Dyade de GC infirmière-travailleuse sociale

Dimension des intervenants

La dimension des intervenants regroupe tous les éléments en lien directement avec les participants concernés par la GC des GU en GMF, autant les gestionnaires que les intervenants. Un aspect important de cette dimension, qui concernait toutes les directions, était le concept d’adhésion à la GC des GU et à son implantation au sein du GMF. Ensuite, plusieurs éléments faisaient référence aux aspects professionnels et personnels de chacun : l’attitude; le rôle; la formation; l’expérience; la charge de travail; et les besoins.

Adhésion professionnelle et médicale

L’adhésion des différents professionnels et des médecins est de loin le facteur le plus cité du projet, tant dans les entrevues que lors des observations participantes. Son importance était unanime parmi les participants et capitale au bon fonctionnement de la GC des GU en GMF. La participation de tous est nécessaire à la prise en charge optimale de la clientèle des GU. La durée de la période d’étude du cas s’est avérée trop courte pour observer une pleine adhérence de l’équipe médicale. Une certaine résistance au changement a même été observée, souvent liée à une certaine incompréhension et à un contexte socio-politique particulier. L’observation participante a d’ailleurs mis en lumière, dès le début du projet d’implantation, que l’adhésion médicale se révélerait être un défi lors de l’implantation compte tenu de ce contexte. Il était clair aussi qu’une meilleure adhérence médicale affecterait positivement l’implantation d’une telle innovation.

Quelques recommandations ont été faites pour améliorer celle-ci : solliciter les médecins par une approche personnalisée; informer davantage les médecins sur la GC des GU; engager un discours à partir d’expériences positives et des avantages à faire la GC (p. ex., amélioration du taux d’assiduité). Cibler un médecin champion pour promouvoir la GC des GU au sein de son équipe a été soulevé à plusieurs reprises comme une stratégie porteuse. À titre d’influenceur et motivateur, les professionnels semblent porter ce chapeau sans le savoir :

Tu sais, ils n’ont pas de formation [sur la GC], on les influence là, on en parle verbalement mais ils n’ont pas de formation en tant que telle. Cela tient beaucoup sur les épaules des professionnels, d’aller influencer le médecin.

L’adhérence des professionnels était tout aussi importante. En équipe, l’infirmière et la  TS jouent un rôle important au bon fonctionnement de la GC et elles s’influent mutuellement. Le contexte sociopolitique et la délocalisation récente des TS en GMF n’ont pas contribué favorablement à l’adhésion des professionnelles du domaine psychosocial au projet de GC des GU en GMF. L’arrivée récente des TS en GMF et les changements de pratiques engendrés en découlant ont été des barrières à l’implantation considérant le nouveau rôle à s’approprier dans cette nouvelle structure :

C’était une grosse année aussi, dans la dernière année, il y a eu l’intégration des professionnels en GMF. Cela ne fait pas des années que les travailleuses sociales sont arrivées dans les GMF. Cela fait qu’il y avait à s’approprier tout le travail, une nouvelle pratique.

Attitudes

Beaucoup d’aspects positifs ont ressorti au niveau des attitudes des intervenants et des gestionnaires lors du projet. Notamment, les attitudes adoptées par les intervenants, telles qu’une volonté de faire avancer le projet, une motivation, un intérêt et une grande ouverture, ont contribué positivement à l’implantation de la GC et dans le travail à accomplir. Même que pour une participante, l’implantation de la GC des GU en GMF a eu un effet très positif dans un tournant de carrière :

Bien moi, je pense que c’est un beau défi. Moi, ça m’a stimulée de savoir qu’on était pilote, personnellement, parce que j’étais en changement un peu de pratique, même si je restais dans le même réseau, la même clientèle, pour moi c’était un step, de changer de travail comme ça. Puis je pensais que je n’avais pas le « guts» de recommencer à démêler des choses, puis au contraire, ça m’a allumée. Je pense même que ça m’a aidée à avoir le goût d’être ici, c’est peut-être drôle à dire, mais, parce que je suis quelqu’un qui aime ça comprendre, analyser. Cela fait que, puis je pense qu’à long terme, il y a vraiment quelque chose de bon qui va ressortir de tout ça.

Somme toute, adopter une attitude positive a eu un impact favorable sur l’implantation d’une telle innovation. Toutefois, il y a toujours un risque de résistance au changement et il est important d’envisager du soutien en conséquence :

Il peut y avoir de la résistance sur le terrain comme intervenant là. […] Je pense que s’il y a des bonnes conditions gagnantes, puis que la direction les appuie, cela peut aider à diminuer les résistances des intervenants.

