Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
LA MULTIPLICITE DES TERMINOLOGIES
Historiquement, la clinique des troubles du développement de la motricité intentionnelle a été documentée dès le début des années 1900, à partir de l’observation de l’enfant dit « maladroit ». Avec la diversification des études, différentes appellations ont été employées, généralement par volonté de traduire un niveau d’analyse empirique ou théorique différent selon les auteurs. Sans fournir une revue historique exhaustive des étiquettes recensées dans la littérature (voir pour cela Missiuna & Polatajko, 1994 ; Magalhães, Missiuna & Wong, 2006), nous pouvons entrevoir dans le Tableau 1 des possibilités de regroupement selon des notions clés. Les différentes entités cliniques ainsi proposées conservent néanmoins une nature relativement phénoménologique, dans la mesure où leur formulation a été centrée sur une description comportementale globalisante (i.e. maladresse), sur l’examen d’une habileté motrice globalement perturbée (i.e. motricité ; que l’on peut concevoir comme une sorte de potentiel neuromusculaire, Barnett & Peters, 2004), ou sur l’observation de tableaux cliniques analogues à celui de l’apraxie (i.e. praxie).
QUESTIONS DE RECHERCHE ET STRUCTURE DE LA THESE
Ce qui précède pose les jalons des axes de réflexion qui ont guidé notre thèse, dont la rédaction a été organisée autour de différents articles scientifiques. Pour une première partie théorique, nous proposons deux revues critiques de la littérature (publiées). Dans l’Article I (Costini, Roy, Faure, & Le Gall, 2013), nous élaborons une synthèse des connaissances développées dans le cadre des recherches sur le Trouble de l’Acquisition de la Coordination et sur la Dyspraxie, en abordant notamment les distinctions opérées entre praxie et coordination motrice, les difficultés liées aux diagnostics des troubles et à leur définition. Dans le contexte plus particulier de la dyspraxie, notre analyse interroge la spécificité des déficits engagés dans les différents sous-types cliniques identifiés, en regard de la diversité de ces déficits et des interprétations théoriques auxquels ils sont associés. Un ensemble de perspectives pour l’évaluation des troubles gestuels est présenté à l’issue de cette analyse. Dans l’Article II (Costini, Remigereau, Roy, Faure, & Le Gall, 2014), nous questionnons plus particulièrement la spécificité des troubles gestuels impliquant une perturbation des processus visuo-spatiaux, et proposons de réfléchir aux conséquences sur l’examen. Une revue des analyses théoriques proposées chez l’enfant permet notamment de repérer une confusion entre ce qui relève du geste, de la perception visuelle et du traitement de l’espace pour l’action. En nous basant sur les modélisations cognitives de l’apraxie et les études menées chez l’enfant, nous discutons notamment les interprétations possibles des troubles dits « visuo-spatiaux » dans le cadre de la dyspraxie et proposons de réexaminer la nature de ce que l’on qualifie aujourd’hui de « dyspraxie visuo-spatiale ».
Les travaux expérimentaux et cliniques menés sont présentés dans la seconde partie de la thèse. Face aux problématiques mises au jour à l’occasion des revues critiques de la littérature, le présent travail cherche à dégager quels arguments scientifiques permettent de soutenir l’hypothèse d’un trouble spécifique du développement gestuel chez les enfants diagnostiqués TAC ou dyspraxiques. Le parti est ainsi pris de proposer une évaluation explicitement élaborée à partir des modélisations cognitives du traitement gestuel chez l’adulte, et qui tienne compte des différents niveaux cognitifs engagés dans le développement de l’activité gestuelle (langage, perception visuelle, traitement visuo-spatial, fonctions exécutives). Si les limites de cette démarche sont reconnues, elle constitue selon nous une étape essentielle à l’avancée des connaissances sur le développement atypique des praxies chez l’enfant, qui se fonde aujourd’hui essentiellement sur une transposition des concepts théoriques issus de l’étude de l’apraxie. L’Article III (Costini et al., soumis au jour de la soutenance) propose une analyse théorique des résultats d’un groupe de 30 patients dyspraxiques ou TAC, à ceux d’enfants au développement typique sur un ensemble de tâches classiquement utilisé dans la littérature. L’Article IV (Costini et al., en préparation) utilise une méthode d’évaluation du geste plus exhaustive et centrée sur l’analyse des profils cliniques, plus à-même de permettre la discussion des prédictions issues des modèles. Dans chacun de ces articles, les résultats sont discutés en regard des modélisations cognitives du traitement gestuel chez l’adulte, et des propositions théoriques formulées chez l’enfant.
