Soutenance mémoire
Technique de biopsie
L’examen débutait par une analyse échographique de la prostate, comprenant une vérification de son volume et de sa structure, avec des images en coupe transversale et sagittale, a la recherche de toute lesion (zones hypoechogene et hyperechogene, calcifications, anomalies du contour et structures kystiques). Les vesicules seminales (SV) sont egalement visualisees a la recherche des signes d’envahissement avec perte de l’angle de la SV, dilatation de la SV, ou anomalie de l’echogenicite (figure 3). On avancait l’aiguille de la biopsie jusqu’au contact avec la capsule, puis on declenche le tire, le nombre de carottes depend du stade suspecte du cancer prostatique, du nombre de series ainsi que de l’existence ou non de lesions suspectes a l’echographie. On realise en general 14 prelevements : 3 au niveau de la base, 3 au niveau medio-lobaire et 1 au niveau de l’apex, et ce de chaque cote de la prostate. Les coupes sont realisees soit dans un axe sagittal, soit dans un axe transversal, selon les habitudes du chirurgien. Les carottes sont placees dans des cassettes numerotees ou dans des tubes : 2 tubes droit et gauche, sont en general utilises quand le siege de la lesion ne risque pas de modifier l’indication therapeutique (figure 4). Elles sont ensuite envoyees au laboratoire d’anatomopathologie.
Realisation des biopsies transrectales
Le diagnostic du cancer de la prostate a evolue depuis 1963 date a laquelle TAKAHASCHI et al etaient les premiers a utiliser l’echographie transrectale pour explorer la prostate. Depuis lors, la technique de biopsie prostatique s’est amelioree reduisant du meme coup le nombre de complications telles les infections, la gene et la douleur secondaire. En 1981, HOLM et al avaient rapporte la technique de biopsie transperineale echo-guidee de la prostate. Cette technique etait cependant encore imprecise, surtout pour les petites tumeurs du fait de l’eloignement de l’aiguille et de la sonde. En 1990, TORP-PEDERSON et al avaient presente les resultats de la biopsie prostatique echoguidee transrectale utilisant une aiguille 18 gauge chargee dans un dispositif automatique de biopsie et rendant ainsi la biopsie plus confortable pour le patient et pour le chirurgien.
Préparation du patient : Avant la realisation du geste, il est fondamental de donner au patient une information claire concernant l’indication de la biopsie, les complications possibles et les eventuelles alternatives [46]. Il est souhaitable d’interrompre provisoirement la prise d’anticoagulants et d’antiagregant plaquettaire. La prise d’aspirine n’augmentait pas significativement le saignement. Dans notre etude tous les patients ont ete informes des risques et des avantages de la biopsie.
L’antibioprophylaxie
Les differents comites d’experts s’accordent sur la necessite d’administrer une antibiprophylaxie. Les fluoroquinolones s’accompagnent d’une excellente penetration intraprostatique qui conduit a des concentrations tissulaires elevees. Les fluoroquinolones systemiques (ofloxacine 400mg ou ciprofloxacine 500mg) sont recommandees en une prise unique par voie orale une a deux heures avant le geste. Toutes les etudes prospectives et randomisees comparant les durees d’administrations ne montrent pas de diminution des complications infectieuses en cas de traitement prolonge. Sauf en cas facteurs de risque infectieux (immunodepression, antecedent de prostatite) qu’il faut la prolonger de 5 a 7jours. La proportion de germes fluoroquinolones-resistants et multiresistants est croissante depuis plusieurs annees, du fait qu’il existe une relation entre la sensibilite des germes aux quinolones et l’elargissement de leur prescription. Les facteurs de risques de resistance sont a rechercher chez chaque patient et leur identification doit faire craindre un echec de l’antibiopophylaxie. Il n’existe dans ces cas aucune recommandation particuliere. Quoi qu’il en soit, les alternatives aux fluoroquinolones doivent etre discutees localement en fonction de l’evolution de l’ecologie bacterienne hospitaliere. Dans les nouvelles recommandations de l’American Heart Association de 2007, l’antibioprophylaxie de l’endocardite n’est plus systematique en cas d’interventions urologiques. En effet, le risque est lie essentiellement a l’enterocoque car Escherichia coli n’est pas implique dans les endocardites. Tous nos patients ont pris un comprime de ciprofloxacine 500mg, 30 mn avant le geste.
Anesthésie [54,55] : La biopsie est un acte douloureux. Une etude realise au niveau de l’Urological Institute (The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA) notifiait que 96% des patients soumis a une biopsie sans anesthesie presentaient des douleurs qui vont du modere a insupportable. La douleur est due principalement a l’inconfort lie a la sonde endorectale, le passage des aiguilles a travers la coque prostatique ainsi que la localisation apicale du premier prelevement. Il etait donc recommande de debuter par des biopsies de la base. Irani et al. ont estime que 6 % des patients souhaitaient que les biopsies soient realisees sous anesthesie generale. L’anesthesie etait hautement recommandee lors des biopsies prostatiques dans les recommandations publiees en 2007. Six etudes incluant 872 patients ont compare le bloc periprostatique et l’anesthesie intrarectale et demontre la superiorite du bloc periprostatique, du fait que l’instillation endorectale du gel ne traversera probablement pas les multiples feuillets du fascia de Denonvilliers et ne realisera au mieux qu’une anesthesie superficielle de la muqueuse rectale permettant d’inhiber la douleur provoque par l’introduction de la sonde rectal.
