Soutenance mémoire
Les troubles hypertensifs de la grossesse entrent dans quatre catégories : l’hypertension artérielle (HTA) chronique préexistante, l’hypertension artérielle gravidique, la pré-éclampsie / éclampsie et la pré-éclampsie surajoutée [1]. La prééclampsie est une maladie de l’implantation placentaire et peut se compliquer d’éclampsie [2]. L’éclampsie, quant à elle, se définit comme l’existence de convulsions généralisées et/ou de troubles de conscience, survenant au cours de la grossesse ou du post-partum, dans un contexte de pré-éclampsie, et ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant. Les crises convulsives surviennent majoritairement avant l’accouchement, mais peuvent se manifester dans le post partum jusqu’au 23ème jour après l’accouchement, bien que la majorité des éclampsies du post-partum (EPP) ait lieu dans les 48 premières heures [3]. Ainsi, l’accouchement n’élimine pas les risques de PE et de ses complications. [4] Si la prévalence de l’éclampsie dans les pays développés varie de 1 sur 2 000 à 1 sur 3 448, l’EPP représenterait une de ses complications principales survenant dans 50% des cas [5-7]. A Madagascar, si l’éclampsie complique 14,46% des pré éclampsies [8], peu de cas d’EPP de l’Afrique et particulièrement de Madagascar sont rapportés [9-12]. Mais on constate que l’incidence relative de l’EPP semble augmenter au cours des dernières décennies selon les données disponibles, allant de 6% des cas d’éclampsie en 2000 à 26% en 2002 .
La reconnaissance de l’EPP et le traitement de ce trouble hypertensif est primordial. En effet, les complications de la PE dans la période post-partum, y compris éclampsie, œdème pulmonaire, accident vasculaire cérébral, ou accident thromboembolique s’avèrent plus fréquentes en post-partum qu’à tout autre moment au cours de la grossesse [19]. La sévérité de ces événements en post-partum réside dans des atteintes organiques multiples, préludes d’un pronostic vital sombre. Cependant, la prédiction des patientes à risque d’EPP est difficile car les facteurs associés à l’EPP peuvent être différents de ceux liés à l’éclampsie en antépartum et en intra partum [20]. Ainsi les cas d’EPP observés sont surtout vus aux urgences. La problématique réside ainsi dans le fait qu’il existe un écart entre les connaissances actuelles de l’EPP et la mise en place de systèmes de prévention de cette pathologie tant dans le monde qu’à Madagascar.
Caractéristiques du cadre de l’étude
Lieux de la recherche
La recherche a été conduite au Centre Hospitalier Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana (CHUGOB).
Situation géographique
Le CHUGOB est sis suivant les divisions administratives du pays dans la province d’Antananarivo, région Analamanga, district d’Antananarivo Renivohitra, commune d’Antananarivo Ville (centre de la ville), et enfin au sein du fokontany de Befelatanana.
Infrastructure
Le CHUGOB est un bâtiment construit en briques et en béton. Il comprend quatre étages, avec divers services selon le niveau. Au rez-de-chaussée se trouvent les services d’Accueil-Triage-Urgences (ATU), d’échographie, des consultations externes, des consultations prénatales (CPN) et post-natales (CPON), de planification familiale. Au 1er étage se trouvent la salle d’accouchement, le service de réanimation, et le bloc opératoire. Au 2ème étage sont sises le service des suites de couches physiologiques et réanimation néonatale. Au 3ème étage se trouve l’unité des grossesses à risque (UGR). Le 4ème étage comprend le service de gynécologie.
Activités du service
Le CHUGOB est un centre hospitalier universitaire, donc un centre de référence de niveau III. Il assure des fonctions de soins, de formations et de recherches. Il constitue aussi un lieu de stages pour les étudiants en médecine et en maïeutique. Au CHUGOB, les consultations prénatales sont généralement assurées par les sages-femmes pratiquant au niveau de l’hôpital même. En cas de pathologie de la grossesse ou d’anomalie dépistée, elles font appel au chef de service (gynécologueobstétricien). Si la pathologie et l’état de la patiente le justifient, la patiente sera référée auprès d’un médecin ou d’un gynécologue-obstétricien pour compléter son suivi et l’accouchement. Autrement, les consultations prénatales pourront être gérées par les sages-femmes même.
Profil social et EPP
Age
D’après les résultats, la majorité de nos cas sont jeunes et âgées de 24 ans au plus. Cependant aucune association n’a été retrouvée entre l’âge jeune ≤ 24 ans et la survenue d’EPP dans notre étude. Des éléments de la littérature sont cependant en faveur d’une association entre jeune âge et EPP. Ainsi, plusieurs études (aux Etats-Unis, en Inde) rapportent une incidence plus élevée d’EPP chez les jeunes patientes [20, 22, 23]. De même, une étude menée en Ouganda en 2010 démontre que l’EPP est plus fréquente pour les moins de 24 ans par rapport aux aînées de 25- 29 ans et 30 – 34 ans [12]. Toutefois, la proportion d’EPP était significativement plus élevée chez les adultes âgées de plus de 24 ans que chez les jeunes ≤ 24 ans selon une étude réalisée en Ethiopie en 2015 (63,8% contre 36,2%, p = 0,001) [11]. De plus, une étude récente à New York a démontré que l’EPP est fortement et significativement associée à l’âge maternel avancé ≥ 40 ans, chez des femmes n’ayant aucune histoire de pré-éclampsie (OR = 24,83 [1,43 – infini]) [24]. Davantage d’études sur l’âge à Madagascar serait souhaitable afin de lever le doute sur cette variable potentiellement prédictive d’EPP, et d’émettre des hypothèses sur les mécanismes de l’EPP éventuellement dépendants de l’âge.
