic différentiel
1.2.1. L’adénome toxique
1.2.3. Le goitre basedowifié
1.3. Diagnostic étiologique
VII. Traitement
1. Buts
2. Moyens
2.1. Moyens non spécifiques
2.1.1. Repos physique et psychologique
2.1.2. Anxiolytiques (benzodiazépines)
2.1.3. Bêtabloquants (propranolol)
2.1.4. Corticoïdes
2.2. Moyens spécifiques
2.2.1. Médicaments
2.2.2. Chirurgie
2.2.3. Iode radioactif (131I) (IRA, ou Radio iode)
3. Indications
4. Evolution
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Matériel et méthodes
1. Cadre d’étude
2. Méthodologie
2.1. Type d’étude
2.2. Durée d’étude
2.3. Population étudiée
2.4. Recueil et analyse des données
2.5. Difficultés rencontrées
II. Résultats
1. Epidémiologie
1.1. Fréquence de la maladie
1.2. Sexe
1.3.Âge
1.4. Origine géographique
2. Antécédents
2.1. Personnels
2.2. Familiaux
2.3. Mode de vie
3. Clinique
3.1. Motifs de consultation
3.2. Les signes cliniques
3.2.1. Le syndrome de thyrotoxicose
3.2.2. L’exophtalmie
3.2.3. Le goitre
3.2.4. Autres signes cliniques
4. Para clinique
4.1. Biologie
4.1.1. Dosage de la TSH
4.1.2. Dosage de la T4 libre
4.1.3. Dosage de la T3 libre
4.1.4. Dosage des anticorps anti récepteurs de la TSH (TRAK)
4.2. Imagerie
4.2.1. L’échographie cervicale
4.2.2. La scintigraphie thyroïdienne
5. Traitement
5.1. Médical
5.1.2. Les bétabloquants
5.2. Chirurgical
5.3. IRA thérapie
6. Evolution
III. Discussion
1. Epidémiologie
1.1. Fréquence
1.2. Sexe
1.3. Age
1.4. Origine géographique
2. Antécédents
2.1. Personnels
2.2. Familiaux
2.3. Mode de vie
3. Clinque
3.1. Motifs de consultation
3.2. Signes cliniques
4. Para clinique
4.1. Biologie
4.1.1. TSH ultra-sensible
4.1.2. T4 libre
4.1.3. T3 libre
4.1.4. TRAK
4.2. Imagerie
4.2.1. L’échographie cervicale
4.2.2. La scintigraphie thyroïdienne
5. Traitement
5.1. Médical
5.3. IRA thérapie
6. Evolution
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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