Dans une revision recente, AUTORINO et al concluent que l’infiltration peri-prostatique delidocaine a 1% devrait etre consideree a present comme l’or standard. Le bloc plexique realise sous controle Doppler couleur etait superieur au bloc periprostatique standard, c’est ce qui a ete rapporte recemment par Akpinar et al. Les plexus pelviens ont ete reperes a l’aide d’un echodoppler couleur et le bloc plexique a ete realise par l’injection d’un anesthesique au contact du pedicule vasculonerveux a l’extremite des vesicules seminales. La methode du bloc plexique standard etait realisee par l’injection d’un anesthesique entre la base de la prostate et les vesicules seminales. Haq et al. ont rapporte les resultats d’une etude prospective randomisee en double aveugle contre placebo chez 72 patients ayant des biopsies prostatiques. Ils recevaient soit un suppositoire de 100 mg de diclofenac 1 heure avant la biopsie, soit un placebo. Les patients du groupe ayant recu du diclofenac ont exprime une douleur significativement plus faible que ceux du groupe placebo, les auteurs en ont conclu qu’il etait preferable d’utiliser un antiinflammatoire non steroidien avant les biopsies pour reduire l’inflammation consecutive a la biopsie.
L’anesthesie au melange equimolaire d’oxygene et deprotoxyde d’azote (MEOPA) permet une sedation et une analgesie satisfaisante, son effet s’annule des le retrait du masque autorisant le depart du malade a domicile des le geste termine, son utilisation necessite un personnel soignant forme et une salle equipee, dans un environnement medicalise. Le taux d’echec est de 10 a 30%. Une anesthesie generale ou locoregionale peut etre realisee dans certains cas particuliers representant moins de 10% des actes : intolerance physique ou psychologique a l’acte, stenose anale, antecedents de chirurgie ou de pathologie anorectale, voie d’abord perineale. Dans notre serie, certains patients ont beneficie d’une anesthesie locale par infiltration peri-prostatique echo-guidee de 8ml de solution de xylocaine 2%, injectee au niveau de la base prostatique a la jonction prostate vesicules seminales et de part et d’autre de l’apex. D’autres patients ont eu une simple anesthesie topique avec du gel de xylocaine en endo-rectal.
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Table des matières
Matériel et méthodes
I- Type d’étude
II- Sélection des cas
III- Collecte de données
IV-Technique de réalisation de la PBP
1. information et préparation du patient
2. La position du patient
3. Analgésie
4. Matériels de réalisation
5. Technique de biopsie
Résultats
I- Caractéristiques épidémiologiques
1. Fréquence
2. Répartition selon l’âge
3. Antécédents
II- Caractéristiques cliniques
1. Symptômes
2. Examen clinique
III. Examens para cliniques
1 Examens biologiques
1.1 Taux de PSA
1.2 PSA libre
1.3 PCA 3
1.4 ECBU
2 Examens radiologiques
2-1 Echographie de la prostate et des voies urinaires
IV Indications
V -résultats anatomopathologiques
1 Les aspects histologiques
2 Type histologique en fonction de l’âge
3 Type histologique en fonction du PSA
4. Analyse des carottes biopsiques
5. Analyse des biopsies positives
5.1 Score de Gleason
5.2 La longueur tumorale
5.3 L’envahissement capsulaire
5.4 L’engainement perinerveux
VI. Complications
DISCUSSION
I – prostate normale
1. RAPPEL ANATOMIQUE
1.1Anatomie de la prostate
1.2. Anatomie du Rectum
2. Physiologie
3. Histologie prostatique
4. Echographie prostatique normale
II. Cancer de la prostate
1. Epidémiologie
2. Facteurs de risques
3. Dépistage
3.1 Moyens de dépistage
3.2 Le débat actuel
4. Evolution naturelle du cancer de la prostate
4.1. Néoplasie intra-épithéliale prostatique
4.2 L’adénocarcinome prostatique
III. Apport de la PBP dans le diagnostic du cancer de la prostate
1. Analyse clinique
1.1. Age
1.2. Les antécédents
1.3. Signes cliniques
2. Paraclinique
2.1. Taux du PSA
2.2. Le PSA libre
2.3. PCA 3 et autres tests urinaires
2.4. ECBU
2.5. Autres examens biologiques
2.6. Echographie prostatique
2.7. IRM et biopsie
3. Indications et contre indications des biopsies
3.1 Indications
3.2 Contre indications
4. réalisation des biopsies transrectales
4.1 Historique
4.2. Préparation du patient
4.3. L’antibioprophylaxie
4.4. Techniques de réalisation
5. Biopsie transpérinéale
6. Résultats anatomopathologiques
6.1. Biopsie et détection du cancer
6.2. Biopsie et longueur des prélèvements tumoraux
6.3. Biopsie et score de Gleason
7. Complication
7.1 Les complications hémorragiques
7.2. Les complications infectieuses
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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