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Les voies d’abord veineuses
L’abord vasculaire doit permettre un débit constant de bonne qualité surtout pour la méthode de filtration. L’accès veineux périphérique est à privilégier dans la mesure du possible car il réduit les risques infectieux, thrombotiques ou hémorragiques (20). Il est conseillé d’utiliser des mini cathéters de calibre gauge 16 au minimum et gauge 14 de préférence, introduits dans une grosse veine antécubitale ou au pli du coude, permettant un débit régulier supérieur ou égal à 40 ml/min et présentant le minimum de risques de complications septiques. Ce n’est que devant l’échec de la voie périphérique que les autres voies seront utilisées. Lorsque le réseau veineux périphérique se révèle insuffisant pour la réalisation des EP, des cathéters veineux à double voie sont employés. C’est également une nécessité pour la réalisation des EP basés sur la filtration, dans lesquels les débits sanguins requis sont trop élevés pour être supportés par le réseau veineux périphérique. Le matériel est le même que celui utilisé pour l’hémodialyse aiguë. Il s’agit pour la majorité des équipes de cathéters en polyuréthane de 15 cm de long pour la voie veineuse jugulaire interne droite, 20 cm de long pour la voie veineuse jugulaire interne gauche et 25 cm pour la voie veineuse
fémorale contenant deux lumières qui peuvent prendre différentes formes, l’objectif étant de diminuer la recirculation du liquide réinjecté. Ce type de cathéter est implanté par voie transcutanée, sous asepsie chirurgicale, selon la méthode de Seldinger. Les voies veineuses utilisables sont les veines fémorales et jugulaires internes. La voie sous-clavière doit être évitée en raison du risque de sténose veineuse résiduelle qui pourrait compromettre la réalisation d’une fistule artério-veineuse ultérieurement si le patient développe une insuffisance rénale chronique compliquant la pathologie nécessitant l’EP. Quant aux systèmes de porth-a-cath, ils sont inutilisables ici, en raison de leur trop faible débit. Il convient de préciser que certains patients, essentiellement dans les contextes d’insuffisance rénale avec dialyse, sont porteurs d’une fistule artério-veineuse pouvant parfaitement être utilisée pour les EP. La réalisation d’une fistule artério-veineuse peut également être indiquée en cas d’EP pour une pathologie chronique nécessitant des échanges répétitifs au long cours, chez des patients disposant d’un capital veineux périphérique médiocre. Elles autorisent pour ces patients la réalisation de séances d’hémaphérèse en ambulatoire en hôpital de jour, dans les mêmes conditions que par voie périphérique.
Modalités d’anticoagulation du circuit de circulation extracorporelle
Le citrate
Le citrate (ACD-A) est le produit le plus employé, mais il peut, par son mode d’action biologique, susciter des réactions d’hypocalcémie : paresthésies péribuccales ou des extrémités, crampes, frissons, troubles digestifs (nausée, vomissement, douleurs abdominales), plus rarement manifestations à type de convulsions ou d’arythmie cardiaque (à la suite de la chute du calcium ionisé sérique). Une telle toxicité est d’autant plus marquée que le produit de substitution est constitué d’unités de plasma également riches en citrate (PFC). Ces effets secondaires sont efficacement prévenus par l’administration intraveineuse continue (à la seringue électrique) de gluconate de calcium (sur le réseau du circuit de retour du plasma vers le patient).
Des hypomagnésémies (dans leurs fractions ionisées) ont également été rapportées, notamment en cas d’insuffisance hépatique lors d’un d’apport massif de citrate : leur risque principal est le spasme coronarien ou l’arythmie (21).
