Les troubles hypertensifs de la grossesse entrent dans quatre catรฉgories : l’hypertension artรฉrielle (HTA) chronique prรฉexistante, l’hypertension artรฉrielle gravidique, la prรฉ-รฉclampsie / รฉclampsie et la prรฉ-รฉclampsie surajoutรฉe [1]. La prรฉรฉclampsie est une maladie de lโimplantation placentaire et peut se compliquer dโรฉclampsie [2]. Lโรฉclampsie, quant ร elle, se dรฉfinit comme lโexistence de convulsions gรฉnรฉralisรฉes et/ou de troubles de conscience, survenant au cours de la grossesse ou du post-partum, dans un contexte de prรฉ-รฉclampsie, et ne pouvant รชtre rapportรฉs ร un problรจme neurologique prรฉexistant. Les crises convulsives surviennent majoritairement avant lโaccouchement, mais peuvent se manifester dans le post partum jusquโau 23รจme jour aprรจs lโaccouchement, bien que la majoritรฉ des รฉclampsies du post-partum (EPP) ait lieu dans les 48 premiรจres heures [3]. Ainsi, lโaccouchement nโรฉlimine pas les risques de PE et de ses complications. [4] Si la prรฉvalence de lโรฉclampsie dans les pays dรฉveloppรฉs varie de 1 sur 2 000 ร 1 sur 3 448, lโEPP reprรฉsenterait une de ses complications principales survenant dans 50% des cas [5-7]. A Madagascar, si lโรฉclampsie complique 14,46% des prรฉ รฉclampsies [8], peu de cas dโEPP de lโAfrique et particuliรจrement de Madagascar sont rapportรฉs [9-12]. Mais on constate que lโincidence relative de lโEPP semble augmenter au cours des derniรจres dรฉcennies selon les donnรฉes disponibles, allant de 6% des cas dโรฉclampsie en 2000 ร 26% en 2002 .
La reconnaissance de lโEPP et le traitement de ce trouble hypertensif est primordial. En effet, les complications de la PE dans la pรฉriode post-partum, y compris รฉclampsie, ลdรจme pulmonaire, accident vasculaire cรฉrรฉbral, ou accident thromboembolique sโavรจrent plus frรฉquentes en post-partum qu’ร tout autre moment au cours de la grossesse [19]. La sรฉvรฉritรฉ de ces รฉvรฉnements en post-partum rรฉside dans des atteintes organiques multiples, prรฉludes dโun pronostic vital sombre. Cependant, la prรฉdiction des patientes ร risque dโEPP est difficile car les facteurs associรฉs ร lโEPP peuvent รชtre diffรฉrents de ceux liรฉs ร lโรฉclampsie en antรฉpartum et en intra partum [20]. Ainsi les cas dโEPP observรฉs sont surtout vus aux urgences. La problรฉmatique rรฉside ainsi dans le fait quโil existe un รฉcart entre les connaissances actuelles de lโEPP et la mise en place de systรจmes de prรฉvention de cette pathologie tant dans le monde quโร Madagascar.
Caractรฉristiques du cadre de lโรฉtude
Lieux de la recherche
La recherche a รฉtรฉ conduite au Centre Hospitalier Universitaire de Gynรฉcologie et Obstรฉtrique de Befelatanana (CHUGOB).
Situation gรฉographiqueย
Le CHUGOB est sis suivant les divisions administratives du pays dans la province dโAntananarivo, rรฉgion Analamanga, district dโAntananarivo Renivohitra, commune dโAntananarivo Ville (centre de la ville), et enfin au sein du fokontany de Befelatanana.
Infrastructure
Le CHUGOB est un bรขtiment construit en briques et en bรฉton. Il comprend quatre รฉtages, avec divers services selon le niveau. Au rez-de-chaussรฉe se trouvent les services dโAccueil-Triage-Urgences (ATU), dโรฉchographie, des consultations externes, des consultations prรฉnatales (CPN) et post-natales (CPON), de planification familiale. Au 1er รฉtage se trouvent la salle dโaccouchement, le service de rรฉanimation, et le bloc opรฉratoire. Au 2รจme รฉtage sont sises le service des suites de couches physiologiques et rรฉanimation nรฉonatale. Au 3รจme รฉtage se trouve lโunitรฉ des grossesses ร risque (UGR). Le 4รจme รฉtage comprend le service de gynรฉcologie.