Dans une dernière partie, nous discutons l’ensemble des réflexions et recherches menées dans le cadre de cette thèse et soulignons la nécessité de déconstruire la conception actuelle des troubles du développement praxique, au profit d’une analyse qui ne confonde pas un trouble « du » geste avec tout autre déficit se manifestant dans la performance gestuelle.
LES IMPASSES DANS L’ETUDE DES TROUBLES DU DEVELOPPEMENT PRAXIQUE, OU COMMENT LA DYSPRAXIE DEVELOPPEMENTALE DEVIENT-ELLE UN « FOURRE-TOUT »
La multiplicité des terminologies
Il existe une certaine confusion entre troubles praxiques, maladresse, troubles de la coordination motrice et retard de développement. En l’absence de modèle théorique permettant de rendre compte de l’ensemble des perturbations motrices et gestuelles chez l’enfant, la variété des terminologies et des définitions employées est souvent liée aux orientations professionnelles des auteurs, aux populations étudiées et à leur pays d’appartenance8. Il est toutefois possible de dégager deux grands axes d’interprétation théorique des difficultés gestuelles chez l’enfant. D’une part, les troubles de l’enfant « maladroit » qui recouvrent des difficultés de planification, de contrôle et d’intégration motrice et perceptive. D’autre part, une altération de la représentation gestuelle sous-tendant le mouvement organisé, dans laquelle les habiletés motrices de base sont intactes ou non primordiales dans l’étiologie9. Cette distinction est également retrouvée dans l’historique des concepts, notamment dans les propositions des auteurs anglo-saxons et francophones10. De façon générale, les premiers étudient davantage le versant « exécution » du geste, alors que les seconds s’intéressent aux troubles de la construction de la pensée de l’action qui met en jeu la conceptualisation (représentation mentale du geste à réaliser) et la planification (organisation de la séquence gestuelle). De ces grands axes conceptuels sont issus les deux termes les plus communément employés dans la clinique actuelle : le Trouble de l’Acquisition de la Coordination (TAC, traduction française littérale du « Developmental Coordination Disorder ») et la dyspraxie développementale.
Dans la littérature internationale, le terme de « dyspraxie développementale » est généralement utilisé par analogie avec les connaissances relatives à l’apraxie, trouble acquis chez l’adulte. Le déficit concerne les tâches motrices, et n’est pas attribuable à des troubles moteurs ou sensoriels élémentaires, à un trouble de la compréhension du langage oral ou une atteinte cognitive globale. La dys-praxie est alors opposée à l’a-praxie pour différencier l’apparition des perturbations dans un contexte développemental (défaut de mise en place de la fonction, en lien avec la maturation cérébrale) ou acquis (perte de la fonction normalement acquise suite à une lésion du cerveau)8. Il n’existe actuellement pas de définition consensuelle de la dyspraxie développementale. De façon générale, la dyspraxie est considérée comme un trouble de l’acquisition des gestes complexes, au cours de l’apprentissage de tâches motrices nouvelles ou inhabituelles, et dans l’élaboration de séquences gestuelles. Elle se traduit par une incapacité à planifier, organiser et coordonner des actions nouvelles en séquences4. Ce trouble entrave ainsi l’exécution et l’automatisation des gestes volontaires, effectués dans un but précis et permettant une interaction adéquate avec l’environnement11.
Le TAC est défini par le DSM-IV-TR12 selon des critères qui préconisent (1) l’identification d’une perturbation des activités de coordination motrice au regard des résultats attendus compte tenu de l’âge chronologique et du niveau intellectuel, (2) l’existence d’une interférence significative avec les activités de vie quotidienne et/ou scolaires, (3) l’absence de lien avec une affection médicale générale ou un Trouble Envahissant du Développement (TED), et (4) dans le cadre d’un retard mental, la présence de difficultés non limitées à celles qui sont classiquement observées dans ce tableau.
