Soutenance mémoire
Mécanisme de l’ischémie utéro-placentaire (10) (11)
a -) Cause mécanique : La grossesse gémellaire ou l’hydramnios favorisent la compression des vaisseaux postérieurs entraînant une ischémie placentaire mécanique. L’insuffisance du débit sanguin entraîne une ischémie dans la territoire de la caduque utérine et dans le placenta. La primiparité est également un facteur prédisposant, car lors de la première grossesse, le développement des artères spiralées est moins important.
b -) Pathologie des parois : Pour MAC KAY, une ischémie utéro-placentaire peut entraîner une Coagulation Intra-Vasculaire (C.I.V.) localisée à l’échelon placentaire, puis éventuellement généralisée, avec toutes ses répercussions emboliques. C’est pourquoi bien que les femmes toxémiques n’aient pas d’hypertension gravidique, car des lésions histologiques rénales ont déjà été découvertes chez elles. Sous l’effet de la phospholipase A2 mise en jeu à l’occasion de toute stimulation plaquettaire, les phospholipides de la membrane plaquettaire Eclampsie et grossesse, étude épidémiologique et impact socio-économique libèrent de l’acide arachidonique dégradé en endoperoxydes prostaglandines G2 et H2 (PgG2 et H2), d’une part, et stimulent la formation de prostacycline (Pg12 et PgX) au niveau de la paroi vasculaire d’autre part. L’antithrombine III plasmatique dans les syndromes de preéclampsie est abaissée et le foie synthétise l’alpha 2 globuline. Elle est la seule protéine circulante réellement impliquée dans la régulation de l’hémostase.
c -) Cause immunologique (12) : La grossesse est une allogreffe foetale. Elle comporte des perturbations immunes avec une inductions des tolérances immunitaires maternelles. Dans la toxémie gravidique, il y a un rejet de greffe surtout quand les deux parents ont un degré d’histocomp
Complications (25) (26) (27)
Quand l’éclampsie n’est pas traitée, elle entraîne des complications telles que :
le décès de la patiente par défaillance cardio-respiratoire ou par hémorragie cérébro-méningée ou un Oedème Aigu de Poumon ;
un état de mal convulsif ;
un dérèglement neurovégétatif ;
une poussée d’hypertension artérielle brutale ;
un coma prolongé, qui peut durer 12 à 24 heures ;
une Hématome Rétro-Placentaire ;
l’asphyxie aiguë maternelle pouvant entraîner le décès du foetus par hypoxie plus précoce et sévère que dans les toxémies,
l’insuffisance rénale aiguë due à une nécrose tubulaire secondaire à une ischémie rénale aiguë.
REPARTITIONS TEMPORO-SPATIALES
L’éclampsie est un accident aigu paroxystique, compliquant la toxémie gravidique. L’un des facteurs de risque est le climat où habite la patiente. Le climat frais favorise l’apparition de l’éclampsie. La région d’ANDRAMASINA est une région à climat frais, il est à proximité du grand foret de l’Ouest, et le climat est pluvieux dans cette région Est de Madagascar. Seule l’étude dans la région de Vakinakaratra, dans la Maternité à Antsirabe dépasse notre étude car la région d’Antsirabe est la région la plus fraîche et dont la température est la plus basse à Madagascar. Le climat d’ANDRAMASINA est propice à l’apparition d’éclampsie pour la parturiente dans cette région. Ce résultat préconise la nécessité d’une statistique sur la recherche de l’apparition ou de l’incidence de l’éclampsie dans la région fraîche ou à température basse de Madagascar. Il est normalement prévisible dans la reconnaissance de la physiopathologie de l’éclampsie : les facteurs favorisant, les signes pre-éclamptiques.A Madagascar, plus particulièrement dans cette région d’ANDRAMASINA, la saison de pluie est presque présente durant toute l’année surtout entre le mois de janvier et le mois de mars. L’association de la température basse et humide de la région d’ANDRAMASINA ne fait qu’aggraver l’apparition de l’éclampsie dans cette région. Cette incidence de l’éclampsie est très élevée par rapport observée dans d’autres maternités de différents pays ou de différentes régions de Madagascar :
0,12% à Libreville (Gabon) de 1985 à 1989,
0,10% en Tunisie durant une période de 5ans,
0,24% au Zaïre du 1ére janvier 1981 au 31 décembre 1982,
0,33% à Antsirabe de 1991 à 1993,
0,09% au Centre de Santé de Base d’Anjozorobe de janvier 1995 à décembre 1999,
0,1% à la Maternité d’Ampefiloha/ Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona du 1995 à 1996.
Par contre, l’étude similaire à l’Hôpital Médico-chirurgical d’Antsirabe montre un taux de prévalence supérieure à notre étude de 2%.
