Effectifs des motifs d’hospitalisation en fonction du sexe

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Type d’étude

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective, longitudinale et monocentrique évaluant l’ensemble des patients hospitalisés dans le service du post-urgences du CHU de Pointe-à-Pitre du 01 janvier 2015 au 31 décembre 2015.

Le service de post-urgences

Il s’agit d’un service de 15 lits répartis au sein des services de Médecine polyvalente (Médecine B) (7 lits) et d’Endocrinologie (Médecine C) (8 lits). Son activité a débuté en juillet 2014 au décours de l’épidémie de chikungunya. L’équipe médicale se compose de 4 médecins généralistes effectuant un roulement 7 jours sur 7 et de 2 internes de Médecine générale, en poste dans le service de post-urgences pour une durée de un mois minimum, au cours de leur semestre de stage au SAU. Il y a chaque jour de semaine au moins 2 médecins et 2 internes présents, et le weekend 1 médecin et 1 interne, de 8h à 18h. Les patients proviennent soit directement du service d’accueil des urgences, soit de l’unité d’hospitalisation de courte durée. Dans de très rares cas les patients peuvent provenir d’autres unités (Sorties de réanimations).
Les critères d’admission des patients dans le service sont :
– Un âge supérieur à 15 ans et 3 mois (sinon orientation en service de pédiatrie).
– Les patients ne relevant pas d’une réanimation.
– Les patients ne relevant pas d’une surveillance continue.
– Les patients dont la durée de séjour attendue est inférieure à 3 jours.
En journée (8h-18h), semaine, week-end et fériés compris, l’accord pour le transfert d’un patient doit être obtenu auprès du médecin senior responsable, soit par appel téléphonique, soit après passage du praticien au lit du malade au SAU ou à l’UHCD. La nuit (18h-8h) le transfert des patients relève de la responsabilité du médecin sénior des urgences qui doit s’assurer que le patient répond aux critères d’admissions du post-urgences.
Les sorties des patients peuvent être effectués tous les jours, dimanche et fériés compris et sont de la responsabilité du médecin sénior du post-urgences.

Critères d’inclusion

Tous les patients hospitalisés dans le service de post-urgences du 01 janvier 2015 au 31 décembre 2015 ont été inclus. Le seul critère d’exclusion était d’avoir des données manquantes.
Nous avons choisi de ne pas étudier la période juillet 2014 à décembre 2014 car son fonctionnement et ses résultats ne sont plus représentatifs du fonctionnement à ce jour (changements d’équipes importants, modifications dans l’organisation interne, modifications des objectifs du service).