Une conférence de consensus international tenue à Londres (Ontario) en 1994 préconise l’adoption du terme TAC pour désigner l’ensemble des enfants qui présentent d’importants troubles de la coordination motrice13, 14. Ce terme a été entériné par le biais du Leeds Consensus Statement en 200615, et par l’European Academy for Childhood Disability en 201216. Ces consensus proposent par ailleurs une série de recommandations visant à actualiser la définition, le diagnostic et les modalités de prises en charge du TAC.
Hétérogénéité des troubles praxiques
En l’absence de modèle développemental des praxies gestuelles chez l’enfant, l’appréhension théorique et fonctionnelle des anomalies praxiques dans cette population a été guidée par l’étude de l’apraxie acquise de l’adulte. Au niveau clinique, différents types de troubles praxiques sont ainsi envisagés en fonction de l’activité perturbée. Ils recouvrent la « dyspraxie idéomotrice » (trouble de l’organisation du geste réalisé en l’absence de manipulation effective d’un objet) et la « dyspraxie idéatoire » (perturbation de la succession des actions nécessaires à la réalisation du geste pour manipuler l’objet) [32]. La « dyspraxie motrice » ou « mélo-cinétique » (trouble de la dextérité, avec une impossibilité à réaliser les mouvements rapides, alternatifs ou en série) est rarement mentionnée, notamment à cause de l’intrication existant à ce niveau entre motricité et praxies8. Les dyspraxies constructives sont très fréquemment décrites et incluent pour certains auteurs des troubles visuo-spatiaux (perceptifs) et/ou des troubles du regard3, 5. Enfin, la dyspraxie d’habillage est également considérée mais rarement de façon isolée.
Dyspraxie, troubles de la planification du geste et conceptualisation
La dyspraxie « de planification primaire » de Cermak [33] désigne l’incapacité à organiser conceptuellement la séquence de mouvements requise, du fait d’un trouble exécutif non restreint à la sphère motrice lequel serait sous-tendu par un dysfonctionnement des régions frontales. Gérard [10] propose l’existence d’une « dyspraxie de type 3 » caractérisée par des difficultés élémentaires de contrôle exécutif de l’action qui s’associent à des difficultés attentionnelles avec ou sans hyperactivité. Feige et al. [25] décrivent une « dyspraxie exécutive » qui aurait pour origine un dysfonctionnement exécutif cognitif plus global. Outre une superposition maladroite avec le terme initialement utilisé par Cermak [33] pour qualifier des troubles de l’exécution gestuelle, l’hypothèse d’une perturbation des fonctions exécutives à l’origine de la dyspraxie interroge de nouveau le caractère spécifique du trouble, à l’instar du questionnement relatif à la spécificité des troubles exécutifs chez l’enfant [48]. Feige et al. [25] soulevaient d’ailleurs la faible efficacité de la prise en charge ergothérapique pour l’enfant qui illustre leur cas de « dyspraxie exécutive », interrogeant de fait sur l’existence de troubles praxiques spécifiques dans cette proposition. Vaivre-Douret et al. [39] considèrent en ce sens que la perturbation des fonctions exécutives observée chez certains enfants de leur cohorte relève de troubles frontaux associés au TAC et ne peut en aucun cas être spécifique d’un type de dyspraxie.