Les signes d’alcalose métabolique liée au citrate sont rares, mais se trouvent favorisés par une insuffisance rénale ou hépatique. Le citrate (acide) est immédiatement métabolisé par le foie en bicarbonate (1 mmol de citrate correspond à 3 mmol de bicarbonate). Une accumulation de citrate chez un patient incapable de le métaboliser (insuffisance hépatocellulaire) est responsable d’une acidose métabolique. Un surdosage en citrate du à une excrétion insuffisante dans le cas d’une insuffisance rénale est responsable d’une alcalose métabolique. Un contrôle de l’équilibre acido-métabolique est donc important (16).
À côté de ces inconvénients, le citrate a pour principal avantage de ne pas modifier l’hémostase, ce qui est de grand intérêt chez le malade thrombopénique ou présentant un risque hémorragique important d’autre mécanisme. Il s’agit d’une anticoagulation régionale du circuit sans anticoagulation systémique. Les machines actuelles de centrifugation totalement paramétrables corrigent automatiquement le débit du citrate en fonction du débit de sang. Ces doses doivent être modulées en fonction des situations cliniques et biologiques.
L’héparine
Elle peut aussi être utilisée comme anticoagulant dans ce contexte, mais surtout avec les techniques de filtration sur membrane. Ses dangers classiques sont la survenue d’hémorragies ou de « thrombopénie à l’héparine ».
Les produits de substitution
L’albumine à 5 %
Ce « médicament dérivé du sang » est le produit de substitution de base pour la plupart des indications d’EP, à l’exception des MAT. Même si les complications liées à l’administration de grandes quantités d’albumine sont rares, la répétition d’EP rapprochés peut susciter une déplétion en facteurs de la coagulation exposant à un risque hémorragique.
En effet, lors de la plasmaphérèse à base d’albumine, on note une perte de tous les facteurs de la coagulation, dont le fibrinogène (diminution de 80%) et des facteurs VII à X (diminution de 43 à 68%). Ceci explique pourquoi le temps de prothrombine (TP) est allongé de 30% immédiatement après la plasmaphérèse (2). En général, le TP se normalise environ quatre heures après la séance de plasmaphérèse, ceci en fonction de la capacité de synthèse des facteurs de coagulation par le foie. La normalisation de tous les facteurs de coagulation prend environ 24 à 48 heures, la synthèse du facteur X étant plus longue. S’il est nécessaire de faire des plasmaphérèses quotidiennes avec de l’albumine, il est alors conseillé d’administrer à la fin de chaque séance du PFC (10 à 20 ml/kg de plasma), en lieu et place des derniers flacons d’albumine. Il est recommandé de monitorer les taux de fibrinogène : si le taux est inférieur à 1 g/l, il est conseillé d’apporter du plasma en fin de séance.
Le risque thrombotique est augmenté et peut se manifester par un AVC (0,02-0,1%), un infarctus du myocarde (0,06-0,1%) ou une embolie pulmonaire (0,02-0,1%) et est possiblement lié à la perte d’antithrombine (jusqu’à 58% par séance) (16).
Les autres complications sont très rares (fièvre, frissons). Des réactions anaphylactoïdes (flush, dyspnée, hypotension, bradycardie) ont été rapportées chez des patients traités par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et bénéficiant d’EP avec de l’albumine. Il est alors conseillé d’interrompre de principe les inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans les 24 heures qui précédent les EP.
En outre, les flacons d’albumine étant dépourvus de calcium ionisé, ils sont susceptibles de favoriser l’hypocalcémie au moment de leur injection, en captant le Ca2+ à partir du compartiment plasmatique.
Enfin, l’administration d’un mélange d’albumine et de soluté salé isotonique peut induire une pression oncotique trop basse et par ce mécanisme une hypotension artérielle.