Recueil de données

Les données des patients ont été initialement recueillies depuis une archive papier manuscrite, le « carnet de bord » du service de post-urgences. Nous les avons complétées avec les données renseignées dans le dossier médical et administratif informatique « Resurgences ».
• Les données démographiques :
o Nom et prénom des patients (secondairement anonymisés après recueil des données).
o Sexe.
o Age.
• Les motifs d’hospitalisation :
Ils ont été répartis en 14 motifs principaux (Cardiologique, Pneumologique, Gastroentérologique, Neurologique, Infectieux, Médecine interne, Endocrinologique, Gynécologique, Général (altération d’état général, désordres biologiques (anémie, hyponatrémie…), syndromes de sevrage…), Chirurgical, Oncologique, Néphrologique, Psychiatrique, Social).
Une hospitalisation pouvait avoir plusieurs motifs principaux : une pneumopathie sera comptabilisée pour motif infectieux et pulmonaire.
• Score de comorbidité de Charlson (Annexe 2) :
Il s’agit d’un score d’évaluation de l’état général permettant une prédiction du taux de mortalité des patients hospitalisés à 1 an et à 10 ans. Il se calcule en fonction l’âge et des antécédents connus du patient. Il donne des résultats aussi performants que d’autres scores tels que le Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G) principalement (20). Ses utilisations sont nombreuses, en Onco-gériatrie (21,22), en Cardiologie (23) en Néphrologie (24) et son efficacité a été démontrée secondairement pour une population générale dans l’évaluation du risque de ré-hospitalisation des patients (25,26). Le score de Charlson présente les avantages d’être non spécifique des pathologies, d’être le plus utilisé et cité dans la littérature médicale (27). On a établi une survie à 1 an à 71,6% pour un score de Charlson > 5 (sur une cohorte de 6.6 millions de patients de 2009 à 2011) (27).
• Le service d’amont :
Nous avons défini le service d’amont à partir du dossier Resurgences. Nous avons distingué les patients provenant du SAU, les patients provenant de l’UHCD et les patients provenant d’autres services (Réanimation, entrée directe).
• Le service d’aval :
Nous avons déterminé l’orientation du patient à sa sortie du service de post-urgences. Nous avons regroupé les services de chirurgie entre eux devant le faible effectif de patients relevant de la chirurgie, sauf pour le motif gynécologique (qui a été considéré comme une spécialité médico-chirurgicale).
Nous avons également étudié le taux de transfert vers les services de spécialité adaptés pour chaque motif d’hospitalisation. Nous avons séparé les orientations d’aval en 3 catégories : Transfert vers le service de spécialité adapté, transfert vers un autre service, retour à domicile. Le total des orientations était supérieur au nombre de patients de l’étude car il reprenait tous les motifs d’hospitalisation, qui pouvaient être multiples pour un même patient. De la même manière, les taux de transfert vers un service adapté ont été sous-estimés, car un patient présentant plusieurs motifs d’hospitalisation ne pouvait être transféré que vers 1 service.
• La durée de séjour :
La durée de séjour a été définie selon les dates d’entrée et de sortie dans le service de post-urgences consignées dans le carnet de bord du service. Nous avons considéré qu’un patient entré et sorti le même jour présentait une durée de séjour à 0 jour.
• Taux de ré-hospitalisation à 1 mois et à 3 mois :
Nous avons recherché l’existence d’une nouvelle hospitalisation au CHU de Pointe-à-Pitre, via les urgences, pour un motif identique à 1 mois et à 3 mois de la sortie du service de post-urgences. Une hospitalisation dans un délai inférieur à un mois était comptabilisée exclusivement dans la catégorie « ré-hospitalisation à 1 mois ». Ces données ont été obtenues par le logiciel Resurgences, en recherchant de nouveaux dossiers au SAU pour chaque patient sorti du service de post-urgences (PU). Pour chaque nouveau dossier il aura été vérifié s’il a abouti à une hospitalisation (UHCD compris) où à une prise en charge ambulatoire. Pour chaque nouvelle hospitalisation, il aura été vérifié si le motif est identique à celui de l’hospitalisation initiale, ou différent. Nous avons calculé les taux de ré-hospitalisation en divisant l’effectif des patients ré-hospitalisés dans un groupe, par le nombre de patients dans ce groupe. Le taux de ré-hospitalisation est un indicateur de qualité des soins validé (28).
• Les données des urgences :
Une seconde partie des données (DMS mensuelle du SAU et de l’UHCD, nombre de passages annuels) a été générée depuis l’outil statistique intégré du logiciel « Resurgences » à partir des dates et heure d’entrée et de sortie du patient des urgences renseignées dans le dossier informatique.

L’analyse statistique

Données étudiées

Nous avons comparé pour chaque motif d’hospitalisation :
• L’âge moyen des patients.
• Le score de Charlson moyen.
• La DMS.
• Le taux de ré-hospitalisation à 1 mois et à 3 mois. Nous avons également déterminé si les ré-hospitalisations faisaient suite à un retour à domicile ou à un transfert hospitalier. Nous avons étudié les taux de ré-hospitalisations dans les sous-groupes « retour au domicile » et transfert secondaire hospitalier. Les patients décédés au cours de l’hospitalisation n’ont pas été comptabilisés pour ces calculs (n=20). Les retours en EHPAD ont été comptabilisés dans le groupe « retour à domicile » car ne correspondent pas au groupe « hospitalisé » (établissements peu médicalisés, pas d’examens complémentaires disponible, pas de visite médicale).
Le nombre total de ré-hospitalisations en fonction du motif est supérieur au nombre de ré-hospitalisations, car un même patient pouvait présenter plusieurs motifs d’hospitalisation.
• Nous avons également comparé les taux de ré-hospitalisations de chaque motif avec le score de Charlson moyen.
• L’orientation en service spécialisé, dans un autre service, ou en retour à domicile (RAD).

