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Physiopathologie
Les études se sont longtemps focalisées sur l’obstruction dynamique du ventricule gauche mais ce gradient systolique de pression intraventriculaire n’est retrouvé que dans environ 25 % des cas et ses implications tant cliniques que pronostiques apparaissent minimes, même si la controverse se poursuit [22,67]. L’obstruction systolique est liée essentiellement à un mouvement systolique antérieur de la grande valve mitrale (systolic anterior motion, SAM) venant au contact du septum interventriculaire hypertrophié. Ce gradient de pression varie avec les circonstances qui modifient la contractilité myocardique et les conditions de charge du ventricule gauche.
Chez certains patients, le gradient peut être absent au repos et se manifester lors de tests de provocation qui augmentent la contractilité du ventricule ou diminuent la précharge ou la postcharge (administration d’isoprénaline, nitrite d’amyle, dérivés nitrés, manoeuvre de Valsalva, effort physique…). Le SAM apparaît lié pour une part à un effet « Venturi », force d’aspiration résultant d’un hyperdynamisme du ventricule gauche au travers d’une chambre de chasse rétrécie, et pour une autre part aux anomalies morphologiques de l’appareil mitral mentionnées plus haut [39]. Il en résulte pour certains auteurs un obstacle
à l’éjection du ventricule gauche, qui participerait ainsi à la survenue des symptômes. Cependant le fait que 80 % du volume sanguin expulsé pendant la systole le soit avant l’apparition du gradient conduit d’autres auteurs à estimer qu’il n’y a pas véritablement d’obstacle à l’éjection mais plutôt vidange précoce d’un ventricule hyperdynamique. L’absence de relation stricte entre la fréquence du gradient et celle des symptômes ou du risque de mort subite plaide également, indirectement, en faveur de cette thèse.
La fonction systolique du ventricule gauche est habituellement normale ou supranormale avec une fraction d’éjection augmentée. Cette bonne performance de la fonction pompe semble s’expliquer par une réduction de la contrainte systolique plutôt que par une hypercontractilité, ce qui fait qualifier le ventricule gauche d’hyperdynamique plutôt que d’hypercontractile. Parfois, dans la phase tardive de la maladie, la fonction systolique peut évoluer vers une détérioration en relation avec la fibrose myocardique. Les parois du ventricule s’amincissent, le gradient intraventriculaire gauche disparaît, la fraction d’éjection s’abaisse, le volume télésystolique du ventricule gauche augmente. La dilatation du ventricule gauche reste souvent modérée [63].
La fonction diastolique est anormale chez la majorité des patients, même lorsque l’hypertrophie est modérée ou lorsque le patient est asymptomatique. L’augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche est due ici à la fois à une altération de la compliance et de la relaxation du ventricule gauche. La diminution de la compliance est liée directement à l’hypertrophie myocardique par l’augmentation de la rigidité. L’anomalie de relaxation, objectivée par un temps de relaxation isovolumique prolongé et un allongement du remplissage rapide du ventricule gauche, apparaît de mécanisme plus complexe [22,67]. Une ischémie myocardique induite par l’effort est fréquemment retrouvée sur des examens comme la scintigraphie au thallium 201, témoignant essentiellement d’une anomalie de la réserve coronaire. Le mécanisme apparaît multifactoriel impliquant une augmentation de la demande en oxygène, une diminution de la densité capillaire du myocarde, une compression des artères coronaires septales, le rétrécissement des artères intramurales [6, 22, 41, 67].
Enfin, une réactivité vasculaire anormale à l’effort est habituellement retrouvée [28] ainsi qu’une anomalie du baroréflexe [98].
Etiologies
La possibilité d’une transmission héréditaire de la maladie a été évoquée dès la description de la maladie par Donald Teare en 1958 (dans une note de bas de page…) [97] et a été confirmée peu après par Hollman et Paré. Les études échographiques menées ultérieurement ont permis d’évaluer à environ 55 % la part des formes familiales [31,57]. Les cas non familiaux sont qualifiés de sporadiques. Cette proportion n’a pas été réévaluée depuis les travaux de génétique moléculaire mais la part familiale est vraisemblablement sous-estimée car certains cas sporadiques relèvent en fait de mutations « de novo », et dans d’autres cas la transmission mendélienne peut être masquée par une pénétrance (ou expression clinique du gène) particulièrement faible de la mutation [83,48].