Pour d’autres auteurs, la dyspraxie « de planification primaire » engage la notion de « troubles conceptuels ». Dans un parallèle avec la dysphasie, Dewey [24] suggère que la dyspraxie développementale peut résulter d’une perturbation dans la conceptualisation symbolique et abstraite du geste, sous-tendue par un déficit de symbolisation, commun avec les troubles dysphasiques. Ayres [35] mentionne également des troubles de l’idéation ou de la conceptualisation chez l’enfant dyspraxique. Toutefois, ceux-ci seraient non spécifiques puisque liés pour l’auteur à un trouble de l’intégration sensorielle entravant les connaissances sur les actions possibles du corps, et donc le développement des connaissances sur les objets et leur potentiel d’utilisation [49]. La majorité des travaux cherchant à appréhender les troubles conceptuels dans la dyspraxie s’inspirent des connaissances sur l’apraxie [24, 43]. Les auteurs se réfèrent plus particulièrement au modèle de Roy et Square [50, 51], qui postule l’existence de deux systèmes hiérarchisés. Le système conceptuel (niveau supérieur) fournit une représentation interne et abstraite de l’action. Il repose sur trois types de connaissances portant sur : 1) la fonction et l’utilisation des objets/outils, 2) les actions indépendamment des objets/outils, 3) la sériation d’actions simples en séquences, ces deux derniers points ne faisant plus qu’un dans les versions récentes du modèle. Dans ce même modèle, le système de production concerne la réalisation du geste. Il assure la translation de la représentation en programmes moteurs à partir d’une connaissance sensori-motrice de l’action et des processus perceptivo-moteurs nécessaires à son organisation et à son exécution. Bien que le lien ait été fait par certains auteurs entre troubles conceptuels et troubles praxiques idéatoires [49], la dimension conceptuelle est ici totalement dédiée aux connaissances sur les outils et les objets. Elle n’engage pas l’utilisation effective et encore moins les mouvements. Le niveau conceptuel demeure finalement très peu évalué en tant que tel dans la dyspraxie développementale, si ce n’est au travers de tâches de réalisation de pantomimes qui permettraient finalement d’observer l’utilisation d’objet sans l’objet. Cette manière de faire est étrange puisque l’évaluation du niveau conceptuel n’exige théoriquement aucune production, ni gestuelle ni outillée. Par ailleurs, l’utilisation de la situation de pantomimes pose en elle-même plusieurs difficultés : 1) c’est une activité strictement issue de l’exploration clinique qui ne se retrouve pratiquement jamais en contexte de vie quotidienne ; 2) les pantomimes peuvent être bien réalisées chez bon nombre de patients apraxiques ; 3) lorsque les pantomimes sont perturbées, il est impossible de savoir ce qui est à l’origine du problème (déficit gestuel et/ou déficit d’utilisation).
Au regard de ce qui a été exposé, la grande hétérogénéité des troubles observés dans la dyspraxie interpelle les référentiels et les méthodes employés pour étudier ce tableau. D’une part, les analyses de groupes (sans analyse des clusters) sont à même de limiter l’émergence de résultats significatifs. D’autre part, les enfants « dyspraxiques » sont souvent recrutés dans les études sur l’entrée diagnostique du TAC, avec une inclusion sur la base d’une évaluation psychomotrice. Une telle approche est susceptible de générer un biais de recrutement, qui écarterait des échantillons certaines dyspraxies dont le déficit prévalent ne se répercuterait pas sur la coordination motrice. L’étude de Vaivre-Douret et al. [39, 40] peut fournir un argument en ce sens puisque leur analyse des sous-types de dyspraxie a montré l’existence de troubles praxiques, indépendamment de troubles de la coordination motrice globale. Des confusions existent également au sein des différents types de dyspraxie considérés, en intégrant des profils dont les troubles spécifiques ne sont pas purement praxiques. Meneguzzi et Barbeau [52] s’interrogent d’ailleurs sur la rareté des tableaux de déficit pur dans la réalisation gestuelle. Selon ces auteurs, les « dyspraxies pures » pourraient finalement avoir un retentissement moins important sur les aptitudes scolaires que les troubles visuo-spatiaux, et seraient donc moins susceptibles d’alerter les familles et de motiver une consultation. La rareté de ces tableaux justifie-t-elle pour autant d’ « élargir » l’étiquette pour y faire correspondre les cas présentant des troubles praxiques associés (secondaires) ? L’approche différencielle est donc capitale pour que l’enfant ne se voie pas appliquer indifféremment un panel de rééducations et de stratégies éducatives relevant de la «dyspraxie » ou du « TAC ». L’évaluation tient donc une place centrale pour distinguer la nature primaire ou secondaire des perturbations praxiques.
TROUBLES PRAXIQUES CHEZ L’ENFANT
Dyspraxie et Trouble d’Acquisition de la Coordination
L’étude du développement du geste emploie depuis des années une variété de termes et de définitions, avec une relative confusion entre troubles praxiques, maladresse, troubles de la coordination motrice et retard de développement. Deux appellations demeurent cependant prépondérantes pour qualifier les troubles gestuels chez l’enfant : le Trouble de l’Acquisition de la Coordination (TAC) et la dyspraxie développementale.