Impact sur le service des urgences

Afin de déterminer si la création du service de post-urgences a permis une amélioration du fonctionnement du service d’accueil des urgences, nous avons comparé sur 2 années pleines (2013, l’année pleine précédent l’ouverture du PU, et 2015, l’année pleine suivant son ouverture), les DMS du SAU et de l’UHCD. Nous avons également comparé différents sous-groupes : patients hospitalisés suite à leur passage aux SAU et à l’UHCD, l’objectif étant de déterminer si l’ouverture du post-urgences avait eu un impact sur la durée d’attente de tous les patients des urgences ou sur celle des patients nécessitant un lit d’aval (patients hospitalisés). Les DMS annuelles ont été obtenues en calculant la moyenne des DMS mensuelles pour les années 2013 et 2015. Nous avons comparé ces moyennes avec le test exact de Fisher.

Méthode de travail statistique

L’ensemble des données recueillies a été inséré dans un tableau sur le logiciel Excel 2007.
La réalisation des formules arithmétiques (somme, moyenne, médiane) a été réalisée à l’aide du logiciel Excel 2007. La concordance des données et des résultats obtenus a également été vérifiée au sein même du logiciel.
Les tests statistiques ont été effectués avec le logiciel de statistiques « R » via la page web « BiostaTGV » développée par l’université Pierre et Marie Curie (Paris VI).
L’analyse de la normalité de la répartition des DMS a été réalisé par le logiciel XLSTAT avec les tests de Shapiro-Wilk, Anderson-Darling, Lilliefors et Jarque-Bera.
L’ensemble des test statistiques a été effectué avec un risque alpha retenu à 5%. Les comparaisons des moyennes ont été réalisées par le test de Student. L’analyse des variables qualitatives a été réalisée par le test exact de Fisher. La méthodologie appliquée a été validée par le service biostatistiques du CHU.

Motifs principaux d’hospitalisation

Effectifs selon le motif d’hospitalisation

Les principaux motifs d’hospitalisation étaient les pathologies Générales, les pathologies Cardio-vasculaires et les Maladies infectieuses. Le détail des motifs d’hospitalisation est mentionné dans le tableau 2.
Nous avons dénombré 2057 motifs d’hospitalisation au total, car un patient pouvait présenter plusieurs motifs d’hospitalisation.

Parcours de soins

En amont du service de post-urgences

Nous avons compté 913 entrées via les urgences, 420 entrées via l’UHCD et 24 entrées d’autres origines (transferts depuis le service de Réanimation, admissions directes avec place en service d’Endocrinologie réservée). La figure 5 illustre la provenance des patients du post-urgences.

En aval du service de post-urgences.

Orientation intra-hospitalière

A la sortie du service de post-urgences, 716 patients ont été orientés en dehors du CHU de Pointe-à-Pitre et 641 patients ont été transférés dans d’autres services du CHU.
Les orientations principales au sein du CHU étaient les services d’Endocrinologie et de Médecine polyvalente qui ont accueilli 56% des patients nécessitant une hospitalisation plus longue. (Tableau 5)

Concordance entre orientation et spécialité

23% des patients ont été transférés dans un service de spécialité adapté. Les services qui accueillaient le plus les patients qui relevaient de leur spécialité étaient les services d’Endocrinologie, de Chirurgie, de Gastro-entérologie et de Psychiatrie. Les taux de retour à domicile étaient plus élevés pour les motifs Infectieux, Cardiologiques et Généraux. Les détails des résultats sont mentionnés dans les tableaux 7 et 8.

Durée moyenne de séjour

La durée moyenne de séjour dans le service était de 3,13 ± 2,93 jours, avec des valeurs extrêmes allant de 0 à 44 jours. La DMS hors problèmes sociaux était à 3,01 jours et la DMS spécifique aux problèmes sociaux était à 6,74 jours. Il y avait en moyenne 3,7 admissions dans le service par jour.
Les problèmes sociaux représentaient la plus grande DMS (6,74 jours). Les DMS étaient statistiquement plus élevées pour les motifs Généraux, Neurologiques, Infectieux et Cardiologiques. Les patients relevant de l’Endocrinologie présentaient la DMS la plus courte (2,51 jours). Le détail des résultats est retranscrit dans le tableau 9.

Ré-hospitalisations à 3 mois

83 patients ont été ré-hospitalisés à 3 mois (dont 17 patients déjà ré-hospitalisés à 1 mois), soit un taux général de 6,1%.
Il y avait significativement plus de ré-hospitalisations pour la Médecine interne et la Cardiologie, respectivement à 15,2% et 10,8%. Le détail des résultats est mentionné dans le tableau 13.
Lorsque nous nous sommes intéressés au sous-groupe des patients retournés au domicile directement après leur hospitalisation en post-urgences (n=625), nous avons retrouvé des résultats similaires, avec un taux de ré-hospitalisation à 1 mois de 4,8% (n=30) et à 3 mois de 6,0% (n=38). Tous motifs confondus, nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les taux de ré-hospitalisation des patients secondairement transférés ou retournés au domicile, à 1 mois (p=0,6) ou à 3 mois (p=1). Le détail des résultats est mentionné dans le tableau 15.

