Soutenance mémoire
Comme cela semble bien connu la dysurie et les obstructions infravesicales font bon ménage et semblent l’une des principales causes d’incapacité professionnelle, voire d’infirmité de la population active au Mali. Cela dit qu’est ce qu’on entend par dysurie et qu’est ce qu’on entend par obstructions infravésicales ? L’unanimité n’est pas faite autour de la définition de ces deux notions. D’aucuns disent par exemple que la dysurie désigne la situation quand un malade a de la peine à vider sa vessie ou quand le malade ressent une impression de gêne à l’écoulement des urines -Buzelin JM et coll [ 5 ]. Le début de l’apparition du jet urinaire est lent, le jet lui-même est effilé, la durée de la miction est longue, le malade doit , outre le detrusor faire participer les muscles abdominaux à la manœuvre, souvent en adoptant des positions bizarres ,parfois avec émission de gaz. D’autres par contre, les anglo saxons, attribuent à la dysurie une connotation de douleurs. [Selon Ambroise Paré] qui n’est pourtant pas anglo-saxon la dysurie sous – entend une douleur en pissant- Cibert J et Perin J.[ 7 ], Serment G,Durand A [ 22 ] Quant à l’obstruction il s’agit en fait d’un concept essentiellement urodynamique. Il peut être le fait :
– d’un obstacle anatomique, organique sur la vessie ou sur la voie urinaire infra –vésicale.
– ou bien le fait d’un obstacle dynamique le plus souvent lié à une tare de l’innervation parasympathique, moteur de la vessie.
Cela dit les obstructions infra – vésicales s’observent à tout âge et sont l’apanage des deux sexes et les entités morbides en rapport avec l’obstruction infra –vésicales et son corollaire la dysurie sont nombreuses. Leur interprétation clinique par le malade et même par le médecin n’est pas toujours aisée. Les obstructions infravesicales et leur corollaire la dysurie sont une situation clinique côtoyée par l’urologue dans sa pratique quotidienne.
DEFINITION
Comme cela a été dit dans l’introduction, selon les uns et les autres , toute situation : quand un malade a de la peine à vider sa vessie , ou même quand le malade ressent une impression de gêne à l’écoulement des urines ,ou encore quand il ressent des douleurs à la vidange vésicale ,est synonyme de dysurie . Quant à l’obstruction infravesicale, elle est considérée en fait comme un concept essentiellement urodynamique. Buzelin JM et coll [ ] Il peut être le fait :
– d’un obstacle anatomique, organique sur la vessie ou sur la voie urinaire infra –vésicale (adénome ou cancer de la prostate, contracture du col vésical, sténose congénitale, infectieuse, ou traumatique de l’urètre, chez l’enfant valves de l’urètre postérieur, hypertrophie du verru montanum, calcul de vessie, cancer de vessie , fibrome utérin ,volumineux kyste enclavé de l’ovaire ect.),
– ou bien le fait d’un obstacle dynamique le plus souvent lié à une tare de l’innervation parasympathique qui assure la motricité de la vessie. (Vessie neurogène dans les traumatismes du système nerveux centrale et périphérique) .
EPIDEMIOLOGIE
La dysurie et les obstructions vésicales ou infra-vésicales rentrent dans un panorama varié d’entités morbides qui trouvent un écho fréquent dans les écrits en rapport avec les affections urologiques. Au Mali c’est surtout dans la pratique urologique qu’on se rend compte de l’ampleur du problème qui est peu documenté. Environ 5-20% de la population seraient victimes de troubles sphinctériens qui ne sont pas forcement synonymes de dysurie ou d’obstructions infra-vésicales [18 ,19]. Un large tribut revient aux personnes âgées qui, on le sait, sont celles qui présentent le plus souvent une dysurie avec obstruction infravesicale dans le vrai sens des termes suite à la pathologie prostatique dont elles souffrent le plus souvent. Ainsi une étude faite sur les personnes âgées montre que sur 439 individus, les uropathies représentaient 119 cas soit 27,1% sans préciser s’il s’agissait d’obstructions infravesicales avec dysurie ou pas [16]. La population jeune est aussi exposée. En effet victime des infections urétrales, victime des traumatismes de l’urètre lors des accidents domestiques ou de la voie publique conduisant aux rétrécissements et sténose de l’urètre, la dysurie et les obstructions infravesicales sont une des principales causes de précarité de la santé de la population jeune. Les enfants à leur tour ne sont pas épargnés. Plusieurs malformations congénitales telles les valves et les sténoses congénitales de l’urètre postérieur, le phimosis, l’hypertrophie du verru montanum , la contracture du col vésical etc, sont des causes fréquentes d’obstructions infravesicales source de dysurie chez eux. Quelques études qui se sont penchées sur le problème dans certains contextes précis ont trouvé une fréquence de la dysurie avoisinant les 71 % pour l’adénome de la prostate, 3,4%pour la lithiase vésicale, o,18 % pour la contracture du col de la vessie , 7,6 % pour le rétrécissement de l’urètre et pour les tumeurs de vessies 12 ,5% .
PHYSIOLOGIE DE LA MICTION
Comme on le sait,la miction normale est la résultante d’un cycle :remplissage vésical– miction qui résulte d’un contrôle neurologique permanent qui assure un équilibre harmonieux dans le fonctionnement des forces de rétention et d’expulsion assurant la continence ,puis la vidange vésicale .