Le TAC est défini par le DSM-IV-TR (APA, 2000) selon des critères diagnostiques qui préconisent (1) l’identification d’une perturbation des activités de coordination motrice au regard des résultats attendus compte tenu de l’âge chronologique et du niveau intellectuel, (2) l’existence d’une interférence significative avec les activités de vie quotidienne et/ou scolaires,
(3) l’absence de lien avec une affection médicale générale ou un Trouble Envahissant du Développement (TED), et (4) dans le cadre d’un retard mental, la présence de difficultés non limitées à celles qui sont classiquement observées dans ce tableau.
La dyspraxie constitue un trouble neurodéveloppemental largement décrit en clinique pédiatrique, bien qu’elle ne possède pas de statut propre dans les manuels diagnostiques. Le terme de dys-praxie est généralement distingué de l’a-praxie, déficit acquis suite à une lésion cérébrale (altérant un processus cognitif dont le développement est déjà achevé ou qui se développait normalement jusqu’alors). L’apraxie concerne les tâches gestuelles, et n’est pas attribuable à des troubles moteurs ou sensoriels élémentaires, à un trouble de la compréhension du langage oral ou une atteinte cognitive globale. Par contraste, la dyspraxie se distingue par une apparition des perturbations dans un contexte développemental, qui traduit un défaut de mise en place de la fonction en lien avec la maturation cérébrale (Steinman et al., 2010). En l’absence de définition consensuelle, la dyspraxie désigne généralement un trouble de l’acquisition des gestes complexes, au cours de l’apprentissage de tâches motrices nouvelles ou inhabituelles, et dans l’élaboration de séquences gestuelles. Elle se traduit par une incapacité à planifier, organiser et coordonner des actions nouvelles en séquences (Lussier & Flessas, 2009). Ce trouble entrave ainsi l’exécution et l’automatisation des gestes volontaires, effectués dans un but précis et permettant une interaction adéquate avec l’environnement (Pannetier, 2007). L’examen clinique peut également relever la présence de signes neurologiques discrets, bien que leur signification fonctionnelle ne soit pas clairement établie (Ahonen et al., 2004 ; Geuze, 2005). Le diagnostic de dyspraxie exclut en revanche l’existence d’affections neurologiques ou médicales identifiées (par exemple, infirmité motrice cérébrale), la présence d’un retard mental, d’un déficit sensoriel ou encore d’un TED (Gérard, 2005). La mise en évidence de facteurs de risques pré- et péri-nataux (Gibs et al., 2007 ; Miyahara & Möbs, 1995) et de troubles psycho-affectifs prépondérants (Leroy-Malherbe, 2006) sont également susceptibles d’exclure le diagnostic de dyspraxie, mais leur interprétation demeure peu consensuelle.
Depuis 1994, différentes conférences de consensus internationales ont conduit à entériner le terme de TAC, préféré à celui de dyspraxie dans la littérature (Blank et al., 2012 ; Polatajko et al., 1995 ; Sugden et al., 2006). Conformément à ces consensus, les critères diagnostiques du TAC sont généralement utilisés pour identifier l’ensemble des troubles développementaux de la coordination motrice et du geste. Cette démarche relativement a-théorique confère au TAC un statut de « fourre-tout » qui englobe une constellation de symptômes peu spécifiques (Gérard, 2005). Dans ce contexte, la conceptualisation des troubles dans les études est souvent tributaire des orientations professionnelles et épistémologiques des auteurs (par exemple, psychologie, psychomotrité), et/ou des populations pédiatriques étudiées (enfants avec trouble spécifique d’apprentissage, enfants nés prématurés, etc.) (Steinman et al., 2010). S’agissant des différents niveaux d’analyse des troubles, les travaux sur le développement atypique de la coordination motrice et du geste souffrent ainsi de fortes disparités : définitions et terminologies employées, déficits sous-jacents postulés, critères opérationnels et méthodes utilisées pour l’évaluation, épidémiologie, conséquences et pronostics associés, présence ou non de comorbidités, et modalités de prises en charge (Blank et al., 2012). Les impasses constatées entravent de fait l’émergence de modélisations théoriques explicatives du développement typique et atypique des compétences gestuelles.