Activitรฉs du serviceย
Le CHUGOB est un centre hospitalier universitaire, donc un centre de rรฉfรฉrence de niveau III. Il assure des fonctions de soins, de formations et de recherches. Il constitue aussi un lieu de stages pour les รฉtudiants en mรฉdecine et en maรฏeutique. Au CHUGOB, les consultations prรฉnatales sont gรฉnรฉralement assurรฉes par les sages-femmes pratiquant au niveau de lโhรดpital mรชme. En cas de pathologie de la grossesse ou dโanomalie dรฉpistรฉe, elles font appel au chef de service (gynรฉcologueobstรฉtricien). Si la pathologie et lโรฉtat de la patiente le justifient, la patiente sera rรฉfรฉrรฉe auprรจs dโun mรฉdecin ou dโun gynรฉcologue-obstรฉtricien pour complรฉter son suivi et lโaccouchement. Autrement, les consultations prรฉnatales pourront รชtre gรฉrรฉes par les sages-femmes mรชme.
Profil social et EPP
Age
Dโaprรจs les rรฉsultats, la majoritรฉ de nos cas sont jeunes et รขgรฉes de 24 ans au plus. Cependant aucune association nโa รฉtรฉ retrouvรฉe entre lโรขge jeune โค 24 ans et la survenue dโEPP dans notre รฉtude. Des รฉlรฉments de la littรฉrature sont cependant en faveur dโune association entre jeune รขge et EPP. Ainsi, plusieurs รฉtudes (aux Etats-Unis, en Inde) rapportent une incidence plus รฉlevรฉe dโEPP chez les jeunes patientes [20, 22, 23]. De mรชme, une รฉtude menรฉe en Ouganda en 2010 dรฉmontre que lโEPP est plus frรฉquente pour les moins de 24 ans par rapport aux aรฎnรฉes de 25- 29 ans et 30 – 34 ans [12]. Toutefois, la proportion dโEPP รฉtait significativement plus รฉlevรฉe chez les adultes รขgรฉes de plus de 24 ans que chez les jeunes โค 24 ans selon une รฉtude rรฉalisรฉe en Ethiopie en 2015 (63,8% contre 36,2%, p = 0,001) [11]. De plus, une รฉtude rรฉcente ร New York a dรฉmontrรฉ que lโEPP est fortement et significativement associรฉe ร lโรขge maternel avancรฉ โฅ 40 ans, chez des femmes nโayant aucune histoire de prรฉ-รฉclampsie (OR = 24,83 [1,43 โ infini]) [24]. Davantage dโรฉtudes sur lโรขge ร Madagascar serait souhaitable afin de lever le doute sur cette variable potentiellement prรฉdictive dโEPP, et dโรฉmettre des hypothรจses sur les mรฉcanismes de lโEPP รฉventuellement dรฉpendants de lโรขge.
Autres paramรจtres sociauxย
Concernant les autres paramรจtres sociaux, Al-Safi et al nโont รฉgalement pas retrouvรฉ dโassociation significative entre ces derniers et lโEPP .
Antรฉcรฉdents gynรฉcologiques, obstรฉtricaux et mรฉdicauxย
Paritรฉ et EPPย
Nous nโavons pas retrouvรฉ dโassociation entre gestitรฉ et EPP. Il en est de mรชme pour la paritรฉ. Ces observations ne concordent pas avec les rรฉsultats des รฉtudes de Lubarsky et al [20] et Chhabra et al [23] : en effet, pour ces auteurs, lโEPP est associรฉe ร la primiparitรฉ. Mais les donnรฉes de la littรฉrature sโavรจrent encore controverses sur le sujet car Yifru et al ont retrouvรฉ quโen Ethiopie, lโEPP est fortement associรฉe ร la multiparitรฉ .
Antรฉcรฉdents dโHTA chronique, de prรฉeclampsie et dโรฉclampsie
LโEPP semble plus prรฉvalente chez les femmes ayant un intervalle intergรฉnรฉsique โค 2 ans, un antรฉcรฉdent de prรฉ-รฉclampsie ou dโรฉclampsie (OR dโenviron 1,5 ร chaque fois), et un antรฉcรฉdent dโHTA chronique (OR = 2,91). Bien que non significatifs, nos rรฉsultats contrastent avec ceux dโune รฉtude au Canada en 2010. Cette รฉtude rapporte que chez des femmes auparavant normo tendues, 45% ont quand mรชme dรฉveloppรฉ une hypertension dans les 3 jours aprรจs lโaccouchement [25]. Ainsi, des antรฉcรฉdents de troubles hypertensifs gravidiques ne seraient pas conditionnels de la survenue dโEPP. A lโopposรฉ, une รฉtude en Caroline du Nord en 2002 rapporte que les femmes semblent avoir un risque accru de rรฉadmission dans la pรฉriode post-partum si elles ont des antรฉcรฉdents d’hypertension chronique, [26] ce qui sโalignerait plus avec nos rรฉsultats. En conclusion, pour le cas de Madagascar, les rรฉsultats mรฉritent une รฉtude plus approfondie.