Le mode de transmission de ces formes familiales est presque toujours autosomique dominant, l’allèle morbide n’est pas porté par les chromosomes sexuels et, un seul parent porteur de la mutation peut le transmettre à sa descendance [31,57]; même si d’autres modes ont pu être proposés dans certaines familles. Il est à rappeler que la pénétrance de la maladie est variable [1] (Fig.5)
Après avoir été localisé sur le chromosome 14q1 en 1989 par clonage positionnel, le premier gène responsable de la maladie a été identifié l’année suivante. Il s’agit du gène codant pour la chaîne lourde ß de la myosine (ß MHC) [86]. La maladie est rapidement apparue génétiquement hétérogène avec l’implication de gènes différents selon les familles étudiées. Plusieurs gènes différents sont aujourd’hui identifiés (Tab.1) [83,48] Au sein de chacun de ces gènes, différentes mutations ont de plus été retrouvées (plus d’une centaine au total), sans que l’une d’elles apparaisse prépondérante. Les mutations sont le plus souvent des mutations faux-sens (Fig. 6), aboutissant au changement d’un seul acide aminé de la protéine (gène ß-MHC par exemple), parfois des mutations touchant des sites d’épissage, conduisant vraisemblablement à une protéine tronquée (gène de la protéine C cardiaque par exemple). Tous les gènes identifiés ont en commun de coder pour des protéines du sarcomère et les études expérimentales commencent à disséquer les mécanismes par lesquels les mutations induisent la maladie. Les études réalisées sur des modèles d’animaux transgéniques montrent que les premières anomalies sont hémodynamiques (altération de la relaxation) puis histologiques (fibrose, désorganisation myocytaire) puis ensuite macroscopiques avec dilatation atriale et/ou hypertrophie ventriculaire [29]. L’ensemble des travaux suggère que la CMH est avant tout une maladie du sarcomère et que c’est le défaut énergétique primitif qui entraîne une hypertrophie réactionnelle [83,48].
Examens paracliniques
Radiographie thoracique
Elle peut être normale mais elle montre souvent une convexité augmentée de l’arc inférieur gauche en rapport avec l’hypertrophie ventriculaire gauche.
Un aspect de dilatation de l’oreillette gauche est parfois observé. L’aorte ascendante est de petit calibre [11]
Electrocardiogramme
Il est rarement normal (7 à 15% des patients avec atteinte échographique) [10, 65, 85] ; il est sensible, mais non spécifique surtout pour le dépistage précoce familial. Trois anomalies sont particulièrement fréquentes et suggestives de la maladie même si elles ne sont pas spécifiques. Les anomalies de la repolarisation sont les plus fréquentes (environ 70 %) :
– sous-décalage du segment ST
– ondes T négatives ou plates…
L’hypertrophie ventriculaire gauche est présente dans environ 55 % des cas, et semble associée à un degré d’hypertrophie échographique plus marqué (Fig.7 et 8).
Holter ECG
Il est recommandé dans le bilan initial de la maladie pour évaluer le risque de survenue de mort subite d’origine cardiaque et d’AVC par troubles du rythme ventriculaire ou auriculaire paroxystiques (Recommandation I B) [80]. Les enregistrements Holter ont montré que des troubles du rythme ventriculaire sont présents chez 88 % des patients atteints de CMH et que ces arythmies sont de type complexe ou répétitif dans 50 % des cas. Une hyperexcitabilité supraventriculaire est assez souvent notée. La fibrillation auriculaire souvent paroxystique, est présente dans environ 5 % des cas au moment du diagnostic [11]. Le Holter peut aussi mettre en évidence de troubles de la conduction. Le rythme de surveillance doit être adapté selon l’évaluation initiale du risque rythmique (nombre de facteurs de risque), la stabilité ou la présence de symptômes.
