Soutenance mémoire
Recommandations nutritionnelles françaises
En France, les repères donnés par l’Anses sont de 100 grammes par jour maximum, hors sucres des produits laitiers (i.e., lactose et galactose) (4). Cette recommandation, publiée en décembre 2016, ne porte pas uniquement sur les sucres ajoutés ou libres mais incluent également les sucres naturellement présents dans les aliments (sauf lait et produits laitiers) car le comité d’experts spécialisés estime que les connaissances actuelles ne permettent pas de conclure que les effets sur la santé des sucres ajoutés seraient différents de ceux naturellement présents. La recommandation reste cependant compatible avec celle de l’OMS (i.e., 10 % des apports énergétiques par les sucres libres, soit 50 g/j) qui est également inclue dans le Programme National Nutrition Santé 2019-2023 (« 100 % de la population en dessous du seuil de 10 % de l’apport énergétique total provenant des sucres libres par jour ») (1). Les 100 grammes de sucres par jour peuvent effectivement être apportés pour moitié au maximum par les sucres libres et pour le reste par les sucres naturellement présents, comme ceux que l’on retrouve dans les fruits et légumes. Cette recommandation est compatible avec celle des « cinq fruits et légumes par jour » du PNNS. En effet, d’après la base de données de composition nutritionnelle des aliments établie par le Centre d’information sur la qualité des aliments (le Ciqual, unité Observatoire des aliments de l’Anses) les teneurs en sucres des fruits et légumes sont en moyenne de 9,89 et 2,48 grammes pour 100 grammes , respectivement. Ainsi, les cinq fruits et légumes qui correspondent à cinq portions entre 80 et 100 g contribuent à un apport en sucres simples compatible avec les recommandations de 100 g/j. D’autres repères du PNNS visant à diminuer la consommation de sucre sont disponibles, ils concernent notamment les jus de fruits et les boissons sucrées dont la consommation ne doit pas dépasser un verre par jour (i.e., 250 millilitres / jour). Il est également conseillé de limiter les produits sucrés, dont les sucres ne doivent pas contribuer à plus de 12,5 % des apports énergétiques sans alcool.
L’adéquation des adultes français à ces recommandations est régulièrement évaluée dans le cadre de la surveillance épidémiologique basée sur l’Étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition (Esteban) conduite par Santé Publique France.
Les résultats de cette étude transversale en population générale sur le volet nutrition ont été diffusés dans un rapport publié en janvier 2019, sur les données relevées en 2015, sur un échantillon représentatif de 1627 adultes français (9). 41,1 % et 27,6 % des participants ne respectaient pas les repères concernant, respectivement, les produits sucrés (apports en sucres simples des produits sucrés inférieurs à 12,5 % des apports énergétiques sans alcool) et les boissons sucrées (moins d’un verre par jour). En outre, 71,7 % des adultes français semblaient avoir un apport quotidien insuffisant en fruits et légumes (en deçà des 5 portions recommandéespar jour). Les hommes suivaient significativement davantage les recommandations sur les produits sucrés : 64,1 % d’adéquation avec un intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) compris entre 59,5 et 68,5 %, versus 54,0 % [49,7-58,3] d’adéquation chez les femmes (P < 0,01). À l’inverse, les femmes avaient davantage tendance à être en adéquation avec la recommandation sur les boissons sucrées (76,4 % [71,3-80,1] versus 68,3 % [63,6-72,6], P < 0,01). L’adéquationaux recommandations sur les boissons sucrées et sur les fruits et légumes était également plus importante chez les participants situés dans la tranche d’âge 40-54 ans.
Selon le rapport de la troisième étude individuelle nationale des consommations alimentaires (INCA 3), publié en 2017 par l’Anses (10), les glucides totaux contribuent à 46,9 % des apports énergétiques sans alcool, ce qui est en adéquation avec le repère situé entre 40 à 55 % (11). Par ailleurs, la moyenne des apports en sucre chez les adultes de 18 à 79 ans est de 95,1 g/j.