DISCUSSION

• Rappel des principaux résultats
L’étude a porté sur 1357 patients hospitalisés dans le service de post-urgences du CHU de Pointe-à-Pitre. La population était masculine à 55%, d’âge moyen 66 ans. Les principaux motifs d’hospitalisation étaient d’ordre Général, Cardiovasculaire et Infectieux.
Le score de Charlson moyen était de 4,70. Les patients d’Oncologie et de Néphrologie étaient les plus fragiles avec un score de Charlson moyen supérieur à 7.
Les patients provenaient à 98% des urgences dont 67% du SAU et 31% de l’UHCD. A leur sortie du service de post-urgences, les patients étaient principalement orientés au domicile, dans le service d’Endocrinologie et dans le service de Médecine polyvalente.
La durée moyenne de séjour était de 3,13 jours et 3,03 jours en dehors des problèmes sociaux. 68% des patients présentaient une DMS inférieure ou égale à 3 jours. Le motif « Endocrinologie » présentait la DMS la plus basse à 2,5 jours. La durée moyenne de séjour était plus importante pour les problèmes sociaux, les pathologies Néphrologiques et Psychiatriques (supérieure à 4 jours).
Le taux de ré-hospitalisation moyen à 1 mois était de 4,50% et à 3 mois de 6,10%. A 3 mois nous avons retrouvé des taux de ré-hospitalisation plus élevés pour les motifs Cardiologiques et de Médecine interne.
La DMS aux urgences a diminué de 1h41 entre 2013 et 2015, sans différence significative pour les patients orientés en service d’hospitalisation ou en unité d’UHCD.
• Limites du travail
Le taux de ré-hospitalisation des patients ne prenait pas en compte les patients qui auraient été ré-hospitalisés pour un problème similaire dans un autre centre hospitalier que le CHU de Pointe -à-Pitre. En cas d’urgence, le CHU étant le centre receveur privilégié des transports médicaux et non médicaux, nous pouvons nous attendre à ce que le nombre d’erreurs soit faible. De plus, l’organisation sanitaire Française privilégie un centre hospitalier de référence selon la localisation géographique, et nous savons donc que sauf demande personnelle ou déplacement des personnes, les consultations aux urgences d’une même personne doivent se faire dans le même centre hospitalier.
L’amélioration de la DMS aux urgences s’inscrivait au cours d’une période de profonde modification des urgences (changement de l’organisation, du fonctionnement des équipes, des locaux). Ces changements ont exposé notre étude à des biais de confusion qui rendent difficile l’interprétation de ce résultat.
Le choix de classer les motifs d’hospitalisations en « grandes familles » nous a permis d’éviter de créer des listes longues et sans intérêt statistique. Afin d’éviter les biais de sélection nous avons décidé de comptabiliser les patients répondant à plusieurs motifs dans tous ces motifs pour ne pas déséquilibrer une spécialité par rapport à une autre lorsque la question du classement était discutable. Cette stratégie a pu participer à la création de nouveaux biais dans l’étude.
• Forces du travail
Le travail réalisé englobait la totalité des patients hospitalisés dans le service de post-urgences sur une année complète. L’effectif des patients était élevé.
Il s’affranchissait de biais de sélections liés à un échantillonnage imparfait. La durée de l’étude permettait de s’affranchir des biais de confusion liés aux variations saisonnières dans les pathologies rencontrées (principalement en Pneumologie avec les manifestations asthmatiques allergiques selon les pics de pollution, la brume des sables… en Cardiologie avec les décompensations cardiaques ponctuelles suites aux fêtes de fin d’année, à la période de Pâques, etc.)
Le nombre de dossiers incomplets était faible et permettait une précision importante à l’analyse statistique. Il s’agit également d’une première étude sur le fonctionnement du service depuis son ouverture, qui apporte de nombreuses réponses pratiques sur sa place au sein de l’hôpital et sur les rouages de son fonctionnement.
