Dysosmie chez les patients atteints de maladies neurodégénératives

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Traitements médicamenteux

Les traitements actuels de la maladie de Parkinson sont des thérapeutiques symptomatiques qui visent à restaurer la transmission dopaminergique et de ce fait améliorer significativement les troubles.
Au stade précoce de la maladie, tant que le malade estime que ses symptômes ne sont pas gênants dans son quotidien, le traitement ne sera pas initié. Dès lors qu’ils deviennent gênants la thérapeutique est débutée, elle repose sur la compensation du déficit en dopamine, ce qui est rendu possible soit par l’apport d’un précurseur de celle-ci, soit par des agonistes qui miment son effet au niveau des neurones, soit en inhibant les enzymes qui la dégrade.
Cependant la dégénérescence neuronale ne cesse de progresser malgré le traitement et conduit à une réadaptation constante des doses thérapeutiques.

Levodopa

La Levodopa (L-dopa) est un acide aminé précurseur physiologique de la dopamine, c’est le traitement de première intention des patients chez qui le diagnostic de maladie de Parkinson est réalisé après 70 ans, mais il est parfois utilisé chez les sujets plus jeunes en cas de mauvaise tolérance aux autres thérapies. Sa seconde indication est la prise en charge des syndromes parkinsoniens d’origine neurodégénérative.
La dopathérapie est généralement prescrite à de faibles doses puis augmentée de manière poly fractionnée et progressive jusqu’à ce que les symptômes disparaissent. Elle est très efficace sur l’akinésie et l’hypertonie qui sont les premiers symptômes à régresser, en revanche, l’amélioration des tremblements demandera quant à elle plusieurs mois.
Cette molécule administrée par voir orale, franchit la barrière hématoencéphalique pour être transformée au niveau cérébral en dopamine. L’administration directe de dopamine n’est pas possible car celle-ci ne traverserait pas cette barrière.
Dans le cerveau, la transformation de la L-dopa en dopamine est rendue possible grâce à la dopa-décarboxylase centrale des neurones dopaminergiques. Cependant, en raison d’un métabolisme important au niveau périphérique, seule une faible fraction de L-dopa atteint le système nerveux central. Pour remédier à ce problème cette molécule est administrée en association avec un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique, pour qu’une plus grande proportion de L-dopa atteigne le cerveau et que la fréquence des effets indésirables soit réduite.
Les effets indésirables de la dopathérapie sont de deux types, périphériques et centraux. Au niveau périphérique ils se manifestent par des troubles digestifs (nausées, vomissements), cardiovasculaires (arythmie, hypotension orthostatique), ainsi qu’une coloration brun foncé des urines. Au niveau central, cette thérapeutique peut être à l’origine de troubles psychiatriques comme une hypersexualité qui peut apparaître même à faibles doses, une addiction au jeu, et des achats compulsifs. En ce qui concerne ces manifestations, il peut être utile de prévenir l’entourage du malade dès l’initiation du traitement afin qu’il ne soit pas surpris de tels changements de comportements. D’autres troubles psychiatriques peuvent aussi survenir tels que l’anorexie, des hallucinations, des cauchemars, des épisodes psychotiques, etc.
Associés à ces troubles, surviennent également des manifestations motrices, observées chez 60 à 80 % des patients après une période de trois à cinq années de traitement (29). Cette période est appelée « lune de miel » car durant celle-ci l’efficacité du traitement par L-dopa est optimale.
Les manifestations motrices se distinguent en deux catégories :
– Les fluctuations motrices liées à l’épuisement de l’effet de la dopathérapie peu avant la prise suivante, on parle d’effet « on-off ».
– Les mouvements anormaux involontaires (dyskinésies) induits par les pics plasmatiques de L dopa et touchant jusqu’à 90 % des patients après dix ans de traitement(30).
Pour réduire la fréquence des effets indésirables périphériques, la L-dopa est toujours associée à des inhibiteurs de la dopa-décarboxylase périphérique, qui vont empêcher sa métabolisation en dopamine. Ces molécules sont les suivantes :
– Bensérazide : retrouvée dans la spécialité MODOPARÒ sous forme de gélules et comprimés dispersibles.
– Carbidopa : cette molécule est présente dans plusieurs spécialités, soit seule avec la L-dopa dans SINEMETÒ sous forme de comprimés et dans DUODOPAÒ gel intestinal uniquement présent à l’hôpital ; soit en association avec l’Entacapone qui est un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase (détaillé plus tard) dans STALEVOÒ.
Cette classe thérapeutique est la plus efficace sur la symptomatologie parkinsonienne et c’est aussi celle qui est la mieux tolérée. Il est à noter que la dopathérapie ne doit pas être interrompue brutalement, sous peine d’entraîner l’équivalent d’un « syndrome malin des neuroleptiques », induit par la carence brutale en dopamine. Ce syndrome est caractérisé par une hyperthermie, une rigidité musculaire, une altération de la conscience et l’élévation de la créatinine phosphokinase sérique. Il est à suspecter chez tous les patients atteints de la maladie de Parkinson, présentant un état fébrile et une aggravation des symptômes parkinsoniens.