Toutefois certaines catégories de la population ont une consommation de sucre quotidienne supérieure à la limite des 100 grammes. Les hommes ont notamment un apport supérieur à celui des femmes (107,1 g/j en moyenne, versus 83,8 g/j, P < 0,001), de plus, la médiane de consommation de sucre chez les hommes est de 101,4 g, donc plus de 50 % dépassent le repère des 100 g/j. Les 18-44 ans ont également un apport un sucre significativement plus important que celui des tranches d’âge 45-64 ans et 65-79 ans. Au global, l’Anses précise que 20 % des adultes français consomment plus de 100 g/j de sucre (hors lactose et galactose) (12). Les principaux aliments contribuant à l’apport en sucres sont les fruits frais et secs (14,6 % des apports) ; les boissons rafraichissantes sans alcool et jus de fruits et légumes (13,8 %) ; les viennoiseries, pâtisseries, gâteaux et biscuits sucrés (13,6 %) ; et les laits, yaourts et fromages blancs (10,3 %).
Étude préliminaire : boissons sucrées et risque de cancer
Étude NutriNet-Santé
Une étude préliminaire, conduite par Chazelas et al., dans le cadre du projet Sucre et Cancer de l’Équipe de Recherche en Épidémiologie Nutritionnelle (EREN), a identifié des associations entre la consommation de boissons sucrées et le risque de cancer dans la cohorte NutriNetSanté (21). Plus précisément, cette étude, publiée en mai 2019 dans le British Medical Journal, identifie une association entre la consommation de boissons sucrées, incluant les jus de fruits 100 %, et une augmentation du risque de cancer, toutes localisations confondues, et de cancer du sein plus spécifiquement. La consommation de boissons édulcorées n’était quant à elle pas significativement associée au risque de cancer mais le niveau de consommation était plus faible chez les participants de la cohorte, la puissance statistique était donc plus limitée pour cette exposition. En outre, les autres sources d’édulcorants n’étaient pas prises en compte dans cette étude.
Autres études prospectives portant sur les associations entre la consommation de boissons sucrées et le risque de cancer
De nombreuses autres études prospectives à grande échelle se sont intéressées aux associations entre la consommation de boissons sucrées et le risque de cancer (22–52), avec toutefois des résultats contrastés. Ces études et les relations investiguées sont récapitulées dans le Tableau 2 présenté ci-dessous. Certains auteurs suggèrent des associations positives entre la consommation de boissons sucrées et le risque de cancer (22–42), cependant un certain nombre ne retrouvent pas d’associations significatives (43–52). Parmi les études citées plusieurs présentent des résultats similaires à ceux identifiés dans la cohorte NutriNet-Santé. Des associations positives pour le cancer du sein (34–36,41,42) sont notamment retrouvées dans la cohorte américaine (la Black Women’s Health Study, 49 103 participantes inclues dans les analyses et 1827 cas de cancers incidents) (34), chez les femmes ménopausées de la cohorte australienne Melbourne Collaborative Cohort Study (incluant 21 492 femmes et 946 cancers du sein incidents) (35), dans la cohorte espagnole SUN (Seguimiento Univesidad de Navarra) (10 713 participantes, 100 cas) (36), chez les femmes normo-pondérées des cohortes américaines de la Nurses Health Study (NHS et NHS II, 175 798 femmes dont 11 379 cancers du sein incidents au cours du suivi) (41), ainsi que au sein de la cohorte taïwanaise National Health Interview Survey (n = 5879, 112 cas) (42). Dans la cohorte PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), Laguna et al. retrouvent également une association positive entre l’apport en sucre provenant des boissons ou des jus de fruits et l’incidence de cancer, toutes localisations confondues (40). Des associations avec d’autres types de cancer sont également suggérées : pancréas (22,23,25,26), cerveau (45), côlon-rectum (24,35), côlon (38), prostate (27), lymphomes non hodgkiniens (28), endomètre (29), foie (30), vésicule biliaire (31), prostate (32), rein (39), vessie (39). Au sein de la cohorte australienne (Melbourne Collaborative Cohort Study) une association est identifiée avec les cancers liés à l’obésité (35) mais pas avec ceux non liés à l’obésité (51). Makarem et al. suggèrent également une augmentation du risque de cancers liés à l’adiposité chez les participants de la cohorte américaine de Framingham (Framingham Offspring cohort) présentant une adiposité centrale excessive (33) mais les chercheurs ne retrouvent pas d’associations pour les analyses spécifiques par site de cancer (i.e., sein, prostate, côlon-rectum). Comme mentionné plus haut, d’autres études de cohortes ne retrouvent pas d’associations entre la consommation de boissonssucrées et le risque de cancer pour plusieurs localisations : pancréas (43,44,49), côlon-rectum (46,50), endomètre (47), lymphomes non hodgkiniens (48), rein (52).