Rôles

Un sujet récurrent lors de l’implantation et de l’étude était la notion de rôle. Depuis l’introduction d’un gestionnaire de cas des GU dans le CIUSSS du SLSJ, il y a quelques années, d’autres programmes ont, pour leur part, intégré ce nouveau rôle, notamment les services de soins à domicile et de santé mentale. Avec l’intégration de la GC de GU en GMF, une confusion des rôles professionnels était appréhendée et la majorité des participants ont exprimé avoir encore du mal à bien comprendre le rôle de chacun :

Délimiter, peut-être, qu’est-ce qui appartient aussi au gestionnaire de cas de l’hôpital puis qu’est-ce qui appartient à la gestion de cas de GMF, cela aussiça peut être un défi ou quelque chose à éclaircir. Puis là, il y a des gestionnaires de cas au SAPA, donc, il y a un risque de confusion.

Un autre facteur influençant l’implantation d’un tel rôle en GMF est la grande variabilité dans les pratiques des professionnels d’un endroit à un autre. Il devient donc difficile d’implanter une pratique uniforme, claire et précise pour tout le monde lorsqu’il y a autant de pratiques différentes :

On ne se connait pas, on n’a pas les mêmes pratiques non plus, on n’a pas les mêmes compétences, on n’a pas les mêmes champs de pratique. Cela fait que ça, ça été un défi. […] Puis le fait qu’en GMF, personne ne fait la même affaire. On veut implanter un programme comme ça, qui est un petit peu plus universel peut-être, dans une structure où il n’y a pas personne qui fait la même chose, cela fait que ça va être un élément qui va tout le temps, je pense, amener une embûche.

Évidemment, la clarification des rôles de chacun et la délimitation de l’offre de services ont été recommandées. À cela, d’autres facilitants ont contribué à mieux distinguer la GC des GU et le rôle de chacun pour les gestionnaires de cas du GMF : la familiarité avec la GC des GU déjà détenue par le gestionnaire de cas du CIUSSS ainsi que la collaboration entre intervenants. Cette collaboration a permis de mieux connaître l’étendue du champ de pratique de chacun et mettre des balises pour distinguer l’offre de services :

Je pense qu’elle n’avait pas idée de tout ce que je pouvais faire. Fait que, à quelque part, elle me le dit souvent : eille, c’est hot, c’est le fun, je ne le savais pas que tu pouvais faire ça, fait qu’on est en train de développer un petit peu la connaissance de ce que chacun fait […]. Puis avec le temps, cela va nous amener à développer des services autres mais on est encore en phase d’évaluation de tout ça, puis d’apprendre à travailler ensemble.

Puis, en ayant une plus grande connaissance sur le champ de pratique du gestionnaire de cas, la compréhension du rôle et de son intégration au sein du rôle professionnel des participants étaient plus cohérentes :

J’ai plus l’impression que, au niveau de la gestion de cas, c’est plus un titre qui est donné pour les gens avec des cas complexes qui consultent beaucoup finalement, qui ont beaucoup de besoins, puis qui n’ont pas nécessairement les services, ou qui ne vont pas d’eux-mêmes chercher les services dans leur clinique. Mais tu sais, gérer ça ou gérer des otites pour l’enfant, c’est la même affaire [en parlant de son travail professionnel].

Il est donc important de considérer des moyens pour clarifier les rôles des intervenants, ainsi que les offres de services, et ce, dès le début d’une implantation, que ce soit par de la publicité, des brochures d’information ou une formation.

Formation, expérience et besoins

Durant toute la durée de l’implantation de la GC dans le milieu à l’étude, l’offre d’une formation dédiée aux gestionnaires de cas, spécifiquement sur la GC des GU et l’élaboration d’un PSI, était un sujet fréquemment abordé lors des rencontres. Cependant, plusieurs difficultés administratives ont mis un frein à cette initiative et retardé celle-ci.

Parmi ces difficultés, il y a eu principalement le manque de ressources pour offrir et diriger la formation et pour libérer les intervenants pour la formation. Quelques formations ont été données plus tard durant l’implantation. Les opinions étaient variables quant au moment idéal pour offrir cette formation, soit en début ou pendant l’implantation. Certains auraient préféré avant et d’autres en cours d’implantation, de manière plus spécifique ou personnalisée :

J’ai été témoin, dans le fond, de la formation plus sur le standard de la gestion de cas en GMF, j’ai senti que ça peut être permis de mettre la table là, ou au moins de, qu’ils en entendent parler un peu, […] cela a semé des graines, je crois, d’entendre du vocabulaire qui touche à ça, tu sais des fois, à force d’entendre parler.