Diabรจte gestationnelย
Bigelow retrouve le diabรจte gestationnel comme รฉtant fortement et significativement associรฉ ร lโEPP (OR = 72,91 [5,52- infini] [24]. Dans notre รฉtude, bien quโaucune association nโait รฉtรฉ retrouvรฉe, trop peu de patientes ont un antรฉcรฉdent confirmรฉ de diabรจte gestationnel. Aussi, une รฉtude ultรฉrieure avec un plus grand nombre de participantes pourrait voir la puissance statistique augmenter. En effet, la majoritรฉ de nos patientes nโont pas dโantรฉcรฉdent de diabรจte gestationnel ni HTA chronique. Vu que deux tiers des cas nโont pas pu rรฉaliser les 4 CPN recommandรฉes par lโOMS, il se pourrait que le diabรจte gestationnel soit plus frรฉquent mais sous-dรฉpistรฉ.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
METHODOLOGIE
1 Caractรฉristiques du cadre de lโรฉtude
1.1 Lieux de la recherche
1.2 Situation gรฉographique
1.3 Infrastructure
1.4 Activitรฉs du service
2 Type dโรฉtude
3 Durรฉe de lโรฉtude
4 Population de lโรฉtude
4.1 Cibles
4.2 Critรจres dโinclusion
4.3 Critรจre de non-inclusion et critรจre dโexclusion
5 Dรฉroulement de lโรฉtude
6 Mode dโรฉchantillonnage
7 Taille de lโรฉchantillon
8 Variables รฉtudiรฉes
8.1 Variable dรฉpendante
8.2 Variables indรฉpendantes
9 Mode dโanalyse des donnรฉes
10 Limites de lโรฉtude
11 Considรฉrations รฉthiques
RESULTATS
1 Rรฉsultats descriptifs
1.1 Caractรฉristiques gรฉnรฉrales
1.1.1 Age
1.1.2 Situation matrimoniale
1.1.3 Origine
1.1.4 Niveau dโinstruction
1.1.5 Gestitรฉ
1.1.6 Paritรฉ
1.1.7 Fausses couches
1.1.8 Intervalle intergรฉnรฉsique
1.1.9 Antรฉcรฉdents
1.2 Caractรฉristiques de la grossesse actuelle
1.2.1 Terme
1.2.2 Notion dโรฉclampsie du prรฉ-partum
1.2.3 Consultations prรฉnatales
1.2.4 Signes prรฉsentรฉs pendant la grossesse
1.2.5 Signes paracliniques
1.3 Traitement : sulfate de magnรฉsium
2 Rรฉsultats analytiques
2.1 Signes associรฉs ร la survenue dโรฉclampsie du post-partum selon le profil social
2.2 Signes associรฉs ร la survenue dโรฉclampsie du post-partum selon les antรฉcรฉdents des patientes
2.3 Signes associรฉs ร la survenue dโรฉclampsie du post-partum selon les caractรฉristiques cliniques de la grossesse actuelle
2.4 Signes associรฉs ร la survenue dโรฉclampsie du post-partum selon les rรฉsultats des examens paracliniques
2.5 Association de la survenue dโรฉclampsie du post-partum selon le traitement par Sulfate de Magnรฉsium
2.6 Rรฉcapitulatif des rรฉsultats significatifs
DISCUSSION
1 Profil social et EPP
1.1 Age
1.2 Autres paramรจtres sociaux
1.3 Antรฉcรฉdents gynรฉcologiques, obstรฉtricaux et mรฉdicaux
1.3.1 Paritรฉ et EPP
1.3.2 Antรฉcรฉdents dโHTA chronique, de prรฉeclampsie et dโรฉclampsie
1.3.3 Diabรจte gestationnel
2 Caractรฉristiques cliniques de la grossesse actuelle et EPP
2.1 Terme
2.2 Suivi des grossesses
2.3 Prestataire des CPN
2.4 Eclampsie du prรฉ-partum
2.5 Signes fonctionnels prรฉsentรฉs par les patientes et signes physiques
2.6 Autres
3 Signes paracliniques et EPP
3.1 Protรฉinurie
3.2 Anรฉmie et thrombopรฉnie
3.3 Autres rรฉsultats paracliniques
4 Sulfate de magnรฉsium et EPP
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE