Dysfonction de la voie d’éjection ventriculaire droite

Dysfonction de la voie d’éjection ventriculaire droite

Les pathologies touchant la valve pulmonaire et la voie d’éjection du ventricule droit (RVOT : Right Ventricule Outflow Tract) touchent classiquement des patients atteints de cardiopathies congénitales, parfois complexes (1). Ces patients nécessitent un traitement chirurgical de ces malformations en période néonatale ou pédiatrique, permettant la reconstruction d’une RVOT fonctionnelle par différents montages chirurgicaux.

Les cardiopathies conotroncales représentent l’essentiel des malformations impliquant une dysfonction de la RVOT. Dans la tétralogie de Fallot corrigée, un geste d’élargissement de la RVOT est fréquent, plus ou moins associé à l’utilisation d’un patch péricardique. Dans les atrésies pulmonaires avec ou sans défect septal, la RVOT peut être reconstruite en interposant un tube synthétique valvé ou non. En parallèle, le traitement des pathologies primitives de la valve aortique peut conduire à un dysfonctionnement de la RVOT. Les malformations congénitales de la valve aortique (comme la bicuspidie) ou les pathologies acquises (secondaires à une atteinte valvulaire rhumatismale ou infectieuse) peuvent être corrigées par une intervention de Ross qui consiste à réaliser une autogreffe pulmonaire en position aortique. Cette technique a le désavantage de réaliser un geste chirurgical sur la RVOT jusqu’alors intacte. La valve pulmonaire du patient est prélevée et transposée en position aortique, et la RVOT est reconstruite en interposant une homogreffe pulmonaire issue de banques de donneurs. Ces homogreffes sont à risque de dégénérer avec le temps, et lors de réinterventions chirurgicales, des bioprothèses peuvent être implantées.

L’évolution peut se faire vers un dysfonctionnement progressif de cette RVOT reconstruite et sa durabilité dépend de plusieurs facteurs tels que l’âge du patient au moment de l’opération, le type de malformation cardiaque et le type de conduit chirurgical (2) . Une fuite ou une sténose sévère (parfois les deux) peuvent apparaître, engendrant une modification des rapports de pression/volume du ventricule droit et peut mener à l’apparition de symptômes (dyspnée d’effort, palpitations, syncopes voire une mort subite). Une réintervention à l’âge adulte est fréquente (pouvant atteindre selon les séries entre 60 à 70 % des cas après 20 ans de suivi) chez ces patients pour la plupart jeunes et multiopérés dans l’enfance.

Technique de revalvulation pulmonaire percutanée

A partir des années 2000 s’est développé la technique de remplacement valvulaire pulmonaire percutané (TPVR : Transcatheter Pulmonar Valve Replacement). Elle consiste à implanter une bioprothèse valvée expansible au ballon par voie veineuse fémorale ou jugulaire .

D’après les dernières recommandations, sous réserve de faisabilité, le TPVR est indiqué en première intention pour traiter une dysfonction sténosante et/ou fuyante de la RVOT. La chirurgie est une alternative en cas d’impossibilité technique, ou préférée lorsqu’un geste associé (notamment sur la valve tricuspide) doit être considéré.

Evolution matérielle

Le matériel utilisé et surtout le type de prothèse implantée ont considérablement évolué en 20 ans. Historiquement, la valve Melody® (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) a été la première valve cardiaque implantée par voie percutanée en position pulmonaire (6). Elle donnait de bons résultats à moyen terme, mais il semble exister un surrisque d’endocardite infectieuse comparativement à une population traitée chirurgicalement (7) . L’autre écueil pour la valve Melody, est le taux relativement élevé de fracture de stent, associé à un risque majoré de réintervention.

Les deux dernières décennies ont été marquées par l’avènement du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation : remplacement valvulaire aortique percutané) et la valve cardiaque Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences, Irvine, Californie) (Figure 4), destinée initialement à être implantée en position aortique, est désormais largement utilisée pour les TPVR. Cette valve est associée à des complications procédurales plus faibles, et à un moindre coût d’hospitalisation comparativement aux valves implantées chirurgicalement .

L’utilisation de la valve SAPIEN permet de réparer des conduits plus larges qu’avec la valve Melody (9), avec des résultats particulièrement encourageants en ce qui concerne les grandes valves implantées dans les larges voies droites natives et/ou avec patch d’élargissement.(10) Enfin, les paramètres hémodynamiques de la prothèse SAPIEN sont satisfaisants voire meilleurs comparativement à la prothèse Melody, indépendamment du type de conduit chirurgical dans lequel elle est implantée.

Sécurité et efficacité de la valve SAPIEN

Nous avons précédemment rapporté les résultats précoces et à long terme de la valve SAPIEN en position pulmonaire, confirmant son efficacité et sa sécurité dans cette indication (12,13). Un taux de 95,8% de succès de procédure était observé sur la cohorte princeps, avec un taux de complications relativement faible (14,1% de complications dont 60 % de complications mineures, principalement vasculaires). Avec un suivi > 7,5 ans, aucun décès post implantation n’avait été constaté et nous n’avions pas retrouvé de signal sur le risque d’endocardite infectieuse. Le taux de réintervention était de 13 % et quasi exclusivement en lien avec une resténose de la RVOT. On observait d’ailleurs un surrisque de resténose chez les patients avec des conduits de petite taille, et chez qui il pourrait y avoir eu un surdimensionnement de la zone d’ancrage pour la prothèse lors du préstenting.

Comparaison des 2 générations de valve SAPIEN (XT et SAPIEN 3) dans le TAVI

Deux générations de la valve SAPIEN sont actuellement utilisées en position pulmonaire, la valve SAPIEN XT et la valve SAPIEN 3. En position aortique, la valve SAPIEN 3 démontre de meilleures performances en comparaison de la SAPIEN XT (14). La valve SAPIEN 3 (grâce à son système de largage Commander plus facilement maniable) semble avoir un meilleur profil permettant une manipulation et un positionnement plus précis. Le désilet est également d’un plus petit calibre (entre 14-16F en fonction de la taille de la valve). Les taux de succès de procédure sont plus importants, avec de meilleurs résultats cliniques à 1 an. Enfin, quelques études ont rapporté des différences de performance hémodynamique entre les prothèses SAPIEN XT et SAPIEN 3 dans le TAVI.

A ce jour, seule la valve SAPIEN XT bénéficie du remboursement en France dans les TPVR. Aucune étude n’a encore comparé les performances des 2 générations de valve SAPIEN, lorsqu’elle est utilisée en position pulmonaire.

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Table des matières

I. Introduction
A. Dysfonction de la voie d’éjection ventriculaire droite
B. Technique de revalvulation pulmonaire percutanée
C. Evolution matérielle
D. Sécurité et efficacité de la valve SAPIEN
E. Comparaison des 2 générations de valve SAPIEN (XT et SAPIEN 3) dans le TAVI
II. Matériels et méthodes
A. Population étudiée
B. Valves et procédures
C. Objectifs de l’étude
D. Analyse statistique
III. Résultats
A. Caractéristiques de base
B. Données de procédures
C. Critère de jugement principal
D. Critères de jugement secondaires
E. Complications
F. Données de suivi
IV. Discussion
V. Conclusion
VI. Annexes
A. Tableaux et Figures
B. Bibliographie