Agonistes dopaminergiques

Les agonistes dopaminergiques agissent directement sur les récepteurs dopaminergiques nigrostriés en les stimulant et de ce fait pallient la déplétion en dopamine, ce qui améliore les troubles moteurs de la triade parkinsonienne. Il s’agit du traitement de première intention en monothérapie pour les sujets jeunes présentant des symptômes gênants. Ces molécules sont également utilisées en association à la L-dopa afin de diminuer la posologie de chacun des deux principes actifs.
Cette classe thérapeutique est moins efficace que la L-dopa et présente davantage d’effets indésirables, mais en règle générale, ces molécules sont mieux tolérées chez les patients jeunes et permettent de repousser le début du traitement par L-dopa, retardant ainsi la survenue des complications motrices(31). À l’instar de la L-dopa, ce traitement ne doit pas être arrêté brutalement au risque de voir apparaître un équivalent de « syndrome malin des neuroleptiques » lié au déficit en dopamine.

Dérivés non ergotés

Parmi les agonistes dopaminergiques non dérivés de l’ergot de seigle, trois sont commercialisés sous forme de comprimés à libération soit immédiate, soit prolongée : le Ropinirole (REQUIPÒ), le Pramipexole (SIFROLÒ) et le Piribédil (TRIVASTALÒ). Ces deux premières molécules ainsi que la suivante ont également une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication du syndrome des jambes sans repos.

Alcaloïdes de l’ergot de seigle

L’ergot de seigle, ou Claviceps purpurea, est un champignon de la famille des Clavicipitaceae parasite de certaines céréales, notamment le seigle. Il est à l’origine d’une intoxication appelée ergotisme qui décima les populations les plus pauvres au moyen âge.
Le sclérote qui est la forme de résistance de ce champignon est riche en alcaloïdes. Un dérivé semi-synthétique, la Bromocriptine, agit sur les récepteurs dopaminergiques postsynaptiques au niveau du striatum et pallie ainsi la déplétion en dopamine. Cette molécule a également un effet au niveau hypothalamo-hypophysaire, où elle freine la sécrétion de prolactine physiologique ou pathologique.
Cette molécule, commercialisée sous le nom de PARLODELÒ, est donc indiquée dans la maladie de Parkinson, mais a également une AMM dans d’autres pathologies comme les hyperprolactinémies, les prolactinomes, ou encore dans l’inhibition de la lactation.

Anticholinergiques

Dans la maladie de Parkinson, il y a présence d’une hypercholinergie striatale liée au déficit dopaminergique qui lève l’inhibition au niveau des neurones cholinergiques. Les molécules de cette classe thérapeutique sont des antagonistes des récepteurs muscariniques centraux et périphériques, qui vont ainsi diminuer la transmission cholinergique. Ces traitements ont cependant plus d’effets sur les tremblements et l’hypertonie, que sur l’akinésie.
Le grand avantage de cette classe thérapeutique, réside dans le fait qu’elle est la seule, avec l’Amantadine dans une moindre mesure, à être active sur les syndromes Parkinsoniens induits par les neuroleptiques.
Les anticholinergiques qui composent cette classe sont : le Bipéridène (AKINETONÒ), le Trihexyphénidyle (ARTANEÒ, PARKINANEÒ) et la Tropatépine (LEPTICURÒ).
En raison d’un rapport efficacité/effets indésirables faible, ils sont largement moins utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson que les médicaments dopaminomimétiques. Leurs effets indésirables sont en lien avec le blocage de tous les récepteurs muscariniques, centraux et périphériques, ce qui entraine des effets atropiniques.
Ces événements non désirés se manifestent au niveau central sous forme de troubles mnésique, de confusions et de délires, et au niveau périphérique par une sécheresse buccale, une constipation et des troubles de l’accommodations.