Echographie transthoracique cardiaque
Elle est au centre du diagnostic et du suivi de la CMH et doit être réalisée selon un protocole standardisé en utilisant de préférence des coupes en petit axe. Les mesures en mode temps mouvement (TM) en coupe parasternale grand axe (PSGA) doivent être évitées si possible car surestiment les épaisseurs de la cloison par des coupes obliques [80]. L’unique paramètre le plus pertinent est l’épaisseur maximale de la paroi du VG quelque soit la localisation. L’examen TM objective l’hypertrophie (épaisseur de paroi > 13 mm dans les formes familiales ; critère plus strict, > 15 mm, en dehors de ce contexte) et son caractère asymétrique (rapport septum/paroi postérieure > 1,3 ; ou > 1,5 pour d’autres auteurs). Le septum est épais et hypokinétique, contrastant avec une paroi postérieure non épaissie et hyperkinétique dans les formes septales. La cavité ventriculaire gauche est de petite taille, l’oreillette gauche est souvent dilatée. Le degré d’hypertrophie est en fait très variable. Dans les formes familiales, la valeur diagnostique du critère d’épaisseur (>13mm) est ainsi caractérisée par une excellente spécificité (100%) mais une faible sensibilité (62%) vis-à-vis du statut génétique [10]. Chez l’enfant, les valeurs sont rapportées à l’âge et à la surface corporelle [9,33]. L’examen bidimensionnel (2D) guide le TM et permet d’analyser la topographie de l’hypertrophie (Fig. 10 et 11). Parfois, il dépiste une hypertrophie qui n’avait pu l’être par le TM, en raison de son siège particulier.
Echographie de contraste
Elle est réalisée en cas de doute par injection de produits de contraste intraveineux permettant de mieux décrire l’endocarde comme dans l’ hypertrophie apicale mal visualisée à cause d’ artefacts ou la difficulté à visualiser la paroi latérale du VG. Elle est recommandée Chez tous les patients devant subir une alcoolisation septale afin de bien localiser les artères perforantes septales.
Echographie transœsophagienne (ETO)
Elle est envisagée chez les patients peu ou non échogène à l’échographie transthoracique, comme alternative ou en complément de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Elle est particulièrement utile chez les patients avec obstruction à l’éjection systolique si le mécanisme n’est pas clair et lors de l’évaluation de l’appareil valvulaire mitrale. Elle est faite aussi chez les patients devant subir une myectomie septale et en périopératoire pour orienter la stratégie chirurgicale et détecter les complications chirurgicales. Rarement, l’ETO avec injection de produits de contraste intracoronaire pour visualiser les artères perforantes septales lorsque l’alcoolisation septale est programmée et que l’écho de contraste n’a pas été contributive.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Elle fournit des informations détaillées sur la morphologie cardiaque, la fonction ventriculaire et les caractéristiques du tissu myocardique. L’examen doit être effectué et interprété par une équipe expérimentée en imagerie cardiaque et dans l’évaluation des pathologies du muscle cardiaque (Recommandation IC) [80]. L’IRM est supérieure à l’échographie transthoracique dans la détection des hypertrophies apicale (Fig.18), antéro-latérale, les anévrysmes, les thrombi, les anomalies des muscles papillaires chez les patients ayant des mutations sarcomériques. L’IRM permet en plus la recherche de rehaussement tardif qui est un facteur péjoratif de la maladie car la fréquence de tachycardie ventriculaire est plus élevée chez les patients présentant un rehaussement tardif que ceux qui n’en ont pas(Fig.19) [101].
Figure 19: IRM (3D MDE) 10 min après injection de gadolinium : mise en évidence d’un rehaussement tardif non systématisé intramyocardique du segment basal et moyen de la paroi inféro-septale d’une CMH diffuse (flèches) [47].
Scintigraphie myocardique
Elle a été utilisée pour mesurer le débit sanguin, détecter les défauts de perfusion myocardique dans la CMH, mais sa valeur diagnostique est limitée.
Elle fournit une délimitation claire du myocarde, une mesure précise de l’épaisseur de la paroi; elle donne aussi les volumes ventriculaires, la fraction d’éjection et la masse ventriculaire gauche…
Sa contribution majeure est la détection de TTR cardiaque (transthyrétine : protéine précurseur de l’amylose systémique sénile et familiale) liée à l’amylose. Elle est recommandée si l’échographie n’est pas contributive et que l’IRM est contre indiquée (IIa, C) [80].
Biopsie endomyocardique
Elle ne fait pas partie des examens de routine, mais peut être indiquée si une infiltration myocardique est suspectée (IIb, C) [80].
Test génétique
De réalisation difficile en routine ; il est encadré sur le plan réglementaire, nécessite une consultation de génétique et doit être fait dans le cadre d’une prise en charge globale avec une approche multidisciplinaire. La probabilité de mettre en évidence la mutation varie entre 50 et 75% [16]. Ce test permet de :
– Affirmer le caractère sarcomérique ou non de la CMH ;
– Faire le diagnostic prédictif chez les apparentés sans atteinte clinique afin de rassurer les sujets indemnes de la mutation et faire un suivi approprié des porteurs sains ;
– Donner les conseils en matière de reproduction pour les membres d’une famille porteuse de la mutation ;
– Aider au diagnostic dans certains tableaux difficiles, chez un sportif de haut niveau par exemple. Le test génétique doit être réalisé par un laboratoire certifié ayant l’expertise dans l’interprétation des mutations génétiques causant des cardiomyopathies (Reco IC) [80].
Formes décrites
Formes selon l’âge
Quelques rares cas de maladie identifiée chez le nouveau-né ont été rapportés [64]. Le plus souvent la maladie apparaît chez l’adolescent et elle est associée à ce stade à une augmentation importante de l’hypertrophie alors que les symptômes sont stables et habituellement minimes [63]. A l’âge adulte, l’évolution peut se faire vers une détérioration clinique, alors que l’hypertrophie n’évolue plus. Le ventricule gauche peut même subir un remodelage avec diminution de l’hypertrophie, augmentation modérée des dimensions cavitaires, voire altération de la fonction systolique [63]. Chez le sujet âgé, l’hypertrophie est habituellement modérée et le gradient de pression souvent absent. Il s’y associe fréquemment une hypertension artérielle et des calcifications de l’anneau mitral [99].
Formes familiales et formes sporadiques
Que la maladie soit familiale ou sporadique, le tableau clinique est similaire dans les deux cas [57]. Les études génétiques menées dans les formes familiales ont montré que 20 à 30 % des adultes sont « porteurs sains », c’est-à-dire porteurs de mutation mais cliniquement sains au regard des critères diagnostiques conventionnels [8]. La pénétrance, ou expression clinique de la maladie, est donc incomplète (Fig.5).
Elle est également influencée par l’âge (55 % avant 30 ans, 75 % entre 30 et 50 ans et 95 % au-delà), et par le sexe (plus importante chez l’homme que chez la femme) [8]. Un autre enseignement des études génétiques est que l’histoire naturelle de la maladie apparaît fortement influencée par le gène ou la mutation sous-jacente. Certaines mutations sont associées à un pronostic favorable et d’autres à un pronostic péjoratif. La génétique pourrait ainsi aider le clinicien à établir la stratification pronostique des patients [83,48].
Formes obstructives et non obstructives
Par convention, on considère qu’il y’a obstruction, quand le gradient intra-ventriculaire est > 30mmHg au repos ou au cours des manœuvres vus précédemment à l’échocardiographie. Pour un gradient > 50mmHg, on considère que l’obstacle est hémodynamiquement important.
La distinction classique entre ces deux formes ne se justifie pas vraiment car le risque évolutif n’est pas significativement différent dans la grande majorité des études. Une étude retrouve cependant une mortalité cardiovasculaire plus élevée en cas d’obstruction, essentiellement par une évolution plus fréquente vers l’insuffisance cardiaque [68]. Surtout, la constatation d’une obstruction aboutit à des ressources thérapeutiques spécifiques (en cas de symptômes invalidants).