|
Table des matières
AVANT-PROPOS
INTRODUCTION GENERALE
LA DYSPRAXIE DEVELOPPEMENTALE : CONTEXTE GENERAL
LA MULTIPLICITE DES TERMINOLOGIES
DES IMPASSES CONCEPTUELLES …
… AUX IMPASSES THEORIQUES …
… ET LEURS CONSEQUENCES SUR L’EXAMEN
QUESTIONS DE RECHERCHE ET STRUCTURE DE LA THESE
DONNEES THEORIQUES ET QUESTIONS CRITIQUES
LA DYSPRAXIE DEVELOPPEMENTALE : ACTUALITES ET ENJEUX
Coordination motrice, praxies et développement
Les impasses dans l’étude des troubles du développement praxique, ou comment la dyspraxie développementale devient-elle un « fourre-tout »
La multiplicité des terminologies
Le problème des critères diagnostiques
Dyspraxie et Trouble de l’Acquisition de la Coordination : des concepts interchangeables ?
La dyspraxie : un trouble neuro-développemental spécifique ?
Hétérogénéité des troubles praxiques
Dyspraxie et troubles de l’exécution
Dyspraxie, troubles perceptifs et défaut d’intégration sensorielle
Dyspraxie, troubles de la planification du geste et conceptualisation
Les perspectives pour l’évaluation de la dyspraxie
Conclusion
Références
TROUBLES VISUO-SPATIAUX DANS LA DYSPRAXIE : PEUT-ON ENCORE PARLER DE DYSPRAXIE ?
Troubles praxiques chez l’enfant
Dyspraxie et Trouble d’Acquisition de la Coordination
Coordination motrice et praxies
Hétérogénéité des déficits praxiques chez l’enfant
Implication des processus visuo-spatiaux dans la dyspraxie : quelle spécificité des troubles ?
Perception, traitement de l’espace et dyspraxie : multiplicité des atteintes
Traitement de l’espace et praxies gestuelles : l’apport des modèles adultes
Dyspraxie visuo-spatiale : un trouble mal nommé ?
Conclusion et perspectives cliniques
Références
PROBLEMATIQUE GENERALE
OBJECTIFS ET HYPOTHESES GENERALES
METHODE GENERALE
Participants
Matériel : élaboration d’un protocole pour l’évaluation des praxies chez l’enfant
Procédure
GESTURES AND RELATED SKILLS IN DEVELOPMENTAL COORDINATION DISORDER AND DEVELOPMENTAL DYSPRAXIA: A PRODUCTION-SYSTEM DEFICIT?
Introduction
Methods
Participants
Procedure and Assessments
Conceptual Semantic Knowledge About Tool Functions and Actions
Recognition of Transitive Gestures (t-REC)
Representational Gestures (Production)
Non-Representational Gestures (Production)
Cognitive Functioning
Data Analysis
Results
Conceptual Semantic Knowledge of Tool Functions and Actions
Recognition of Transitive Gestures
Gesture Production
Representational Gestures
Non-Representational Gestures
Cognitive Functioning
Discussion
Gestural Impairment in DCD Children From a Theoretical Perspective
Underlying Processes of the Gestural Production Deficit in DCD Children
Conclusion
References
SPECIFICITE DES PERTURBATIONS GESTUELLES DANS LA DYSPRAXIE ET LE TROUBLE DE L’ACQUISITION DE LA COORDINATION : UNE ETUDE NEUROPSYCHOLOGIQUE APROPOS DE 27 PATIENTS
Introduction
Méthode
Participants
Matériel et procédure
Evaluation du fonctionnement praxique
Evaluation neuropsychologique complémentaire
Analyses des données
Groupe TAC/DP + VIS
Groupe TAC/DP + FE
Groupe TAC/DP + CONN
Groupe TAC/DP + Autres
Discussion
Praxies et connaissances
Praxies, perturbations visuo-perceptives et troubles visuo-spatiaux
Praxies et fonctions exécutives
Quels arguments pour un trouble spécifique des praxies dans le TAC ?
Limites
Conclusion
Références
Télécharger le rapport complet