Traitement chirurgical

La chirurgie dans la maladie de Parkinson, appelée stimulation cérébrale profonde, consiste en l’application d’une stimulation électrique continue à haute fréquence dans des zones précises du cerveau, grâce à des électrodes implantées par chirurgie. Ce traitement, bien qu’il soit très efficace, concerne une minorité des malades. Pour y être éligible, le patient doit présenter une maladie de Parkinsons idiopathique toujours sensible à la L-dopa, ainsi que d’importantes fluctuations motrices gênant son quotidien(48).
Les cibles chirurgicales des électrodes varient en fonction des troubles présentés par le sujet, il peut s’agir(49) :
– Du noyau ventral intermédiaire du thalamus en cas de tremblements essentiels sévères, cependant cette cible limite les effets sur la rigidité, l’akinésie et les dyskinésies liées à la L-dopa.
– Du pallidum interne chez les patients souffrant de dyskinésies invalidantes.
– Du noyau subthalamique, qui reste la cible privilégiée, car sa stimulation chronique reproduit les effets de la dopathérapie et permet de contrôler l’ensemble des symptômes de la triade parkinsonienne.
Cette technique chirurgicale est d’une grande efficacité dans le traitement de la symptomatologie de la maladie de Parkinson, bien supérieure aux traitements médicamenteux, cependant comme pour ceux-ci, elle ne permet pas d’en modifier l’évolution naturelle.

Troubles psychiques et comportementaux

Dans la maladie de Parkinson, les troubles cognitifs sont discrets mais fréquents et peuvent, comme dans la maladie d’Alzheimer, précéder l’apparition des symptômes propres de la pathologie, en l’occurrence ici les troubles moteurs. Ils résultent de la déplétion dopaminergique nigro-striatale et méso-cortico-limbique(50). Leur diagnostic précoce permettrait d’orienter au plus vite le diagnostic de cette pathologie, mais comme il a été vu précédemment le traitement ne sera pas forcément initié plus tôt. Cependant la prise en charge précoce de ces troubles améliorerait la condition de vie des patients, et c’est en cela que leur diagnostic devrait donc faire partie intégrante du bilan neurologique de base.

Démence et troubles psychotiques

Dans la maladie de Parkinson, la démence est liée au développement des corps de Lewy dans les neurones dopaminergiques, ce qui entraine une perte progressive de la fonction cognitive des sujets atteints. Elle concerne 30% des patients et cette probabilité augmente avec l’évolution de la maladie (80 % après quinze à vingt ans)(54).
La prise en charge pharmacologique de la démence Parkinsonienne est la Rivastigmine, il s’agit du seul anticholinestérasique à avoir une AMM dans cette indication.
En ce qui concerne les troubles psychotiques tels que délires et hallucinations, ils peuvent être induits par les traitements agonistes dopaminergiques, la L-dopa et également les anticholinergiques. Ces troubles peuvent être des indicateurs de l’évolution de la maladie vers un état démentiel.
Les hallucinations visuelles sont retrouvées dans 45 à 65 % des cas de maladie de Parkinson avec démence, contre 25 à 40 % sans démence(55). La prise en charge sera dans un premier temps de diminuer les doses de médicaments dopaminergiques, et si cela ne suffit pas d’entamer un traitement par Clozapine avec le risque d’agranulocytose que cela entraine. En comparaison aux antipsychotiques classiques, la Clozapine qui est un antipsychotique atypique, induit moins de réactions extrapyramidales, c’est pour cela qu’elle est la seule molécule de cette classe à avoir une AMM dans le traitement des troubles psychotiques au cours de l’évolution de la maladie de Parkinson.

Symptômes comportementaux

Troubles de la marche

Les troubles de la marche sont fréquents et apparaissent chez les sujets atteints de la maladie de Parkinson depuis un certain nombre d’années. Au fil du temps il se produit une réduction de la longueur des pas et un ralentissement de la vitesse de marche, ce qui majore considérablement le risque de chutes.
S’ensuit, à un stade plus évolué de la pathologie, l’apparition de troubles paroxystiques rythmiques tels que la festination et le freezing(56). Ce dernier consiste en une suspension soudaine et involontaire de la marche qui dure de plusieurs secondes à quelques minutes, la personne piétine et est dans l’impossibilité de transférer le poids de son corps sur une jambe afin de réenclencher la marche. Les causes du freezing ne sont pas déterminées, il peut empirer sous l’effet de l’anxiété et du stress et n’est pas toujours amélioré par les thérapeutiques antiparkinsoniennes. La festination quant à elle est une brutale augmentation de la fréquence de marche associée à une diminution d’amplitude.
Les troubles de la marche et de la posture sont les causes les plus fréquentes de chutes, de plus ils ne sont que partiellement dopa-sensibles et deviennent dopa-résistants. Ils nécessitent un avis neurologique et une kinésithérapie avec rééducation posturale de la musculature axiale.