Le plasma frais congelé (PFC)
Ce produit sanguin labile/médicament dérivé du sang, délivré jusqu’en 2015 par l’Établissement français du sang (EFS), devrait être distribué désormais par les pharmacies hospitalières. Il en existe trois types (le PFC viroatténué par le bleu de méthylène a été retiré du marché en 2012) :
– le PFC « sécurisé » par quarantaine (PFC-Se), provenant d’un donneur unique, congelé dans les 24h suivant le prélèvement, qui n’a pas subi de traitement physico-chimique autre, mais qui est conservé pendant une quarantaine de 2 mois pour s’assurer de l’absence de contamination virale (séroconversion) chez le donneur;
– le PFC « viroatténué » par solvant (tri n-butyl phosphate) détergent (Triton X100) qui inactive les virus enveloppés. Il est préparé après « poolage » de 100 unités de plasma de donneurs de même groupe sanguin ABO;
– le PFC « viroatténué » par Amotosalen (PFC-IA) préparé à partir d’un plasma unitaire traité par un psoralène, l’amotosalen-HCl, puis illuminé par les UVA, empêchant le fonctionnement et la réplication des agents pathogènes et des leucocytes. Il est congelé dans les 8h suivant le prélèvement.
Les plasmas apportent l’ensemble des protéines plasmatiques, en particulier les facteurs de coagulation et les fractions du complément. La préservation de l’activité des facteurs de coagulation est contrôlée par la mesure de la concentration de facteur VIII et du fibrinogène. Les plasmas sont les seuls produits capables d’apporter du facteur V, de la protéine S, du plasminogène et de la métalloprotéase ADAMTS 13 clivant le facteur Von Willebrand, ainsi que certaines fractions du complément. Tous les traitements pour atténuation des agents pathogènes induisent une perte d’activité de certaines protéines plasmatiques, cependant celle-ci reste acceptable pour une utilisation thérapeutique (22).
Le PFC ne doit pas être utilisé comme simple produit de remplissage. Ses principales indications dans les EP sont les MAT, où l’un des buts thérapeutiques est d’apporter les protéases déficitaires nécessaires au clivage des facteurs Von Willebrand multimériques (PTT) ou des protéines du complément (SHU atypique). Les autres indications sont l’apport de protéines de la coagulation dans les hémorragies ou les situations à risque hémorragique.
Aucun argument ni aucune étude n’a démontré la supériorité d’une préparation plutôt qu’une autre en termes d’efficacité. En dehors de ces contextes bien spécifiques, les autres liquides de substitution doivent être préférés au PFC.
Les effets secondaires du PFC sont classiquement décrits comme deux fois plus fréquents que ceux de l’albumine. Il s’agit de réactions allergiques essentiellement de grade 1 à 2 (fièvre, frissons, urticaire, asthme, prurit, oedème de Quincke), le choc anaphylactique étant rare. Dans le rapport d’activité hémovigilance 2013 de l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments (ANSM), les réactions allergiques de grade 3 avec menace du pronostic vital immédiate avaient une incidence respectivement pour le PFC-Se, le PFC-IA, 2 et le PFC-SD, de 7, 5,5 et 1,5 pour 100 000 unités, (23) .
Le risque de transmission d’agents infectieux est devenu exceptionnel. Cependant, le rapport d’activité hémovigilance 2013 de l’ANSM fait état de 2 cas d’infections virales VHE en 2013 d’imputabilité probable à certaine pour les EP chez des patients ayant reçu du PFC-SD dans le cadre d’EP pour un SHU chez un transplanté rénal et une polyradiculonévrite aigue (23). Le TRALI (transfusion related acute lung injury), qui est un œdème pulmonaire lésionnel, souvent lié à l’injection passive d’anticorps anti-HLA ou spécifiques du granulocyte, est une complication rare, mais possible. Il est surtout à craindre avec les PFC non issus de pool plasmatiques et provenant de donneurs pouvant avoir des anticorps anti-HLA. En 2010, l’EFS a adopté la stratégie suivante : seuls les hommes, les femmes nullipares et les femmes avec enfant dont la recherche d’anticorps anti-HLA I et II est négative sont admis comme donneurs de plasma à finalité thérapeutique directe.