Formes apicales
Décrites principalement au Japon [101], ces formes s’accompagnent d’ondes T géantes négatives sur l’électrocardiogramme, le diagnostic échographique n’est pas toujours facile et bénéficie alors de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L’évolution est le plus souvent favorable [101,37], même si dans les pays occidentaux, les patients porteurs d’ondes T géantes peuvent avoir un spectre clinique plus large [1]. Il s’agit bien de la même maladie que la CMH puisque diverses études ont montré la coexistence des différents types d’hypertrophie (classique et apicale) au sein d’une même famille (notamment au sein de familles liées au gène de la troponine I).
Formes avec gradient médio-ventriculaire et anévrisme apical Certains cas de CMH avec obstruction médio-ventriculaire peuvent évoluer de façon particulière vers un anévrisme apical, posant le problème de diagnostic différentiel d’avec les séquelles d’infarctus. Ces formes sont volontiers associées à des troubles du rythme ventriculaire et le pronostic habituel est péjoratif [54].
Formes du sportif
Une hypertrophie ventriculaire gauche physiologique peut être constatée chez l’athlète de haut niveau (cyclisme, aviron, canoë-kayak) [79], rendant parfois difficile la distinction avec une CMH. Le diagnostic différentiel est crucial, et différents éléments orientent vers l’hypertrophie physiologique : un degré d’hypertrophie modéré (≤ 16 mm), des dimensions cavitaires ventriculaires augmentées, une fonction diastolique normale [54], et un gradient de vélocité protodiastolique normal en échographie-doppler tissulaire [78].
Diagnostic alternatif
Poser le diagnostic de la CMH nécessite d’éliminer toute cause cardio-vasculaire et systémique pouvant engendrer une HVG . Généralement, ceci ne pose aucun problème.
Il arrive toutefois, qu’une CMH vraie soit associée à un rétrécissement valvulaire aortique, une HTA ou même un véritable cœur d’athlète. Ce qui nécessitera une analyse clinique et paraclinique complète pouvant aller jusqu’au diagnostic génotypique.
Chez l’enfant, on utilise des paramètres indexés pour l’âge, la taille, le poids de l’épaisseur pariétale télédiastolique du ventricule gauche. La découverte de la maladie à cet âge est de mauvais pronostic et doit faire rechercher une forme « non sarcomérique » [16].
Chez le sujet âgé, la maladie est souvent difficile à différencier de la cardiopathie hypertensive avec une calcification de l’anneau mitral, un bourrelet septal sous-aortique et parfois un gradient.
La CMH peut mimer une cardiomyopathie dilatée, ceci est retrouvée dans 5 à 10% des cas des formes vieillies avec une dilatation ventriculaire gauche, un amincissement pariétal et une diminution de la fraction d’éjection donnant un tableau d’insuffisance cardiaque congestive.
Une fibrillation atriale de mauvais pronostic est associée et l’IRM retrouve souvent des plages de fibrose extensive. Le diagnostic différentiel se fera en général sur l’anamnèse et sur l’importance de la dilatation ventriculaire et de la diminution de la fraction d’éjection qui sont souvent moins prononcées que dans les cardiomyopathies dilatées évoluées ; on retrouve souvent une petite hypertrophie pariétale persistante.
Elle peut aussi mimer une cardiomyopathie restrictive. Toutefois, l’atteinte biventriculaire, l’absence d’anomalies électriques typiques, l’adiastolie, la dilatation biauriculaire importante permettent de reconnaître la cardiomyopathie restrictive. Certaines formes de CMH présentent parfaitement le tableau d’une cardiomyopathie restrictive, dans ces cas là, il s’agit le plus souvent d’une mutation du gène codant pour la troponine I [16].