État de l’art des relations sucre-cancer
Sucres totaux et sucres ajoutés
Les relations entre la consommation de sucres, sucres totaux, sucres libres ou sucres ajoutés avec le risque de différentes localisations de cancer ont été étudiées dans diverses cohortes (23,27,32,40,43,44,68–82) comme représenté en Tableau 3, ci-dessous. Plusieurs études ne retrouvent aucune association significative pour différents cancers : côlon-rectum (74,80), pancréas (44,68,79,81), sein (75,76,82), endomètre (77), ovaires (78), prostate (27,32). L’étude de Laguna et al., publiée en 2021 issue de la cohorte PREDIMED que nous avons citée dans le paragraphe précédent, révélait des associations positives entre l’apport en sucre sous forme liquide et l’incidence de cancer ou la mortalité, mais elle ne retrouve pas d’associations significatives concernant les sucres sous forme solide (40). Néanmoins, un certain nombre d’études, issues de cohortes européennes et américaines (Swedish Mammography Cohort, Cohort of Swedish Men, EPIC, NIH-AARP), ont révélé des associations significatives entre les sucres totaux ou ajoutés et les risques de cancers : pancréas (23), endomètre (69), œsophage (70), leucémie (70), carcinome hépatocellulaire (71). Ramne et al. suggèrent également une association entre les sucres ajoutés et le risque de mortalité liée aux cancers dans deux cohortes suédoises (la Malmö Diet and Cancer Study et la Northern Swedish Health and Disease Study) (72). Quelques rares études observent cependant des associations inverses pour certaines localisations (70,73). Celle de Coleman et al. suggère par exemple le rôle protecteur des sucres totaux sur le cancer de l’endomètre chez les femmes de la cohorte américaine Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening Trial (n = 36 115, 386 cas de cancers de l’endomètre incidents), un résultat qui devient cependant non significatif chez les participantes qui ne sont pas en situation de surpoids et d’obésité (73). L’étude conduite sur la cohorte NIH-AARP sur 179 990 américains par Tasevska et al. en 2012 suggère également des associations contrastées: associations inverses entre la consommation de sucres et le risque de cancer toutes localisations, cancer du poumon et cancers des voies orales (chez les hommes) et cancer des ovaires (chez les femmes) et associations directes pour les cancers de l’œsophage et de la plèvre (chez les hommes) et pour la leucémie (chez les femmes) (70). Dans l’ensemble, les résultats apparaissent donc contrastés. Cela est confirmé par Makarem et al. dans une revue systématique de la littérature récente publiée en 2018 (53). Les preuves épidémiologiques semblent, en effet, à ce jour trop limitées pour en tirer des conclusions sur le risque de cancer, au global et par localisations, appelant ainsi à des études supplémentaires (53). L’hypothèse d’une association entre un apport élevé en sucre et un risque accru de cancer est cependant soutenue par plusieurs voies mécanistiques décrites par les auteurs (53) et impliquant l’élévation du taux de glucose dans le sang, l’inflammation, le stress oxydant ou l’obésité. De même, la revue conduite par Maino Vieytes et al. en 2019, identifie une littérature contrastée mais suggérant une association possible entre la consommation de sucres simples et le risque de cancer, qui passerait par l’élévation de la glycémie et l’activation des voies de signalisation de l’insuline et de facteursde croissance IGF-1 (insulin-like growth factor-1) (62).