S’il faut qu’on en fasse puis qu’on vienne vraiment, comme tu dis, des vrais gestionnaires de cas en GMF, puis de faire des cas complexes de GMF qui consultent en GMF, bien c’est sûr que oui ça serait utile [recevoir de la formation]. Puis sinon, puis que ça demeure [le gestionnaire de cas du CIUSSS] le pivot de tout ça, puis que ce n’est pas moi qui va initier ça les PSI, je pense pas que ça peut m’aider.

Somme toute, il semble pour plusieurs que d’offrir davantage de formation axée sur la GC des GU en GMF, avec des formateurs ayant une expérience pertinente, aurait facilité son implantation. Il est également noté qu’évaluer adéquatement les besoins des intervenants et d’y répondre est important dans un processus d’implantation. Additionnée à la formation, l’expérience professionnelle a eu un impact positif dans l’intégration de la GC dans une pratique professionnelle :

Je te dirais qu’une chance que j’ai de l’expérience un peu là, cela m’a aidée à avoir une vision globale, parce que, si on veut avoir quelque chose de pointu, je ne m’aurais pas vue faire ça voilà 10-12 ans, avec peu d’expérience parce que j’aurais eu de la misère à avoir une vision de, je n’aurais pas pu te raconter tout ça ce matin, c’est parce que j’ai une vision du réseau.

L’infirmière a été la professionnelle la plus sollicitée dans la GC, en raison des problèmes souvent médicaux présentés par la clientèle. L’infirmière et son champ d’exercice font du sens aux yeux des participants comme gestionnaire de cas principal :

Ça [la GC] respecte vraiment le champ de pratique d’une infirmière clinicienne. C’est sûr que c’est très médical souvent, parce que le patient qui se rend à l’urgence, ce n’est pas la travailleuse sociale qu’il veut voir, c’est un médecin, c’est une infirmière, c’est quelqu’un qui va pouvoir lui donner des soins médicaux.

Charge de travail

La charge de travail était un sujet névralgique souvent nommé au cours du projet. Au début, chez plusieurs intervenants, l’implantation de la GC des GU en GMF évoquait surtout la crainte d’une surcharge de travail. Puis, les observations et les entrevues ont révélé que cette crainte était souvent plus grande que la réalité, alors que la charge de travail était moins grande que celle envisagée. Au niveau de la charge de travail, il semblait évident aux yeux de plusieurs que la charge de travail en GMF est grande et que les intervenants sont sollicités :

Dimension des patients

Dans cette dimension, peu d’éléments ont ressorti, étant donné le stade encore précoce de la GC des GU en GMF et l’absence de témoignage d’un GU. Néanmoins, certaines leçons ont été tirées de l’étude, débutant par le besoin d’interroger les GU dans l’avenir.

Caractéristiques des GU et besoins

À titre de GU, ceux-ci étaient décrits comme une clientèle complexe aux prises avec des problématiques surtout physiques, de santé mentale ou reliées à une faible littératie en santé :

Il y a beaucoup de problèmes santé, même si on dit que c’est les problèmes anxieux qui nous amènent à l’urgence, bien il y a une connotation santé, on parle de maladies chroniques […] c’est 80 [%] physique, je pense.

Il semblait clair pour la plupart que la prise en charge de cette clientèle représentait un défi pour les professionnels et qu’elle nécessitait un suivi serré :

Souvent, il y a un portrait de, c’est souvent, moi je trouve à mon avis, je me trompe peut-être, mais c’est souvent des gens qui ont beaucoup d’anxiété ou bien non, des gens de faible littératie, des gens que, on dirait qu’ils ont quand même besoin de beaucoup d’encadrement […]. C’est des cas complexes, puis ils ont beaucoup de problèmes de santé qui des fois, c’est ça, ils ont souvent des médecins spécialistes autour, puis c’est ça, c’est complexe, c’est compliqué.

Un facteur qui faciliterait leur prise en charge, notamment par la GC, est d’orienter les soins selon leurs besoins.

Responsabilisation aux soins

Lors de la prise en charge des patients, il semble que le réseau actuel soit toujours dans une ancienne mentalité qui gagnerait à être changée :

On est beaucoup encore dans les vieilles idées que le paternaliste, le patient est passif dans le bureau, puis il attend les consignes, puis c’est confortable pour tout le monde être là-dedans.