Calcul du volume à échanger Aucune base scientifique ne peut déterminer le volume idéal de plasma à échanger. Selon les équipes, le volume préconisé est compris entre 1 à 1,5 masse plasmatique, avec une élimination de 60 % des immunoglobulines pour une masse et de 70 % pour une masse et demi. Cette dernière est évaluée par la formule suivante: (100 – Hématocrite) × 0,7 × poids, correspondant approximativement à 45-60ml/kg soit environ 3 litres pour un patient de 70 kg. Les appareils de centrifugation continue paramétrables effectuent automatiquement les calculs (17). En pratique, on ne filtre jamais plus de 5 litres de plasma par session. Dans la majorité des cas plusieurs séances de plasmaphérèse sont nécessaires afin d’éliminer la macromolécule pathogène. Après la séance de plasmaphérèse, la concentration de la macromolécule en question (la plupart des cas, une immunoglobuline) va à nouveau augmenter: tout d’abord à cause d’un effet rebond dû à un transfert de la molécule de l’espace interstitiel vers l’espace plasmatique mais également par la néosynthèse de l’immunoglobuline via les lymphocytes B, d’où l’importance d’un traitement cytotoxique adjuvant (16). Il a été ainsi calculé qu’après trois séances de plasmaphérèse, la charge corporelle totale de l’IgG diminuait de 70%, de l’IgM de 80% et qu’il fallait environ cinq séances pour éliminer 95% des immunoglobulines.
Figure 4. Clairance des protéines plasmatiques par échange plasmatique. La clairance des protéines du compartiment intra-vasculaire varie en fonction du volume plasmatique épuré et entre les protéines. Pusey et al., Blood Purif 2012;33:190–198.
Indications
Elles sont actuellement bien codifiées et concernent cinq groupes de pathologies : neurologie, hématologie, vascularites et maladies de système, néphrologie et endocrinologie, représentant plus de 90 % des indications chez l’adulte, avec dans chaque groupe des maladies ayant fait l’objet d’études prospectives aboutissant à des recommandations thérapeutiques.
Affections neurologiques
Syndrome de Guillain Barré :
Plusieurs essais randomisés contrôlés ont démontré l’efficacité des EP dans le traitement du syndrome de Guillain Barré. Parmi ces études, celle du French Cooperative Group (24) a décrit une efficacité des EP après 2 séances pour les patients avec des atteintes légères et après 4 séances pour les patients présentant une forme plus grave nécessitant une ventilation mécanique ou ne pouvant pas se lever seuls. Les immunoglobulines IV restent le traitement alternatif de choix, sachant qu’il n’y a pas de preuve de supériorité d’un traitement sur l’autre (25,26).
Polyneuropathie chronique démyélinisante :
Cette pathologie dont l’évolution insidieuse peut se faire sur plusieurs mois ou années impliquerait des auto-anticorps anti-protéines ou anti-lipides du système nerveux périphérique. Deux essais randomisés contrôlés EP vs placebo (27,28) ont démontré l’efficacité des EP dans le traitement des polyradiculonévrites chroniques, mais seulement à court terme. En effet, dans les 2 études, une dégradation clinique était observée dans les 1 à 5 semaine(s) suivant le dernier EP. Le traitement de fond de cette pathologie auto-immune repose sur la corticothérapie et autres immunosuppresseurs. Dans l’étude de Hahn (27), 5 patients ont nécessité un traitement immunosuppresseur pendant au moins 6 mois par prednisone et/ou cyclophosphamide.
Polyneuropathie dysimmunitaire :
Une seule étude contrôlée randomisée en double aveugle « EP vs placebo » (29) a démontré le bénéfice des EP dans les polyneuropathies associées aux MGUS à IgA et IgG. La fréquence était de 2 EP par semaine pendant 3 semaines. Cependant, les EP n’ont pas démontré d’efficacité sur les polyneuropathies associées aux MGUS à IgM (niveau B) (19,30).