Risque de cancer
Études portant sur les associations entre l’exposition aux édulcorants et l’incidence de cancer
Concernant le risque de cancer, les agences sanitaires, et notamment l’Anses, estiment que des études supplémentaires, en particulier chez l’Homme sont nécessaires (192). L’Organisation Mondiale de la Santé évalue, en effet, que les niveaux de preuves sont très faibles concernant les relations édulcorants-cancer (195). À la lumière des résultats obtenus sur des modèles animaux (224,225), des études in vitro (226,227) et, dans une moindre mesure, des données humaines (28,228), plusieurs experts ont appelé les autorités de santé publique à réévaluer le rôle de l’aspartame dans le développement du cancer (224,229). Les études in vivo soulèvent également la question du rôle des édulcorants autres que l’aspartame sur le développement des cancers (225,230).
Jusqu’à présent, aucune étude de cohorte n’avait étudié les associations entre les apports en édulcorants (de toutes les sources alimentaires, et distinguant les différentes molécules d’édulcorants) avec le risque de cancer. Les données obtenues sur l’Homme se sont principalement concentrées sur les apports en édulcorants par l’un de ses principaux vecteurs alimentaires : celui des boissons édulcorées (en considérant les « millilitres par jour » ou « portions par jour » de boissons édulcorées consommées comme un proxy de l’exposition aux édulcorants). Une évaluation plus précise de l’exposition à cette famille d’additifs alimentaires est absolument nécessaire, en tenant compte de tous les produits ultra-transformés pouvant en contenir (comme les yaourts édulcorés, les produits et repas allégés en sucres, les édulcorants de table, etc.). En outre, étant donné que la plupart des études épidémiologiques précédentes n’ont pas recueilli les marques et les noms des produits, les données concernant les molécules d’édulcorants consommés (comme l’aspartame, l’acésulfame-K ou le sucralose) sont insuffisantes.
Bien que, à notre connaissance, il n’y ait pas d’études de cohorte ayant directement investigué les associations entre les apports quantitatifs en édulcorants et le risque de cancer, certaines ont utilisé des proxys. Entre autres, l’exposition à l’aspartame par la consommation de boissons édulcorées dans la cohorte américaine de la NIH-AARP Diet and Health Study n’a pas révélée d’associations avec les cancers hématopoïétiques et cérébraux (228). D’autres études se sont penchées sur l’utilisation d’édulcorants de table par les participants. Les résultats sont cependant contrastés, McCullough et al. ne retrouvent aucune association avec le lymphome non-Hodgkinien dans la cohorte Cancer Prevention Study II (48). À l’inverse, l’étude de Schernhammer et al., dont les modèles d’analyse étaient additionnellement ajustés pour des facteurs de confusion liés à l’alimentation, suggère des risques accrus de lymphome nonHodgkinien et de myélome multiple chez les hommes adultes inclus dans la cohorte de la Health Professionals Follow-Up Study (28). D’autres études se sont intéressées aux apports en boissons édulcorées, dans la Melbourne Collaborative Cohort Study une association avec les cancers non liés à l’obésité a été suggérée (51), mais pas avec les cancers liés à l’obésité (35).
De même, les résultats issus de la cohorte NutriNet-Santé, n’ont pas révélés d’associations directes entre la consommation de boissons édulcorées et le risque de cancer (21), ce qui laisse penser que cette mesure pourrait ne pas être adéquate pour mesurer précisément l’exposition globale aux édulcorants artificiels. Une revue systématique et méta-analyse publiée en 2021 sur les boissons sucrées/édulcorées et le cancer a signalé le manque d’études concernant les boissons édulcorées, à part pour le cancer du pancréas pour lequel une association positive est suggérée, bien qu’elle soit non significative (59). Par ailleurs, plusieurs études cas-témoins ont analysé les associations entre les édulcorants et les boissons édulcorées et différentes localisations de cancer et ont fait l’objet de méta-analyses (231–233). Bien que ces études apportent des preuves intéressantes, les biais de causalité inverse, potentiellement forts avec ce type de modèle, limitent leur interprétabilité. L’OMS, qui suggère une association positive entre l’exposition aux édulcorants (principalement la saccharine) et le risque de cancer de la vessie, sur la base de 26 études cas-témoins, conclut toutefois que le niveau de certitude est jugé très faible (195). Il semblerait donc plus approprié de s’appuyer sur des études prospectives en population générale lorsque celles-ci sont disponibles.
