Soutenance mémoire
INTRODUCTION
La dysplasie du col utérin également appelée néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) se définit comme une modification des cellules de l’épithélium du col utérin, qui peut être le point de départ d’un cancer du col, caractérisée par une croissance ou une modification anormale des cellules qui forment la surface du col. (1,2) On retrouve une dysplasie du col utérin chez 1 à 5% des femmes dans la population générale. Elle concerne essentiellement les femmes jeunes, âgées de 25 à 35ans. (3) Actuellement, les pays développés ont mis en place des programmes de dépistage de la dysplasie cervicale afin de la traiter avec efficacité et d’éviter l’apparition d’un cancer du col. Le cancer du col ne débutera que dans le col décennie et varie en fonction des grades de la lésion dysplasique (4, 5). Mais la fréquence de la dysplasie du col présente des variations selon les parties du monde : en France, on estime que chaque année, apparaissent environs 69 000 nouveaux cas de dysplasie de bas grade et 15 000 cas de haut grade (3) ; en Etats-Unis 2 000 000 des lésions précancéreuses diagnostiquées par an (6); plus de 5 000 chaque année en Suisse (7). A Madagascar, une étude de 10 ans à l’Institut Pasteur a montré 274 cas des lésions précancéreuses dont 61% diagnostiquées par la cytologie, 39% histologiquement. (8) Nous avons réalisé ce travail dans le but de déterminer les prises en charge des dysplasies du col. L’étude essaie de réfléchir sur les moyens de dépistage précoce des lésions précancéreuses. Elle tente de proposer des recommandations pour prévenir la survenue du cancer du col. Cette étude comportera deux principales parties dont la première est consacrée à la revue de la littérature et la seconde partie quant à elle, est réservée à notre étude proprement dite où nous allons voir successivement la méthodologie, les résultats, les discussions et nous terminerons par la conclusion.
Diagnostic
Le diagnostic des lésions précancéreuses du col repose sur le trépied cyto-colpohistologique ; en pratique clinique la dysplasie est :
– dépistée par le frottis cervico-vaginal (cytologie)
– localisée par la colposcopie (examen avec une loupe binoculaire du col sans préparation puis après application locale d’acide acétique et de lugol)
– diagnostiquée histologiquement par des biopsies effectuées sur les zones suspectes sous colposcopie
Parfois elles donnent rarement des signes visibles à l’œil nu lors de l’examen au spéculum. La gravité des dysplasies est établie selon les anomalies cellulaires et les anomalies architecturales modifiant l’épithélium de la profondeur à la superficie, on distingue ainsi les dysplasies légères, moyennes, sévères.
Diagnostic différentiel
Il se pose devant l’association frottis anormaux et épithélium atypique à l’examen colposcopique :
– la métaplasie : une transformation de l’épithélium cylindrique ectopique en épithélium malpighien, c’est un phénomène physiologique de réparation reconnue comme telle par le FCV.
– la dystrophie : c’est un déséquilibre des constituants de l’épithélium qui n’a aucune évolution vers le cancer dont les causes fréquentes sont :
• hormonales au moment de ménopause, en postpartum et au moment de la contraception comme la pilule ;
• mécaniques par le prolapsus ou le traumatisme. Le résultat de FCV effectué ne pourra pas classer comme normal ni suspect de malignité dont on le met dans la classification ASCUS.
– les polypes du col : c’est une muqueuse rouge avec pédicule venant de l’endocol.
– les fibromes utérins accouchés par le col
– l’endométriose
– les séquelles de cicatrisation d’un kyste de Naboth
-la cervicite : une muqueuse exocervicale rouge inflammatoire douloureuse à la mobilisation de l’utérus et présence de glaire cervicale louche
– l’ectropion infectée qui saigne au contact
– le chancre syphilitique : une ulcération indurée qui saigne au contact surtout lors du prélèvement
– la tuberculose du col : un bourgeon qui saigne aussi au contact avec une ulcération infectée dont la conduite à tenir est de s’appuyer sur le contexte clinique et le prélèvement biopsique et bactériologique.
