Dysmorphies maxillo-mandibulaires

Une dysmorphie maxillo-mandibulaire se définit par une anomalie des mâchoires, se caractérisant « par des décalages squelettiques dans les 3 plans de l’espace (sagittal, coronal, transversal), conséquences de troubles de croissance d’origine génétique. ». Ces anomalies peuvent alors conduire à des décalages des arcades dentaires. (Philip-Alliez, C., Chouvin, M. et Salvadori, A., 2012) Un traitement chirurgical est proposé au patient pour corriger sa dysmorphie maxillo-mandibulaire. La chirurgie maxillo-faciale va donc modifier la relation entre les dents et les mâchoires mais aussi la relation entre les lèvres et la muqueuse intrabuccale. (Hassan, Naini et Gill, 2007) .

Le retentissement des dysmorphies maxillo-mandibulaires sur l’articulation est corroboré par de nombreuses études. Quelle que soit la nature de la malocclusion ou la langue parlée par les sujets, l’altération de la production des consonnes fricatives (/s/, /z/) est démontrée et mis en relation avec l’imprécision articulatoire provoquée par un mauvais positionnement des mâchoires. (Leavy, Cisneros et LeBlanc, 2016). Néanmoins, le retentissement des dysmorphies maxillo mandibulaires sur les praxies bucco-linguofaciales est peu étudié. Seule une étude a mis en évidence un ralentissement de la vitesse d’émission des sons et une instabilité de la réalisation motrice des muscles bucco-linguofaciaux. (Almeida Prado et al., 2015) De récentes études s’intéressent au retentissement des dysmorphies maxillo-mandibulaires sur la voix. Grâce à la corrélation des données céphalométriques et des paramètres acoustiques de la voix, quelques études révèlent une altération vocale en lien avec la position de l’os hyoïde et la forme spécifique du tractus vocal chez les patients présentant une dysmorphie maxillo mandibulaire. (Macari et al., 2016) Concernant les effets de la chirurgie maxillo faciale sur les troubles de la production de la parole, de nombreuses études mettent en avant un apport bénéfique et immédiat des opérations sur l’articulation. (Vallino, 1990) .

Matériel et méthodes 

Patients

Les passations ont été réalisées auprès des patients en phase préopératoire ou postopératoire au sein du service de chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital universitaire Pitié Salpêtrière, d’avril à décembre 2017. Deux cohortes sont constituées pour cette étude : une cohorte de patients en phase préopératoire et une cohorte de patients en phase postopératoire. Nous avons déterminé deux critères d’inclusion : les personnes en vue d’une opération ou opérées d’une dysmorphie maxillo-faciale, âgées de 15 ans à 80 ans. Concernant les critères d’exclusion, nous avons écarté les sujets aux antécédents médicaux suivants : sujet ayant une fracture de l’articulation temporo-mandibulaire ou de la mâchoire et sujet souffrant d’un cancer ORL. Le protocole MonPage (Fougeron et al., 2016) requiert un traitement des couleurs et une maîtrise du français sur les versants réceptif et productif. Ainsi, nous avons exclu les sujets atteints de daltonisme, les sujets ayant un déficit auditif et visuel non corrigé, les sujets non-lecteurs et les sujets dont le français n’est pas ni la langue maternelle, ni une seconde langue.

La période accordée aux passations de protocole ne nous a pas permis de faire un suivi longitudinal des patients en phase préopératoire. De ce fait, les deux cohortes sont composées de patients distincts. La cohorte de patients en phase préopératoire est composée de 21 sujets âgés de 16 ans à 44 ans (moyenne d’âge : 24,6 et écart type : 8,56) La cohorte de patients en phase postopératoire est composée de 13 sujets âgés de 16 ans à 57 ans (moyenne d’âge : 28,8 et écart-type : 12,94).

Protocole

Un protocole d’évaluation a été élaboré par trois étudiantes en orthophonie depuis le cadre d’un stage recherche en Master 1 sous la direction du Professeur Goudot, chef de service et Peggy Gatignol, orthophoniste.

Pour évaluer l’articulation, la voix et la motricité bucco-linguo-faciale, nous nous sommes fondés sur une évaluation objective grâce au protocole d’évaluation informatisé MonPaGe (Fougeron et al., 2016) avec une épreuve d’intelligibilité, un temps maximum de phonation, une répétition de pseudomots, des diadococinésies et une lecture de phrases. Les diadococinésies sont analysées sur les quatre premières secondes et donnent lieu à un débit par seconde de syllabes et à un pourcentage de syllabes réussies pour chaque diadococinésie. L’enregistrement audio des productions vocales est garanti par un ordinateur portable prévu à cet effet, une carte son Quad Capture Roland et un microcasque dont la distance du micro est la même pour chaque patient. Une analyse acoustique avec le logiciel Praat a permis de définir le jitter, le shimmer, le pourcentage de syllabes réussies pour chaque diadococinésie, les formants de la voyelle /a/ dans deux conditions : un /a/ tenu et /a/ au sein du pseudomot /papapa/ (selon les conditions de l’étude de Macari et al., 2016). Le calcul des écart-types des formants a été fait selon les normes de Calliope (Tubach, 1989). Un bilan des praxies bucco-linguo-faciales est réalisé au moyen du logiciel MBLF (Gatignol et Lannadère, 2011). Il analyse la symétrie de la face lors du repos et du sourire et la motricité des muscles de l’œil, des lèvres, des joues, de la mandibule et de la langue. Nous avons fait le choix également de calculer la moyenne de chaque groupe musculaire et innervation. L’analyse céphalométrique est exploitée pour déterminer le positionnement de l’os hyoïde sur la cohorte de patients en phase préopératoire selon les conditions de l’étude de Harding Kaba, Kamal, Goudot et Yachouh (2008).