Plusieurs études épidémiologiques sur des cohortes à grande échelle se sont intéressées aux associations entre la consommation de boissons édulcorées et le risque de cancer, leurs résultats sont récapitulés dans le Tableau 8, présenté ci-contre.
Identification des sous -déclarants
Les sous-déclarants pour l’énergie sont identifiés par la méthode de Goldberg et Black (291– 293) qui repose sur l’hypothèse que, lorsque le poids est stable, la dépense et l’apport énergétique sont égaux. Les équations établies par Black sont basées sur une estimation du métabolisme de base calculé grâce aux équations de Schofield (294) et tenant compte de différents paramètres : sexe, âge, taille, poids, niveau d’activité physique, nombre d’enregistrements alimentaires de 24 heures, variabilités intra-individuelles, apports énergétiques déclarés, métabolisme de base, et variabilités intra- et inter-individuelles des niveaux d’activité physique. Dans l’étude NutriNet-Santé, les coefficients de variations intraindividuels du métabolisme de base et du niveau d’activité physique sont fixés à 8,5 % et 15 %, respectivement, selon les valeurs proposées par Black et al. Pour l’identification des sous- déclarants, la valeur de 1,55 pour l’activité physique est utilisée. Cette valeur correspond, pour l’Organisation Mondiale de la Santé à une activité de faible intensité, considéré comme le besoin énergétique minimal d’un individu normalement actif mais sédentaire (sujet non malade, âgé ou fragile et sans handicap). Certains individus sous-déclarants ne sont pas exclus des analyses s’il s’avère que leurs apports énergétiques renseignés, initialement considérés comme anormalement bas, peuvent être dus à une variation de poids, le suivi d’un régime restrictif pour perdre du poids ou des apports alimentaires plus faibles que d’ordinaire sur cette journée mais justifiés (informations déclarées lors de l’enregistrement de 24 heures).
EVALUATION DES EXPOSITIONS
Evaluation de l’apport en sucre, de l’index glycémique et de la charge glycémique de l’alimentation, et de l’apport en FODMAP
Sucres
Les apports en sucre de chaque participant ont été évalués grâce aux enregistrements alimentaires de 24 heures liés à la table de composition nutritionnelle NutriNet-Santé (289) contenant les teneurs en sucres totaux. Les teneurs en sucres ajoutés ont été estimées en se référant aux listes d’ingrédients ou aux recettes françaises établies et validées par des diététiciens. Les sucres individuels (i.e., saccharose, fructose, glucose, lactose, maltose et galactose) ont été ajoutés à la table de composition lors de l’initiation du projet FODMAP en 2017 (295). Dans l’étude NutriNet-Santé, les aliments sont codés en différentes catégories (59 groupes au total), dont 18 groupes d’aliments sucrés, qui peuvent être regroupés en 7 groupes, en fonction de leurs caractéristiques, de leurs occasions et habitudes de consommation :
– Les fruits : frais, transformés (conserves, compotes) et secs ;
– Les produits laitiers : lait, yaourts ou fromage blanc (teneur en sucre ≤ 12 %) ;
– Les desserts lactés : crèmes desserts, entremets, flan, milkshakes, laits aromatisés, yaourts, fromages blancs et petits suisses (teneur en sucre > 12 %) ;
– Les biscuits, gâteaux, pâtisseries et viennoiseries ;
– Les boissons sucrées : jus de fruits (à base de concentré et pur jus), nectars, sodas, eaux aromatisées, etc. ;
– Les produits sucrés : consommation de type grignotage, plaisir, snacking ;
– Les produits céréaliers sucrés : céréales de petit déjeuner ou barres de céréales.
