Soutenance mémoire
Les dysfonctionnements temporo-mandibulaires (DTM) représentent, après la douleur dentaire, la cause la plus fréquente de douleurs orofaciales ; leur prise en charge a considérablement évolué ces dernières années [19]. Les données scientifiques récentes, cliniques et biologiques, ont conduit certaines organisations professionnelles internationales à réviser d’une part, la classification des DTM en précisant la validité des critères et les techniques diagnostiques et d’autre part, à revoir l’approche thérapeutique [77] en questionnant fortement le mode d’action des orthèses occlusales et la place des techniques modifiant de façon irréversible la position condylienne et l’occlusion. Les explications « mécanistes » simplistes concernant l’étiologie des DTM ont été fortement controversées au profit d’une approche plus complexe et multifactorielle intégrant des facteurs biochimiques et neurophysiologiques, mais aussi des facteurs psychosociaux dans la conduite de l’évaluation et du traitement [77]. Ainsi bien que les étiologies, la physiopathologie, les critères diagnostiques et l’approche thérapeutique ont été revus, très peu d’études [10, 23, 67, 69] se sont intéressées à évaluer les connaissances et pratiques professionnelles des chirurgiens-dentistes concernant les DTM. Ces études ont jugé les connaissances des chirurgiens-dentistes et leurs pratiques professionnelles insuffisantes et ont souligné la nécessité de diffuser de nouvelles connaissances dans ce domaine [10, 23, 67, 69]. À l’heure actuelle au Sénégal, aucune étude n’a encore été réalisée sur ce thème. L’objectif de notre étude était donc d’évaluer les connaissances et les pratiques professionnelles de praticiens sénégalais sur le sujet des dysfonctionnements temporo-mandibulaires, et de mesurer les éventuelles disparités concernant les méthodes de diagnostic et de prise en charge.
ARTICULATION TEMPORO‐MANDIBULAIRE
Rappels anatomiques
L’ATM est une diarthrose, double articulation condylienne appendue à la base du crâne. Elle relie la mandibule au massif facial par l’intermédiaire d’une partie convexe, processus condylaire mandibulaire mobile et d’une partie concave fixe, la fosse mandibulaire de l’os temporal qui se poursuit en avant par une partie convexe, le tubercule articulaire du temporal . Ces deux surfaces articulaires sont séparées par un disque biconcave qui compense l’instabilité de cette articulation mobile.
Surfaces articulaires
Surface temporale
❖ La fosse mandibulaire (ou cavité glénoïde)
Elle est limitée :
– ↓ en arrière par le méat acoustique externe et le tubercule zygomatique postérieur
– ↑ en avant par le tubercule articulaire
– ← en dehors par la racine longitudinale du processus zygomatique
– → en dedans par l’épine sphénoïde .
La fosse mandibulaire est formée par la portion horizontale de l’écaille du temporal creusée par une forte dépression elliptique, concave vers le bas, à grand axe oblique en avant et en dedans. Elle est divisée en deux parties par le prolongement latéral tympano-squameux (scissure de Glaser), l’une antérieure squameuse recouverte de tissu articulaire fibreux qui loge au repos le condyle mandibulaire coiffé du disque et l’autre postérieure tympanal non articulaire.
❖ Le tubercule articulaire
Il est tapissé de tissu fibreux avasculaire et représente la véritable surface articulaire. Formé par la racine transverse du zygoma il s’apparente à un cylindre grossier à grand axe à peu près parallèle à celui de la fosse mandibulaire, c’est-àdire en avant et en dedans. Il est convexe d’avant en arrière et concave transversalement.
Surface mandibulaire
❖ Le condyle mandibulaire
C’est une éminence ovoïde d’environ 2 cm de long par 1 cm de large qui fait pendant à la fosse mandibulaire. Son grand axe présente la même obliquité que celui de la fosse mandibulaire et les deux condyles forment entre eux un angle de 130 à 140°. Sa surface supérieure convexe présente 2 versants séparés transversalement. Le versant antérieur convexe, recouvert de fibro-cartilage est articulaire. Il regarde en avant et en haut, faisant face à la fosse mandibulaire. Et le versant postérieur aplati, regarde en haut et en arrière, il n’est pas articulaire et se prolonge sans transition par le bord postérieur de la branche montante.
Disque articulaire
Le disque de l’ATM (nommé aussi disque intra-articulaire ou ménisque de l’ATM) est une structure de fibrocartilage, biconcave, elliptique, placée entre le condyle mandibulaire et la fosse mandibulaire. Le disque favorise la congruence des deux surfaces articulaires, mince en sa partie centrale, un peu plus épais en la périphérie. En vue sagittale il présente la forme d’une lentille biconcave les bandes postérieure et antérieure sont plus épaisses que la zone intermédiaire . L’épaisseur de la bande postérieure mesure en moyenne 4 mm, la bande antérieure est légèrement moins épaisse que la bande postérieure, l’épaisseur de la zone intermédiaire est d’environ 1mm dans la zone la plus fine. En vue de dessus, le disque ressemble à une ellipse, plus allongée dans la direction médiale-latérale que dans la direction antéro postérieure, avec des tailles approximatives de 19 et 13 mm . Le disque peut être divisé en trois zones topologiques : la bande postérieure, la zone intermédiaire et la bande antérieure.