Beaucoup d’efforts sont mis pour faire participer davantage les GU et les responsabiliser dans leurs soins :

Il y en a des gens qui ont juste besoin un petit peu d’être guidés, ils ne voient pas de solution puis, c’est ça, qui les aide un petit peu. Puis des fois, juste de se sentir un petit peu pris en charge puis écoutés, bien, oups, ils s’occupent de leurs affaires, puis ça va mieux, oui.

Pour responsabiliser de plus en plus les gens, parce que, il y a des choses-là, ils ont des moyens mais c’est juste qu’ils ne les utilisent pas. Puis nous, en amont, en GMF, bien si […] on commence à la responsabiliser face à son problème, on va pouvoir le travailler encore plus pointu, puis je pense qu’on aurait des meilleurs résultats à long terme.

Une autre approche soulevée pour aider autant les GU que l’équipe de soins était la présence d’un patient-partenaire :

Je pense que les équipes, cela ferait bien qu’ils la rencontrent aussi [en parlant de la patiente partenaire], parce que des fois, ça remet les choses en perspective, elle est quand même, on a accès à une très bonne ressource, puis ça pourrait influencer sûrement positivement les équipes à adhérer à une démarche comme ça.

Dimension de l’innovation

Cette dimension englobe les facteurs d’influence directement en lien avec la GC et ses composantes directes. Lors de l’étude, les principaux facteurs soulevés ont été: l’accès aux intervenants; l’identification d’un GU; les outils de travail; les PSI; le rôle du gestionnaire de cas; et le temps dédié à la GC.

Identification d’un GU

Le processus d’identification d’un GU en GMF était directement lié à la capacité des intervenants à accéder à l’information du CIUSSS. Tel qu’abordé plus haut, l’accès au dossier du client de manière autonome, directement à partir du GMF, n’était pas possible. L’identification d’un GU et l’information qui était rapportée aux gestionnaires de cas du GMF passaient donc impérativement par le gestionnaire de cas du CIUSSS. À ce niveau, la collaboration était excellente et un processus dynamique s’est établi. Cette collaboration constante était nécessaire à la GC en GMF. Donc, dès qu’un GU était ciblé à l’hôpital, une référence était faite aux intervenantes en GMF et les interventions débutaient. Un bémol fut soulevé quant à l’évaluation plus subjective faite par d’autres professionnels que les gestionnaires de cas :

C’est sûr que c’est teinté. Je ne sais pas comment te l’expliquer, mais ça part d’une perception d’une personne qui est liée à une raison de consultation, puis comment elle [la gestionnaire de cas du CIUSSS] a vu la personne à l’urgence, puis qu’elle lui a parlé. Mais moi je pense que c’est teinté un petit peu. Des fois, ça peut sembler urgent de rencontrer la personne dans la semaine, puis finalement, ça ne l’est pas du tout.

Une méthode d’évaluation ou de référence plus objective, axée sur la complexité, a été soulevée lors des observations. Selon les participants, cela pourrait améliorer l’évaluation et mieux diriger le client par la suite.

Ensuite, un enjeu majeur dans la GC des GU concernait les listes de GU, fournies par les archives de l’hôpital, qui ciblaient les GU de l’urgence. Fournies au GMF par l’entremise du gestionnaire de cas du CIUSSS, tous s’y référaient. Toutefois, les listes étaient parfois désuètes et peu représentatives de l’utilisation actuelle des GU :

Sont pas représentatives effectivement, ils vont avoir presque […] deux ans, cela fait que c’est sûr qu’ils ne veulent pas travailler avec cette liste-là […]. C’est un obstacle effectivement.

Tu sais, les gens ne voient pas leur rôle quand on leur donne une liste de grands utilisateurs, la personne a consulté 25 fois en 2016, c’est un peu gênant […].

Si on avait un moyen de sortir ces listes-là ou des cohortes, à chaque mois ou s’il y avait quelqu’un de l’urgence qui pourrait faire un téléphone. Bien entendu, l’utilisation d’une liste dynamique et à jour aiderait l’implantation de la GC des GU en GMF. Dans l’étude, la présence du gestionnaire de cas du CIUSSS pour travailler ces listes et les fournir était facilitant pour les intervenants du GMF :

La gestionnaire de cas [du CIUSSS] se fait comme une liste […] en temps réel, […] à jour pour le GMF, […] bien préparée, puis plus à jour. Cela fait que l’infirmière de GMF qui a sa liste personnalisée de son GMF a déjà eu un travail de fait par le gestionnaire de cas, puisqu’il est à jour. Cela fait que ça c’est sûr oui, c’est une condition gagnante si le gestionnaire de cas est comme, si c’est le gestionnaire de cas qui est responsable des listes.