Autres paramètres sociaux
Concernant les autres paramètres sociaux, Al-Safi et al n’ont également pas retrouvé d’association significative entre ces derniers et l’EPP .
Antécédents gynécologiques, obstétricaux et médicaux
Parité et EPP
Nous n’avons pas retrouvé d’association entre gestité et EPP. Il en est de même pour la parité. Ces observations ne concordent pas avec les résultats des études de Lubarsky et al [20] et Chhabra et al [23] : en effet, pour ces auteurs, l’EPP est associée à la primiparité. Mais les données de la littérature s’avèrent encore controverses sur le sujet car Yifru et al ont retrouvé qu’en Ethiopie, l’EPP est fortement associée à la multiparité .
Antécédents d’HTA chronique, de préeclampsie et d’éclampsie
L’EPP semble plus prévalente chez les femmes ayant un intervalle intergénésique ≤ 2 ans, un antécédent de pré-éclampsie ou d’éclampsie (OR d’environ 1,5 à chaque fois), et un antécédent d’HTA chronique (OR = 2,91). Bien que non significatifs, nos résultats contrastent avec ceux d’une étude au Canada en 2010. Cette étude rapporte que chez des femmes auparavant normo tendues, 45% ont quand même développé une hypertension dans les 3 jours après l’accouchement [25]. Ainsi, des antécédents de troubles hypertensifs gravidiques ne seraient pas conditionnels de la survenue d’EPP. A l’opposé, une étude en Caroline du Nord en 2002 rapporte que les femmes semblent avoir un risque accru de réadmission dans la période post-partum si elles ont des antécédents d’hypertension chronique, [26] ce qui s’alignerait plus avec nos résultats. En conclusion, pour le cas de Madagascar, les résultats méritent une étude plus approfondie.
Diabète gestationnel
Bigelow retrouve le diabète gestationnel comme étant fortement et significativement associé à l’EPP (OR = 72,91 [5,52- infini] [24]. Dans notre étude, bien qu’aucune association n’ait été retrouvée, trop peu de patientes ont un antécédent confirmé de diabète gestationnel. Aussi, une étude ultérieure avec un plus grand nombre de participantes pourrait voir la puissance statistique augmenter. En effet, la majorité de nos patientes n’ont pas d’antécédent de diabète gestationnel ni HTA chronique. Vu que deux tiers des cas n’ont pas pu réaliser les 4 CPN recommandées par l’OMS, il se pourrait que le diabète gestationnel soit plus fréquent mais sous-dépisté.
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Table des matières
INTRODUCTION
METHODOLOGIE
1 Caractéristiques du cadre de l’étude
1.1 Lieux de la recherche
1.2 Situation géographique
1.3 Infrastructure
1.4 Activités du service
2 Type d’étude
3 Durée de l’étude
4 Population de l’étude
4.1 Cibles
4.2 Critères d’inclusion
4.3 Critère de non-inclusion et critère d’exclusion
5 Déroulement de l’étude
6 Mode d’échantillonnage
7 Taille de l’échantillon
8 Variables étudiées
8.1 Variable dépendante
8.2 Variables indépendantes
9 Mode d’analyse des données
10 Limites de l’étude
11 Considérations éthiques
RESULTATS
1 Résultats descriptifs
1.1 Caractéristiques générales
1.1.1 Age
1.1.2 Situation matrimoniale
1.1.3 Origine
1.1.4 Niveau d’instruction
1.1.5 Gestité
1.1.6 Parité
1.1.7 Fausses couches
1.1.8 Intervalle intergénésique
1.1.9 Antécédents
1.2 Caractéristiques de la grossesse actuelle
1.2.1 Terme
1.2.2 Notion d’éclampsie du pré-partum
1.2.3 Consultations prénatales
1.2.4 Signes présentés pendant la grossesse
1.2.5 Signes paracliniques
1.3 Traitement : sulfate de magnésium
2 Résultats analytiques
2.1 Signes associés à la survenue d’éclampsie du post-partum selon le profil social
2.2 Signes associés à la survenue d’éclampsie du post-partum selon les antécédents des patientes
2.3 Signes associés à la survenue d’éclampsie du post-partum selon les caractéristiques cliniques de la grossesse actuelle
2.4 Signes associés à la survenue d’éclampsie du post-partum selon les résultats des examens paracliniques
2.5 Association de la survenue d’éclampsie du post-partum selon le traitement par Sulfate de Magnésium
2.6 Récapitulatif des résultats significatifs
DISCUSSION
1 Profil social et EPP
1.1 Age
1.2 Autres paramètres sociaux
1.3 Antécédents gynécologiques, obstétricaux et médicaux
1.3.1 Parité et EPP
1.3.2 Antécédents d’HTA chronique, de préeclampsie et d’éclampsie
1.3.3 Diabète gestationnel
2 Caractéristiques cliniques de la grossesse actuelle et EPP
2.1 Terme
2.2 Suivi des grossesses
2.3 Prestataire des CPN
2.4 Eclampsie du pré-partum
2.5 Signes fonctionnels présentés par les patientes et signes physiques
2.6 Autres
3 Signes paracliniques et EPP
3.1 Protéinurie
3.2 Anémie et thrombopénie
3.3 Autres résultats paracliniques
4 Sulfate de magnésium et EPP
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