Myasthénie :
La myasthénie est caractérisée par la présence habituellement d’anticorps anti-récepteur à l’acétylcholine qui interfèrent avec la transmission neuromusculaire, soit par accélération de la dégradation des récepteurs et dégradation de la membrane post-synaptique, soit par blocage des récepteurs, responsables d’une faiblesse musculaire. Approximativement 50% des myasthénies séro-négatives pour les anticorps anti-récepteur à l’acétylcholine sont dues à la présence d’anticorps anti-protéine tyrosine kinase du récepteur (MuSK) et les 50% restant pourraient également avoir ces auto-anticorps mais à des taux indétectables par les techniques de routine des laboratoires, ou bien d’autres anticorps agissant sur la jonction neuromusculaire. Ces données justifient l’efficacité des EP rapportée dans le traitement des crises myasthéniques « séro-négatives ». L’épuration par les EP des anticorps permet une amélioration transitoire qui dure environ 2 à 3 semaines. La possibilité d’effet rebond avec synthèse accrue d’anticorps après EP, justifie habituellement de débuter le traitement par corticostéroïdes et/ou immunosuppresseurs dès le début du traitement par EP. L’amélioration débute après le 2e ou le 3e EP et est parallèle à la chute du taux des anticorps anti-récepteur.
L’efficacité des EP semble plus efficace s’ils sont initiés précocement. Les indications pour débuter les EP sont les poussées aiguës de la maladie avec troubles de la déglutition, déficit des muscles respiratoires, ou déficit majeur des muscles squelettiques (31). Il n’existe pas d’étude randomisée contrôlée permettant d’affirmer ni de réfuter l’efficacité des EP dans le traitement de la crise aigue myasthénique ou en préventif en préthymectomie, néanmoins plusieurs cas rapportés ont décrit un bénéfice des EP à court terme dans le traitement de la crise aigue myasthénique. Un essai non randomisé comparant un traitement par anti-cholinestérasique (pyridostigmine) à un traitement par EP chez 9 patients a montré dans le groupe traité par EP une amélioration de la force musculaire respiratoire et des mesures fonctionnelles respiratoires (32). Trois essais contrôlés randomisés ont étudié l’efficacité des EP et des Igs IV dans le traitement de la crise aigue myasthénique. Les résultats sont équivalents pour ces 2 traitements (6). Cependant , une étude comparative a démontré que les Igs IV avaient un avantage coût-efficacité sur les EP et permettaient une durée d’hospitalisation moindre (33). Toutefois, les EP semblent plus efficaces que les Igs IV chez les patients avec des anticorps anti-MuSK.
Une étude contrôlée randomisée a montré l’efficacité équivalente des traitements par EP et immunoadsorption dans la crise aigue myasthénique avec une amélioration similaire des scores myasthéniques et de l’échelle d’Oosterhuis, et une diminution de la survenue d’évènements indésirables dans le groupe traité par immunoadsorption (10 vs 16 dans le groupe EP) (34). Le volume plasmatique conseillé pour l’EP est de 1 à 1,5 masse plasmatique, en utilisant de l’albumine comme liquide de substitution, avec une fréquence quotidienne à plus espacée, habituellement de l’ordre de 3 à 5 EP sur une période de 3 à 15 jours selon l’évolution clinique (6,31).
Enfin, plusieurs cas de traitement par EP pré-thymectomie ont été rapportés, la plupart retrouvant une diminution de la survenue d’évènements défavorables postopératoires comme la nécessité d’une ventilation invasive prolongée (35). Une étude rétrospective comparant 19 patients traités par une seule séance de plasmaphérèse pré-thymectomie et 32 patients traités par thymectomie seule a constaté une survenue moindre de crises durant le mois et l’année suivants, ainsi qu’un meilleur taux de rémission à 5 et 7 ans postopératoires dans le groupe traité par EP (36). D’autres séries n’ont pas mis en évidence de différence dans la survenue d’évènement postopératoire entre les patients traités par EP et ceux qui n’en ont pas bénéficié.