Ethnie
Les groupes ethniques cibles dans notre étude sont les Tsimihety avec 25 %, Merina 22,22 %, Sakalava 13,89 % et Betsileo 8,33%. Trois de ces groupes ethniques se concordent avec l’étude de RAVOLAMANANA et coll. en mentionnant que 34 % sont des Merina, 20 % Tsimihety et 12 % Betsileo. (39) La prédominance de Tsimihety dans notre série d’étude s’explique par leur forte densité dans la région de Boeny et aux périphéries.
L’admission
Quatre-vingt six pour cent (86 %) de nos patientes ont été vues en consultation externe pour autres motifs, elles étaient admises dans le service de gynécologie après la positivité des examens anatomo-pathologiques. Dans la littérature, la découverte des dysplasies cervicales est fortuite ou par le dépistage systématique car les femmes atteintes ne présentent aucuns symptômes cliniques spécifiques à part les signes des pathologies génitales coexistantes ou leurs complications.
CONCLUSION
C’est une étude rétro et prospective sur 36 cas de dysplasies cervicales observées dans le service de Gynécologie au CHU de Mahajanga pendant les années 2007 à 2009. Pour cela nous avons recueilli toutes les patientes présentant des lésions précancéreuses confirmées par la cytologie et l’anatomo-pathologie. Cette étude nous a permis de mettre en évidence les données suivantes :
– la fréquence des dysplasies du col utérin diagnostiquées cyto-pathologiquement dans le service de Gynécologie est de 2,02 % incluse dans la prévalence mondiale comprise entre 1 à 5 %. Ceci pourrait être non représentatif de la réalité à cause de l’absence de centre de dépistage systématique accessible à toutes les femmes en activité sexuelle.
-les multigestes, les multipares et les analphabètes sont les plus vulnérables avec une moyenne d’âge de 41,16.
– les groupes ethniques les plus touchées sont respectivement les Tsimihety, Merina et Sakalava
-la majorité de nos patientes ont été vues consultations externes pour autres motifs et elles étaient admises dans le Service Gynécologie après la positivité des examens anatomo-pathologiques.
– chez 89 % de nos patientes, l’hystérectomie totale a été optée contre 2,7 % de conisation et 8,33 % surveillance.
La dysplasie du col utérin n’est pas le cancer donc il faut la soigner correctement et à temps pour éviter qu’elle devienne le cancer Vu l’absence de programme et de centre de dépistage accessible à toutes les femmes en activité sexuelle et le manque d’information sur les lésions précancéreuses, la majorité des lésions sont détectées tardivement. La nécessité d’une collaboration entre la population cible et les personnels de santé est souhaitable.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIER PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- Rappel anatomique de l’utérus
I-1. Utérus
I-1.1. Situation
I-1.2. Col de l’utérus
I-1.3. Rapport de l’utérus
II- Rappel histologique du col utérin
III-Dysplasie du col utérin
III-1. Définition
III-2. Epidémiologie
III-2.1. Fréquence
III-2.2. Facteurs favorisants
III-3. Etude clinique
III-3.1. Circonstance de découverte
III-3.2. Signes cliniques
III-3.2.1. Classification
III-3.2.2. Diagnostic
III-4. Examens complémentaires
III-4.1. Frottis cervico-vaginal
III-4.2. Colposcopie
III-4.3. Biopsie
III-5. Diagnostic différentiel
III-6. Traitement
III-6.1. Buts
III-6.2. Moyens
III-6.2.1. Abstention
III-6.2.2. Traitement local par destruction
III-6.2.3. Traitement par exérèse
III-6.3. Indications
III-6.3.1. Abstention
III-6.3.2. Traitement conservateur
III-6.3.3. Traitement radical
III-7. Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Méthodologie
II- Résultats
III- Commentaires et Discussions
IV- Suggestions
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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