Instabilité posturale

Les personnes parkinsoniennes présentent des troubles de la posture et de l’équilibre en rapport avec la symptomatologie motrice de la maladie. L’instabilité posturale est un signe tardif dans l’évolution de la maladie, elle se manifeste par des troubles de l’équilibre qui provoquent des chutes de plus en plus fréquentes. Elle peut être spontanée ou favorisée par certaines circonstances. La posture rachidienne est en flexion, le dos courbé, la tête penchée en avant, les hanches et les genoux légèrement fléchis.
La prise en charge de ce trouble repose essentiellement, comme pour les troubles de la marche, sur la kinésithérapie de rééducation posturale. Ces deux types de troubles ne sont que partiellement améliorés par les traitements dopaminergiques car ils sont le fait, pour l’essentiel, de lésions non dopaminergiques.
Il existerait une relation étroite entre l’instabilité posturale et la fonction cognitive chez les patients atteints de la maladie de Parkinson(57).

Troubles de la parole et de la déglutition

Les troubles de la parole à titre de dysarthrie hypokinétique apparaissent précocement, mais de manière lente et insidieuse. Ils se caractérisent par une monotonie d’intensité et de hauteur de la parole, une diminution de l’accentuation, allant jusqu’à un défaut d’intelligibilité perturbant ainsi la communication des patients dans leur vie quotidienne. Une prise en charge orthophonique précoce sur prescription médicale doit être mise en place afin de lutter contre l’aggravation des troubles, celle-ci viserait à favoriser le contrôle volontaire du langage et à améliorer la respiration. Cependant, les séances d’orthophonie, la dopathérapie et la chirurgie fonctionnelle sont des traitement d’efficacité variable dans l’évolution de ce trouble(58).
Les troubles de la déglutition, aussi appelés dysphagie, sont fréquents et tardifs dans la maladie de Parkinson, ils concernent 50 à 80% des patients(59) et sont le plus souvent non identifiés par eux-mêmes. Les conséquences de cette dysphagie sont les fausses routes, l’asphyxie, l’inhalation d’aliments ou de salive, pouvant conduire à des pneumopathies et à terme à la dénutrition par peur d’ingérer de la nourriture. Les difficultés de déglutition doivent être évaluées le plus tôt possible, des tests simples peuvent être réalisés par le neurologue lors de la consultation(59) afin d’orienter au plus tôt le sujet vers un orthophoniste avant l’apparition des complications.
La plupart de ces troubles ne bénéficient pas de traitement efficace, tout comme la pathologie elle-même et l’ensemble des maladies neurodégénératives. C’est pourquoi celles-ci sont le sujet de nombreux plans gouvernementaux qui leurs sont dédiés dans le but de parfaire leur prise en charge et de favoriser la recherche dans ce domaine.

Le plan maladies neurodégénératives 2014 – 2019

Il s’agit d’un plan gouvernemental(60) qui concerne l’ensemble des maladies neurodégénératives (Alzheimer, Parkinson, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique…), qui s’inscrit dans la continuité de trois plans qui concernaient uniquement la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées. Il vise à faire progresser le système de santé dans ce domaine et à répondre à des besoins communs aux personnes atteintes par ces différentes pathologies, de plus il concerne également l’accompagnement des aidants.
Le plan maladies neurodégénératives comprend trois grandes priorités :
– Améliorer le diagnostic et la prise en charge des malades.
– Assurer la qualité de vie des malades et de leurs aidants.
– Développer et coordonner la recherche.
Il se compose de quatre axes stratégiques :
– Soigner et accompagner tout au long de la vie et sur l’ensemble du territoire.
– Favoriser l’adaptation de la société aux enjeux des maladies neurodégénératives et atténuer les conséquences sur le quotidien.
– Développer et coordonner la recherche sur les maladies neurodégénératives.
– Faire de la gouvernance du plan un véritable outil d’innovation, de pilotage des politiques publiques et de la démocratie en santé.