Le Tableau 9 présenté ci-dessous répertorie et définie les 18 groupes d’aliments sucrés et leur regroupement en 7 catégories.
|
Table des matières
Remerciements
Liste des tableaux
Liste des figures
Table des annexes
Liste des abréviations
Valorisations scientifiques
Publications scientifiques
Faisant l’objet du travail de thèse
Autres publications scientifiques
Communications
Orales
Affichées
Publications didactiques et communication auprès du public
Préambule
Introduction
I. Les sucres
A. Glucides, sucres simples, sucres ajoutés, types et sources de sucres
Définitions, sources, digestion et métabolisme
Consommations de sucre et conséquences
Sucre et cancer
B. Index et charge glycémiques
Définitions
Associations entre l’index glycémique, la charge glycémique et le risque de cancer
C. FODMAP : oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides fermentescibles et
polyols
Définitions
Consommation de FODMAP et santé
Rôle potentiel des FODMAP dans la cancérogénèse
II. Alternatives au sucre : les édulcorants
A. Définitions
Édulcorants intenses et édulcorants de charge
Utilisation par les industriels et les consommateurs
Réglementation et surveillance de leur innocuité
B. Edulcorants et santé
Contrôle du statut pondéral ?
Gestion du diabète : contrôle de la glycémie et des réponses insuliniques ?
Risque de cancer
Risque de maladies cardiovasculaires
Objectifs du travail de thèse
Matériels et méthodes
I. Population d’étude : la cohorte NutriNet-Santé
A. Présentation de la cohorte
Lancement de la cohorte
Principaux objectifs
Réglementation, éthique et confidentialité des données
Soutien et financement de l’étude
B. Participants
II. Collecte des données
A. Données socio-démographiques et de mode de vie
B. Mesures anthropométriques
C. Données de santé
Questionnaire santé
« Mon espace santé »
Validation des événements de santé majeurs
Lien avec les bases de données nationales médico-administratives (SNIIRAM,
CépiDC)
Détermination des cancers et maladies cardiovasculaires
Constitution d’une « Biobanque »
D. Niveaux d’activité physique et de sédentarité
E. Alimentation
Enregistrements alimentaires de 24 heures
Identification des sous-déclarants
III. Evaluation des expositions
A. Evaluation de l’apport en sucre, de l’index glycémique et de la charge glycémique de l’alimentation, et de l’apport en FODMAP
Sucres
Index et charge glycémiques de l’alimentation
FODMAP
B. Evaluation de l’exposition aux édulcorants
Contexte : évaluation de l’exposition aux additifs alimentaires
Données qualitatives
Données quantitatives
IV. Analyses statistiques
A. Sélection et description de la population d’étude
B. Modèle de Cox
Résultats
I. Apports en sucre, index et charge glycémiques et risque de cancer
A. Sucres totaux et ajoutés, types et sources de sucres
Méthodes
Caractéristiques descriptives
Associations entre les apports en sucre et le risque de cancer
B. Index et charge glycémiques
Méthodes
Caractéristiques descriptives
Associations entre l’index et la charge glycémiques de l’alimentation et le risque de
cancer
C. FODMAP et risque de cancer
Méthodes
Caractéristiques descriptives
Associations entre les apports en FODMAP et le risque de cancer
II. Edulcorants artificiels et risques de cancer et de maladies cardiovasculaires
A. Edulcorants et risque de cancer
Méthodes
Caractéristiques de la population et apports en édulcorants
Associations entre les apports en édulcorants et le risque de cancer
B. Edulcorants et risque de maladies cardiovasculaires
Méthodes
Caractéristiques de la population
Associations entre les apports en édulcorants et le risque de maladies cardiovasculaires
Discussion
I. Principaux résultats
II. Forces et limites des études
A. Principales forces
B. Limites
Causalité et extrapolation des résultats
Biais liés à l’identification des cas
Confusion résiduelle
Biais de classement
III. Perspectives
A. Perspectives de recherche en épidémiologie nutritionnelle
Étudier les associations entre les édulcorants et le risque de diabète de type 2
Sucres utilisés dans l’industrie agro-alimentaire, « nouveaux sucres » et santé
Rôle des Advanced Glycation End products dans la cancérogénèse
B. Perspectives de santé publique
Actions préventives de santé publique
Intérêts économiques versus santé des consommateurs
Conclusion
Références
Annexes
Résumé
Abstract