Moyens d’union
La capsule articulaire comprend une membrane fibreuse et une membrane synoviale interne. La membrane fibreuse s’insère en haut sur le pourtour des surfaces articulaires temporales, médialement à l’épine du sphénoïde et en bas sur le pourtour du col mandibulaire. Sa partie supra-méniscale est plus lâche, sauf en arrière où se situe le frein temporo-méniscal. La face profonde de la capsule s’attache aux bords périphériques du disque. Elle est innervée par des propriocepteurs et des nocicepteurs. Elle joue un rôle de protection vis-à-vis des contraintes latérales et inférieures. La face interne de la capsule est recouverte par une tunique synoviale qui sécrète du liquide synovial, au rôle trophique et de lubrification. Les ligaments assurent la protection de l’articulation en limitant les mouvements articulaires :
– Les ligaments intrinsèques adhèrent à la capsule et la renforcent. Ils sont constitués de fibres de collagène inextensibles :
o le ligament latéral est le plus épais et le plus puissant. Il va limiter les mouvements de l’articulation temporo-mandibulaire en bas et en arrière. Il s’étend du tubercule zygomatique à la partie postéro-latérale du col mandibulaire. Sa partie superficielle oblique est mise en action lors de l’ouverture puis provoque la translation condylienne. La partie postérieure du ligament empêche le mouvement postérieur du condyle ;
o le ligament médial va aussi renforcer la capsule articulaire. Il part de la base de l’épine du sphénoïde jusqu’à la partie postéro-interne du col mandibulaire.
– Les ligaments extrinsèques limitent les mouvements extrêmes de l’articulation lors de l’ouverture. Ils sont relâchés en position « bouche fermée » et se tendent lors de l’ouverture. Ce sont les ligaments sphénomandibulaire, stylo-mandibulaire tympano-mandibulaire et ptérygomandibulaire :
o le ligament sphéno-mandibulaire s’étend du sommet de l’épine sphénoïdale jusqu’à la lingula et au bord postérieur du foramen mandibulaire;
o le ligament stylo-mandibulaire va de la face antéro-latérale du processus styloïde de l’os temporal, jusqu’au bord postérieur de la branche mandibulaire ;
o le ligament ptérygo-mandibulaire va du processus ptérygoïdien de l’os sphénoïde à la mandibule.
La membrane synoviale est composée d’une couche de tissu conjonctif très vascularisé et lâche, pouvant former des invaginations, et d’une couche de cellules séparées par une lame basale. Elle est indépendante pour chaque étage de l’articulation. Elle secrète le liquide synovial, qui possède un rôle nutritif et lubrifiant ainsi qu’un pouvoir phagocytaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DES CONNAISSANCES SUR L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE ET LES DYSFONCTIONNEMENTS TEMPORO-MANDIBULAIRES (DTM)
I. ARTICULATION TEMPORO‐MANDIBULAIRE
1. Rappels anatomiques
1.1. Surfaces articulaires
1.1.1. Surface temporale
1.1.2. Surface mandibulaire
1.2. Disque articulaire
1.3. Moyens d’union
1.4. Muscles
1.4.1. Muscles élévateurs de la mandibule
1.4.2. Muscles abaisseurs de la mandibule
1.5. Vascularisation
1.6. Innervation
2. Rappels physiologiques : cinématique mandibulaire
2.1. Positions de référence de l’articulation temporo-mandibulaire
2.1.1. Position d’intercuspidie maximale (ou OIM)
2.1.2. Relation centrée
2.1.3. Position de repos
2.2. Différents mouvements de la mandibule
2.2.1. Abaissement de la mandibule (ouverture buccale)
2.2.2. Elévation de la mandibule (fermeture buccale)
2.2.3. Propulsion / Rétropulsion de la mandibule
2.2.4. Latéralité de la mandibule
2.3. Biomécanique perturbée de la cinématique mandibulaire
II. DYSFONCTIONNEMENTS TEMPORO-MANTIBULAIRES
1. Définition et classification
2. Epidémiologie
3. Etiopathogénie
4. Démarche et critères diagnostiques
4.1. Démarche diagnostique
4.1.1. Entretien clinique
4.1.2. Examen clinique
4.1.3. Examens complémentaires
4.2. Critères diagnostiques
5. Prise en charge thérapeutique
5.1. Information et éducation du patient
5.2. Thérapie cognitivo-comportementale en cabinet
5.3. Physiothérapie, kinésithérapie
5.4. Pharmacothérapie
5.5. Orthèses occlusales
6. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DES CONNAISSANCES ET DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DES CHIRURGIENS-DENTISTES SENEGALAIS SUR LES DTM
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIF
II. MATERIELS ET METHODES
1. Description de l’étude
2. Elaboration du questionnaire
3. Population de l’étude
4. Diffusion du questionnaire
5. Analyse des données
III. RESULTATS
1. Données socio-démographiques et professionnelles
2. Terminologie des DTM
3. Support de connaissance des DTM
4. Etiologies des DTM
5. Signes cliniques et moyens diagnostiques paracliniques des DTM
6. Diagnostic des 12 DTM les fréquents
7. Prise en charge thérapeutique des DTM
IV. DISCUSSION
1. Limite de l’étude
2. Niveau de connaissances sur les DTM
2.1. Terminologie
2.2. Etiologies
3. Diagnostic et prise en charge thérapeutique
3.1. Diagnostics clinique et paraclinique
3.2. Prise en charge thérapeutique
4. Points importants à retenir pour le chirurgien-dentiste
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