Le matériel comporte également une échelle d’évaluation subjective de la qualité de la voix et de la sévérité de la dysphonie GRBASI (Hirano M., 1981 et Morsomme D., 2001). Plusieurs critères sont étudiés : la sévérité du Grade de Dysphonie, la Raucité, le Souffle, l’Asthénie, le Serrage et l’Instabilité vocale. Lors de la passation du protocole, une première évaluation est réalisée en situation de langage spontané et de tâches de répétition et lecture, après concertation des trois examinateurs présents. Une seconde évaluation a lieu lors de l’écoute des enregistrements audio, à distance de la date de passation.

Les analyses statistiques ont été réalisées par le test de Wilcoxon et le test de Spearman avec le logiciel JMP® 14.

Résultats

Altération vocale 

Phase préopératoire
En phase préopératoire, 48% des patients ont un Temps Maximum de Phonation pathologique. Aucun patient n’a de score pathologique au Jitter et au Shimmer, ce qui témoigne d’une qualité naturelle humaine à la voix en intensité sonore par rapport à l’intensité moyenne.

Dans la cohorte, 81% ont un grade 1 au GRABSI, 57% présentent une raucité, 33% une asthénie et 29% une voix soufflée. Les femmes présentent toutes une voix significativement (p-value : 0,0123) plus asthénique que les hommes. La raucité peut être expliquée significativement par l’analyse céphalométrique : une distance os hyoïde-épine nasale supérieure élevée (p-value : 0,0344), une distance os hyoïde-ligne palatine (p-value : 0,0085) plus importantes que la moyenne et l’analyse acoustique : F1 sur /a/ tenu pathologiquement plus bas (p-value : 0,0482). Les patients présentant une voix soufflée ont également un F2 sur /a/ tenu (p-value : 0,0214) et un F3 sur /pa/ (p-value : 0,0090) anormalement hauts.

Les formants sont également corrélés au sexe du patient. Les femmes ont un F2 (pvalue : 0,0007), F3 (p-value : 0,0037) et F4 (p-value : 0,0048) sur /pa/ significativement plus hauts que les hommes. A l’inverse, les hommes ont un F1 (p value : 0,0187), F2 (pvalue : 0,0009) et F3 (p-value : 0,0062) sur un /a/ tenu pathologiquement plus bas que les femmes. Les hommes ont un F1 (p-value : 0,0305), F2, F3 et F4 sur /pa/ pathologiquement plus bas. Ils peuvent aussi être corrélés à la nature de la dysmorphie maxillo-mandibulaire du patient. Les patients avec Classe II ont un F1 sur /a/ tenu anormalement plus bas (p-value : 0,0269). La position de l’os hyoïde serait également liée à la hauteur des formants. Plus le patient a un F2 sur /pa/ (p= 0,0413) et F4 sur /a/ tenu (p-value : 0,0081) anormalement élevés, plus la distance os hyoïde-point de Bolton est petite. Plus F3 sur /a/ tenu est haut, plus la distance os hyoïde-point de Bolton (p-value : 0,0270) et la distance os hyoïde-symphyse mandibulaire (p-value : 0,0113) sont importantes. Plus l’angle H-Gpost-Bo (Os hyoïde – Symphyse mandibulaire – Point de Bolton) est important, plus le formant F4 sur /a/ tenu est très significativement élevé (p-value : 0,0049).

Phase Postopératoire
En phase postopératoire, 46% des patients ont un TMP pathologique, 23% un jitter pathologique et 15% un shimmer pathologique. Les patients qui ont un jitter pathologique ont également un shimmer pathologique (pvalue : 0,0011) et présentent un grade 1 ou 2 au GRBASI (p-value : 0,0421). Les patients présentant un shimmer pathologique peuvent présenter également une asthénie (p-value : 0,0392). Plus le TMP est élevé, moins le patient présente une voix asthénique (p-value : 0,0360). Dans la cohorte, 85% présentent un grade 1 au GRBASI : 54% une raucité, 46% une voix soufflée et 38% une asthénie. Les hommes ont une instabilité vocale au GRBASI (p-value : 0,0104).

Table des matières

I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION  
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME

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