RAPPEL NEUROLOGIQUE
Comme il est bien connu, les phases de remplissage et vidange de la vessie sont sous le double contrôle du système nerveux somatique et neurovégétatif.
Somatique :
Par les centres corticaux l’individu peut commander volontairement le sphincter strié de l’urètre et le périnée. L’existence de reflexes inhibiteurs et facilitateurs entre sphincter striée, perinée, et detrusor explique le contrôle volontaire possible de la fibre musculaire lisse. En pratique, l’existence de tels reflexes permet la rééducation vésicale par le principe du bio-feedback.
Neurovégétatif (centres médullaires)
Les centres sympathiques D1L3 et parasympathiques S1S4- centre mictionnel sacré de Budge agissent par l’intermédiaire des hypogastriques (sympathique) et pelviens (nerfs érecteurs d’Ekkard, parasympathique). L’action des nerfs est variable selon le type de récepteur adrénergiques alpha et beta.
-le sympathique a un effet alpha + (contraction des fibres) et beta + (relâchement des fibres).
-le parasympathique provoque une augmentation de l’amplitude des contractions vésicales (récepteurs muscariniques) au niveau du detrusor et du col. L’action est différente sur le col et le detrusor car la répartition de ces récepteurs est variable .
PHYSIOPHATOLOGIE DE LA DYSURIE, ( Koury S, Richard F et coll )
Les forces en présence sont :
a) Les forces d’expulsion :
– représentées par l’action conjuguée, du muscle vésical (detrusor)
– la pression abdominale dont le rôle est facultatif
b) Les forces de rétention :
– représentées par le col vésical et le sphincter lisse
– le sphincter strié urétral
– le tonus urétral pariétal (muscles, muqueuses, vaisseaux)
– la contraction des muscles périnéaux et celle des releveurs de l’anus.
Le fonctionnement normal de l’appareil vésico-sphinctérien pendant la miction aboutit à la formation d’un entonnoir trigono-cervico-urétral. Cette infundibulisation permet aux forces d’expulsion engendrées par la contraction du détrusor de converger vers l’urètre et d’éliminer les urines avec un flux considéré par l’approximation comme laminaire à travers un urètre grossièrement cylindrique et à pression adaptée.
ETUDE CLINIQUE DE LA DYSURIE : LE SYNDROME DYSURIQUE
Cliniquement chez le dysurique on pourra retrouver :
– Une perturbation de la miction en position debout et la recherche d’attitudes pour arriver à uriner.
– L’émission de gaz suite à la poussée abdominale
– Poussée et massage abdominal
– Apparition récentes d’une hernie inguino – scrotale
– Nécessité de traction sur la verge pour déclencher la miction
– Jet urinaire fin, dispersé en paume d’arrosoir, spiralé, sans force au maximum arrosant les chaussures ou le pantalon
– Absence de jet mictionnel, miction gouttes à gouttes
– Gouttes retardatrices
– Incontinence post- mictionnelle quand le patient remonte le pantalon
– Temps mictionnel difficile à préciser à l’interrogatoire
En fait la dysurie présente plusieurs degrés :
a) – Difficulté à initier le jet urinaire
b) Faiblesse du jet urinaire
c) Nécessité d’une poussée abdominale complémentaire
d) Temps de miction prolongé
En plus la dysurie peut passer totalement inaperçue si elle n’est pas ressentie comme une difficulté a uriner par le malade. Cela dit la dysurie peut être associée à d’autres signes cliniques
a)- La pollakiurie : qui peut refléter deux situations physiopathologiques contraires.
Il s’agit soit :
– de la miction d’un trop plein avec un résidu important avec ou sans dysurie si la vessie se contracte encore même faiblement ou si la pression abdominale intervient.
– de la miction complète d’une petite vessie évoluant vers la lutte vésicale. La pollakiurie nocturne dans ce cas est précoce et intense.
A noter que la qualité des aliments consommés influence également cette situation. On connaît l’effet diurétique du Thé, de la bière , et autres boissons alcoolisées.Donc la pollakiurie sera interprétée en tenant compte de ces contextes.
b) – Une impériosité mictionnelle
Elle est d’une importance beaucoup plus grande et est due à la perception de l’urine dans l’urètre postérieur suite au soulèvement du col vésical dû à une contracture désinhibée de la vessie.
c) – L’incontinence d’urine
– représentant soit la vidange de la tuyauterie urétrale , miction par regorgement
– soit une incontinence d’effort
– soit une miction impérieuse la plus caractéristique ;
d) La rétention aigue d’urine .
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Table des matières
INTRODUCTION
A .GENERALITES
I – DEFINITION
II- EPIDEMIOLOGIE
III. PHYSIOLOGIE DE LA MICTION
IV. PHYSIOPHATOLOGIE DE LA DYSURIE
V. ETUDE CLINIQUE DE LA DYSURIE
LE SYNDROME DYSURIQUE
VI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
VII. LES METHODES D’EXPLORATION URODYNAMIQUE DE LA
MICTION/EVALUATION DE LA DYSURIE
B. NOTRE ETUDE
I – METHODOLOGIE
II – RESULTATS
III. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
IV. CONCLUSION
V. RECOMMANDATIONS
VI. REFERENCES BILIOGRAPHIQUES
VII. ANNEXES
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