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
1) Définitions
2) Historique
3) Epidémiologie
4) Anatomie pathologique
4.1) Macroscopie
4.2) Microscopie
5) Physiopathologie
6) Etiologies
7) Diagnostic
7.1) Signes fonctionnels
7.2) Examen clinique
7.3) Examens paracliniques
7.3.2) Electrocardiogramme
7.3.3) Holter ECG
7.3.4) Echographie transthoracique cardiaque
7.3.5) Echographie de contraste
7.3.6) Echographie transoesophagienne (ETO)
7.3.7) Imagerie par résonance magnétique (IRM)
7.3.8) Scintigraphie myocardique
7.3.9) Biopsie endomyocardique
7.3.10) Test génétique
8) Formes décrites
9) Diagnostic alternatif
10) Démarche diagnostique
11) Evolution-Complications (évaluation du risque de mort subite)
12. Traitement
12.1) Hygiène de vie
12.3) Traitement invasif
METHODOLOGIE
I.) CADRE DE L’ETUDE
II.) METHODE D’ETUDE
II.1.) Type d’étude et durée
II.2.) La population étudiée
II.3.) Les critères d’inclusion
II.4.) Les critères de non inclusion
II.5.) Les critères d’exclusion
II.6.) Les paramètres étudiés
II.6.1. Les données de l’interrogatoire
II.6.1.1. L’état civil
II.6.1.2. Les antécédents
II.6.1.3. La symptomatologie
II.6.2. Les données de l’examen physique
II.6.3. Les données des examens paracliniques
II.6.3.1. Electrocardiogramme de surface
II.6.3.2. Echocardiographie-Doppler
II.6.3.3. Holter ECG
II.6.3.4. Test d’effort
II.7) Recueil et analyse des données
RESULTATS
I.) Aspects épidémiologiques
I.1) Prévalence
I.3) Répartition selon l’âge :
I.4) Répartition selon la profession
I.5) Répartition selon la provenance
I.6) Répartition selon la situation matrimoniale
II.) Antécédents médicaux
II.1) Antécédents personnels
II.2) Antécédents familiaux
II.2.1) Antécédents familiaux de mort subite
II.2.2) Autres tares familiales
III.) Aspects cliniques
III.1) Signes fonctionnels
III.2) Données de l’examen clinique
III.2.1) La fréquence cardiaque
III.2.2) La pression artérielle
III.2.3) Données de l’examen physique
IV.) Aspects paracliniques
IV.1) L’électrocardiogramme
IV.1.1) Le rythme
IV.1.2) Les indices de surcharge ventriculaire gauche
IV.1.3) Les hypertrophies auriculaires et du ventricule droit
IV.1.4) Les troubles de la repolarisation
IV.1.5) Les troubles de la conduction
IV.2) Le Holter ECG
IV.3) Le test d’effort
IV.4) L’échographie-Doppler cardiaque
IV.4.1) L’hypertrophie VG
IV.4.2) Les dimensions des cavités cardiaques gauches
IV.4.3) L’obstruction intraventriculaire gauche
IV.4.4) Les anomalies mitrales
IV.4.5) Les fonctions systolique et diastolique du ventricule gauche
IV.4.6) Autres anomalies échographiques
V) Evaluation du risque de survenue de mort subite dans les 5 ans
VI) Dépistage familial
VIII) Prise en charge
COMMENTAIRES
I) Sur la méthodologie
II) Sur les résultats
II.1) L’épidémiologie
II.1.1) Le genre
II.1.2) L’âge
II.1.3) La provenance, la profession et la situation matrimoniale
II.2) les antécédents
II.3) Les aspects cliniques
II.3.1) Les signes fonctionnels
II.3.2) Les données de l’examen clinique
II.3.3) Les données de l’examen physique
II.4) Les données des examens paracliniques
II.4.1) L’électrocardiogramme
II.4.2) Le Holter ECG de 24 heures
II.4.3) Le test d’effort
II.4.4) L’échographie-Doppler cardiaque
IV.4.5) Evaluation du risque de survenue de mort subite dans les 5 ans
IV.4.6) Dépistage familial
IV.4.7) Prise en charge
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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