Table des matières

PREMIÈRE PARTIE : Les pathologies neurodégénératives
1. La maladie d’Alzheimer
1.1. Généralités
1.2. Physiopathologie
1.2.1. Phase préclinique
1.2.2. Phase clinique
1.3. Diagnostic
1.3.1. Tests cliniques
1.3.2. Tests paracliniques
1.4. Traitements médicamenteux
1.4.1. Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
1.4.2. Antagoniste du récepteur NMDA du glutamate
1.5. Troubles psychiques et comportementaux
1.5.1. Symptômes psychiques
1.5.1.1. Anxiété et dépression
1.5.1.2. Délires et hallucinations
1.5.1.3. Apathie
1.5.2. Symptômes comportementaux
1.5.2.1. Agitation et agressivité
1.5.2.2. Désinhibition
1.5.2.3. Errance
2. La maladie de Parkinson
2.1. Généralités
2.2. Physiopathologie
2.3. Diagnostic
2.4. Traitements médicamenteux
2.4.1. Levodopa
2.4.2. Agonistes dopaminergiques
2.4.2.1. Dérivés non ergotés
2.4.2.2. Alcaloïdes de l’ergot de seigle
2.4.3. IMAO – B
2.4.4. ICOMT
2.4.5. Anticholinergiques
2.4.6. Amantadine
2.5. Traitement chirurgical
2.6. Troubles psychiques et comportementaux
2.6.1. Symptômes psychiques
2.6.1.1. Anxiété et dépression
2.6.1.2. Apathie
2.6.1.3. Démence et troubles psychotiques
2.6.2. Symptômes comportementaux
2.6.2.1. Troubles de la marche
2.6.2.2. Instabilité posturale
2.6.2.3. Troubles de la parole et de la déglutition
3. Le plan maladies neurodégénératives 2014 – 2019
DEUXIÈME PARTIE : Olfaction et olfactothérapie
1. Le système olfactif
1.1. Anatomie
1.1.1. Muqueuse olfactive
1.1.2. Bulbe olfactif
1.2. Mécanisme de la perception des odeurs
1.3. Troubles de l’odorat
1.3.1. Dysosmies quantitatives
1.3.1.1. Anosmie
1.3.1.2. Hyposmie
1.3.1.3. Hyperosmie
1.3.2. Dysosmies qualitatives
1.3.2.1. Cacosmie
1.3.2.2. Parosmie
1.3.2.3. Phantosmie
1.3.3. Dysosmie chez les patients atteints de maladies neurodégénératives
1.4. Test d’évaluation de l’olfaction
2. Les huiles essentielles
2.1. Définition
2.2. Méthodes d’extraction
2.2.1. Entrainement à la vapeur d’eau
2.2.2. Distillation sèche
2.2.3. Procédé mécanique sans chauffage
2.3. Critères de qualité des matières premières
2.4. Contrôle de qualité d’une huile essentielle
2.5. Composition chimique des huiles essentielles
2.6. Principe de l’aromathérapie
2.7. Voies d’administration
2.7.1. Voies internes
2.7.2. Voie cutanée
2.7.3. Voie respiratoire
2.8. Toxicités
2.8.1. Toxicités cutanées
2.8.2. Toxicités par voie orale
2.8.3. Allergies
3. Pouvoir thérapeutique des odeurs
3.1. Parfums dans l’histoire
3.2. Bien-être psycho-émotionnel lié aux odeurs
3.3. Méthodes de diffusion
3.3.1. Micro-diffusion
3.3.2. Brumisation
3.3.3. Ventilation
3.3.4. Chaleur douce
3.4. Applications en institution
TROISIÈME PARTIE : aromathérapie appliquée aux maladies neurodégénératives
1. Prise en charge de l’anxiété et de la dépression
1.1. Dépression
1.2. Anxiété
1.3. Huiles essentielles
1.3.1. Le genre Citrus
1.3.2. Lavandula angustifolia P. Miller
1.3.3. Cananga odorata (Lam.) Hook.f. & Thomsom
1.3.4. Associations d’huiles essentielles
2. Prise en charge de l’insomnie et de l’agitation vespérale
2.1. Insomnie
2.2. Agitation vespérale
2.3. Huiles essentielles
2.3.1. Lavandula angustifolia P. Miller
2.3.2. Origanum majorana L.
2.3.3. Mentha x piperita L.
3. Prise en charge de l’apathie
3.1. Apathie
3.2. Huiles essentielles
3.2.1. Lavandula angustifolia P. Miller
3.2.2. Vetiveria zizanoïdes
3.2.3. Rosmarinus officinalis L. CT cinéole
3.2.4. Associations stimulantes
4. Prise en charge de la douleur
4.1. Lien entre douleur et émotion
4.2. Huiles essentielles
4.2.1. Le genre Citrus
4.2.2. Lavandula angustifolia P. Miller
5. L’aromathérapie en institution
6. Perspectives
7. Limites et danger
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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