Sclérose en plaques :
Dans cette pathologie inflammatoire démyélinisante du système nerveux central (SNC), évoluant par poussées successives entrecoupées de rémissions, le processus physiopathologique impliquerait une réaction dysimmunitaire, essentiellement de nature cellulaire, mais la responsabilité d’anticorps a également pu être incriminée posant un rationnel pour l’intérêt des EP. Il paraît cependant établi que les EP ne sont d’aucun bénéfice dans les formes chroniques progressives (37). En revanche, les poussées aigues et les formes d’encéphalopathie fulminante ne répondant pas à la corticothérapie pourraient tirer bénéfice des EP (37–39). En effet, une étude contrôlée randomisée a démontré l’efficacité des EP dans la prise en charge des poussées aigues de sclérose en plaques avec une récupération clinique plus rapide des patients ayant bénéficié d’EP, même si aucun bénéfice n’est retrouvé à long terme (37). les EP sont recommandés comme traitement adjonctif des poussées aigues de sclérose en plaques (niveau B), ils doivent être considérés dans le traitement des poussées fulminantes des pathologies démyélinisantes du SNC lorsque le traitement par corticoïdes à fortes doses s’est soldé par un échec (niveau C) et ne doivent pas être utilisés dans le traitement de la sclérose en plaques chronique progressive (niveau A) (30).
Neuromyélite optique de Devic :
La neuromyélite optique est une affection inflammatoire démyélinisante du SNC caractérisée par l’association d’une neuropathie optique et d’une myélite extensive d’évolution monophasique ou à rechutes. Le traitement à la phase aiguë repose sur la corticothérapie à fortes doses. La responsabilité d’anticorps anti-aquaporine 4 a été établie et une efficacité des EP a été supposée sur la base de petites séries de patients corticorésistants (38–40).
L’ensemble des indications des EP dans les affections neurologiques est résumé dans le tableau 2.
Tableau 2. Taux d’efficacité des EP dans les pathologies neurologiques.
Concernant le myélome, les études sont controversées, certaines retrouvent une efficacité des EP, d’autres ne permettent pas d’objectiver une différence significative en faveur de leur efficacité. L’étude rétrospective de la Mayo Clinic menée par Leung et al. (47) rapporte une amélioration de 78% de l’atteinte rénale grâce aux EP uniquement chez les patients atteints d’ une tubulopathie myélomateuse avec des taux élevés de chaînes légères. En attendant d’autres études, il est recommandé de réaliser 4 EP sur 7 jours chez les patients avec une atteinte rénale aigue, un taux élevé de chaînes légères et une tubulopathie myélomateuse sur la biopsie rénale. La durée du traitement par plasmaphérèse doit être évaluée en fonction du taux de chaînes légères.
Un syndrome d’hyperviscosité peut également survenir chez les patients atteints de myélome, en particulier avec les sous-classes IgG3 qui s’agrègent à de faibles concentrations protéiques (48). Les EP doivent dans cette situation être réalisés en urgence et ce même si seulement 40% des IgG sont en intravasculaire. Les myélomes à IgA ou à chaînes légères peuvent également être responsables de syndrome d’hyperviscosité par la formation de polymères. Le syndrome d’hyperviscosité rhumatoïde est rare et peut être causé par des aggrégats de facteur rhumatoïde et d’IgG (49).
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Table des matières
Introduction
I/ Echanges plasmatiques : Techniques et Indications
Technique
Les voies d’abord veineuses
Modalités d’anticoagulation
Les produits de substitution
Calcul du volume à échanger
Indications
II/ Présentation de l’étude
Problématiques et objectifs de l’étude
Patients et méthodes
III/ Résultats
Caractéristiques de l’ensemble de la cohorte
Statistiques descriptives et analytiques de la cohorte « MAIs et MAT »
Résultats
Complications
Efficacité
IV/ Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
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