La concordance entre les données du dossier Resurgences et la conclusion du dossier (diagnostic retenu et orientation) a été vérifiée manuellement pour chaque dossier (relecture complète du dossier Resurgences, comparaison des résultats de l’examen clinique et de la paraclinique avec les conclusions du dossier) afin de limiter le risque d’erreurs. Nous avons parfois retrouvé des dossiers étiquetés retour à domicile dans le codage alors que la conclusion manuelle du dossier est « Hospitalisation en post-urgences ». Les diagnostics retenus ont été vérifiés de la même manière.
• Discussions sur les résultats du service et comparaisons avec la littérature
Discussion sur la démographie
L’âge moyen de nos patients (66 ans) était inférieur à celui des patients du CHRU de Tours qui était de 72 ans (avec une médiane à 78 ans) (18) et était similaire aux résultats obtenus au CHRU de Lille (16). Il était supérieur à celui du CHU de Lyon (62,5 ans) (29).
Notre patientèle à majorité masculine (55%) se démarquait de la patientèle des autres CH de l’Hexagone qui retrouvaient une population féminine majoritaire à 57% au sein de l’UMPU du CHRU de Lille (16), à 53% dans l’unité de post-urgences du CH Amiens, à 66% dans l’unité PUG de Limoges et à 65% au PUG de Pau. Lorsque nous comparons à la démographie française du 1er Janvier 2016 (Données INSEE) (1) pour laquelle le sex-ratio est de 0,94 en faveur des femmes et de 0,75 pour la population âgée de plus de 65 ans, nous pouvons relever la question des inégalités en santé entre hommes et femmes sur le territoire Guadeloupéen.
Discussion sur les motifs d’hospitalisation
Les principaux motifs d’hospitalisations retrouvés dans notre étude étaient : Général, Cardio-vasculaire et Endocrinologique.
Les motifs principaux d’hospitalisation étaient hétérogènes dans la littérature, avec la Gastro-entérologie en première place au CHRU de Lille, suivi par Infectiologie et Gériatrie, alors que le PUOG de Limoges retrouvait la Cardiologie en premier lieu (>50%) puis l’Infectiologie et la Neurologie. Au CH de Pau, le PUOG retrouvait le motif « autre » (équivalent du motif général chez nous) majoritaire.
Ces différences s’expliquent par les spécificités locales des régions. En Guadeloupe, les pathologies cardio-vasculaires (30,31) et diabétologiques sont plus fréquentes. La prévalence du diabète était de 8,6% en Guadeloupe en 2013 alors qu’elle était à 4,7% sur l’ensemble de la France (32). Les pathologies cardio-vasculaires représentaient la première cause de décès en Guadeloupe entre 2007 et 2009 avec une mortalité prématurée (< 65 ans) supérieure à la population hexagonale (33).
Discussion sur les orientations d’amont
98% des patients provenaient du pôle des urgences (SAU + UHCD). C’est un résultat satisfaisant et en accord avec la finalité du service : désengorger le SAU. Les 420 entrées de l’UHCD n’étaient pas attendues : un patient dont la durée d’hospitalisation prévisible est supérieure à 24h ne devrait pas passer par l’UHCD. Il devrait être hospitalisé directement en service de médecine spécialisé ou en post-urgences. Ce grand nombre d’entrées est explicable par les difficultés initiales à prévoir la durée de l’hospitalisation (diagnostic incertain, absence d’amélioration clinique…) ou par l’impossibilité d’hospitaliser les patients dans le service adapté d’emblée (manque de places).

Table des matières

Liste des tableaux
I. INTRODUCTION
II. MATERIELS ET METHODES
1. Etude
a. Type d’étude
b. Le service de post-urgences
c. Critères d’inclusion
2. Recueil de données
3. L’analyse statistique
a. Données étudiées
b. Impact sur le service des urgences
c. Méthode de travail statistique
Sommaire
III. RESULTATS
1. Inclusion
2. Données démographiques
a. Sexe
b. Age
3. Motifs principaux d’hospitalisation
a. Effectifs selon le motif d’hospitalisation
b. Effectifs des motifs d’hospitalisation en fonction du sexe
4. Score de Charlson
5. Parcours de soins
a. En amont du service de post-urgences
b. En aval du service de post-urgences.
i. Orientation intra-hospitalière
ii. Orientation extra-hospitalière
c. Concordance entre orientation et spécialité
6. Durée moyenne de séjour
7. Taux de ré-hospitalisation
a. Ré-hospitalisations à 1 mois
b. Ré-hospitalisations à 3 mois
8. Impact sur le fonctionnement du SAU
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
Bibliographie

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