Caractères de la patiente
Les femmes dans une région comme d’ANDRAMASINA vivent souvent seuls. Elles doivent subvenir aux besoins de la famille. L’enquête de ménage faite par DSM ou la Direction Statistique de Ménage au niveau de la Ministère des Finances en 1997, 1999 et cette année en 2001 précise et note que les femmes dans les milieux ruraux s’occupent seules de la vie familiale car leurs maris sont souvent absent du foyer conjugal. Une patiente a épousé un marin qui depuis quatre ans est absent neuf mois dans l’année. D’autres époux travaillent dans la capitale Antananarivo et ne sont présentes dans le foyer que le samedi et le dimanche. Ce qui empêche les femmes de programmer les Consultations Prénatales car plusieurs fonctions et occupations pour les besoins de la famille sont nombreuses. Cet manque d’affection familiale ne fait qu’empirer l’état psychique de la mère vers une sensation d’abandon. Au point de vue éducationnelle, le peu de culture des femmes les fait ignorer la nécessité de consulter de Sages femmes et des médecins pendant la grossesse sauf en cas de grave pathologie. Elles ne faisaient aucune visite prénatale et le dépistage de la néphropathie gravidique ne se fait que tardivement. L’enquête de la DSM précise aussi que le niveau de vie socio-économique dans le milieu rural est à moitié inférieur à celle de la grande ville et de son entourage à Madagascar. Ces femmes cherchent les bois pour le feu ou l’eau de source. Ces dures métiers provoquent une fatigue physique intense même si elles en ont l’habitude.
Education pour la santé
Elle doit commencer dès l’enfance. Tous les éducateurs jouent un grand rôle à ce sujet :
les parents,
les instituteurs ;
les prêtres ;
les autorités locaux ;
et les personnels de santé.
L’avenir de procréation d’une fillette ou de la future femme dépend de son développement physique, psychique et intellectuel. L’éducation permet aux formations sanitaires d’obtenir la confiance de la population, afin que celle-ci jouisse au maximum des services de ces centres de santé.
CONDUITE THERAPEUTIQUE CURATIVE
Les patientes n’arrivent à la Maternité d’ANDRAMASINA que dans une stade très avancée comme dans un état comateux ou de foetus mort in-utéro. Le traitement curatif doit être adéquat et immédiat. Certes, l’uniformisation thérapeutique n’est pas de rigueur à cause des différentes types d’apparition de la malades ; par contre quelques mesures pourraient être standardisées. L’attitude thérapeutique peut être résumée comme suit :
Il faut lutter contre les crises convulsives ou leur récidive par l’utilisation de médicament de première intention, le diazépam en IVDL à dose de 10 mg et la mise en place d’une perfusion de SGI à 5% associé si possible de deux autres diazépam.
Il faut maîtriser la TA par des vasodilatateurs injectables. Après un bon remplissage sous vasodilatateurs, les diurétiques sont utilisés en cas de mort in utero, d’Oedème Aiguë de Poumon ; de Tension Artérielle très élevée pour éviter les accidents vasculaires cérébraux.
Quelques mesures doivent être entreprises : transfusion en cas d’hypovolémie importante (cette mesure est impossible dans la région d’ANDRAMASINA sans les matériels de conservation sanguine),l’isolement de la patiente dans une chambre obscure et entamer le traitement obstétrical par tous les moyens pour extraire rapidement le foetus de mort in utero (vacuum extractor, forceps,…) Si l’enfant est vivant, deux mesures doivent être choisies :
soit l’accouchement devrait être fait dans l’immédiat par voie basse,
soit on évacue la patiente dans un centre chirurgical en vue d’un accouchement par voie haute pour éviter les souffrances foetales.
La surveillance en post-partum doit être rigoureuse pour éviter la répétition de la crise.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1-) PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE NORMALE
1-1) Hémodynamique
1-2) Hormones vasoactives
1-3) Fonction rénale
1-4) Plan hémostatique
2-) GENERALITE SUR L’ECLAMPSIE
2-1) Définition
2-2) Historique
2-3) Physiopathologie de l’éclampsie
2-4) Facteurs de risque
2-5) Manifestations cliniques
2-6) Examens complémentaires
2-7) Diagnostics différentiels
2-8) Complications
2-9) Pronostics maternels et fœtaux
2-10) Traitement
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1-) OBJECTIFS DE L’ETUDE
2-) CADRE DE L’ETUDE
3-) MATERIELS ET METHODES
4-) RESULTATS ET COMMENTAIRES
4-1) Observations
4-2) Commentaires
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
1-) REPARTITIONS TEMPORO-SPATIALES
2-) CARACTERES MATERNELS
2-1) Age
2-2) Parité
2-3) Caractères de la patiente
3-) CONSULTATION PRENATALE
4-) SURVENUE DE LA CRISE
5-) CARACTERISTIQUES FŒTALES
5-1) Evolution fœtale
5-2) Poids à la naissance
6-) AGE DE LA GROSSESSE
7-) IMPACT SOCIO-ECONOMIQUE
7-1) Sur la société
7-2) Sur le plan financier
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS
1-) PREVENTION
1-1) Education pour la santé
1-2) Consultation prénatale
2-) FORMATIONS SANITAIRES
2-1) Ressources humaines
2-2) Ressources matérielles
2-3) Ressources financières
3-) POLITIQUE NATIONALE DE SANTE
4-) CONDUITE THERAPEUTIQUE CURATIVE
CONCLUSION
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