On collabore avec [la gestionnaire de cas du CIUSSS] [c’est elle] qui gère, qui est l’instigatrice de ça ici […] au niveau des cas complexes, qui est un peu le pivot avec l’urgence, que c’est d’elle un peu que notre liste a parti, liste de patients qui consultaient beaucoup, puis qui ont des besoins.

Outils de travail

Un outil standardisé fut élaboré par le CIUSSS pour effectuer la GC d’un GU en GMF. Conçu par des experts dans le domaine de la GC des GU, ce standard de pratique contenait dix étapes très détaillées sur l’accomplissement de la GC et orientait les professionnels. Cet outil aurait pu bénéficier d’une formation plus exhaustive et aurait servi à mieux orienter les intervenants tant dans leur pratique que dans le départage des rôles. Considérant le travail accompli et les efforts consacrés à développer cet outil, un travail d’intégration à la GC des GU de manière plus concrète et pratique, de l’expliquer et l’utiliser davantage aurait certainement amélioré l’application de la GC et son implantation en GMF. En lien avec cet outil standardisé, d’autres outils d’évaluation étaient en production. La lourdeur administrative et l’uniformisation de la documentation au sein du CIUSSS furent des barrières à ce niveau. Pendant la durée de l’étude, ces outils étaient toujours en production, donc les intervenants n’y avaient pas accès. Afin de remédier à cette situation, l’équipe inf./TS du GMF a réalisé un outil maison, contenant des éléments de collecte de données autant au plan physique que psychosocial et utilisé conjointement pour mieux collaborer :

On essaie d’avoir quelque chose qui est semblable pour tous les patients, puis qui est autant infirmier que TS […]. [Il] fallait essayer d’avoir quelque chose de standard, pour avoir un portrait un moment donné.

Plan de service individualisé

L’élaboration de PSI était souvent un point central des discussions sur la GC. Les observations participantes, ainsi que les entrevues, ont permis d’identifier un lien entre le rôle de GC et l’élaboration de PSI. Beaucoup d’insistance était mise par les décideurs sur l’élaboration de PSI.

Table des matières

Sommaire 
Remerciements
Liste des tableaux
Liste des figures 
Liste des abréviations 
Introduction 
Chapitre 1 : Problématique 
But de l’étude
Chapitre 2 : Recension des écrits
Stratégies de recherche
Revue de la portée (scoping review)
Étape 1 : Identification de la question de recherche
Étape 2 : Identification des études pertinentes
Étape 3 : Sélection des études
Étape 4 : Organisation des données
Étape 5 : Synthèse des résultats
Définitions des concepts principaux
Grands utilisateurs de services de santé
Gestion de cas
Groupe de médecine de famille
Implantation d’innovations en santé
Cadre de référence
Dimension structurelle
Dimension organisationnelle
Dimension liée aux intervenants
Dimension liée aux patients
Dimension liée à l’innovation
Facteurs d’influence
Facteurs d’influence de la dimension structurelle
Facteurs d’influence de la dimension organisationnelle
Facteurs d’influence de la dimension des intervenants
Facteurs d’influence de la dimension des patients
Facteurs d’influence de la dimension de l’innovation
Questions de recherche
Chapitre 3 : Méthodologie 
Devis
Milieu de l’étude et population cible
Échantillon
Collecte de données
Observation participante
Entrevues individuelles semi-dirigées
Journal de bord
Analyse documentaire .
Plan d’analyse des données
Critères de scientificité
Considérations éthiques
Chapitre 4 : Résultats 
Caractéristiques de l’échantillon et du milieu de l’étude
Caractéristiques de l’échantillon
Caractéristiques du milieu
Dimension structurelle
Contexte sociopolitique
Facteurs économiques et géographiques
Dimension organisationnelle
Accès à l’information
Collaboration et communication
Culture du GMF
Logistique de l’implantation
Leadership et soutien clinique
Dimension des intervenants
Adhésion professionnelle et médicale
Attitudes
Rôles
Formation, expérience et besoins
Charge de travail
Dimension des patients
Caractéristiques des GU et besoins
Responsabilisation aux soins
Dimension de l’innovation
Identification d’un GU
Outils de travail
Plan de service individualisé
Temps dédié à la GC
Dyade de GC infirmière-travailleuse sociale
Chapitre 5 : Discussion 
Facteurs d’influence
Recommandations
Forces et limites de l’étude
Conclusion 
Références 
Appendices 
Appendice A : Questionnaire sociodémographique 
Appendice B : Grille d’observation 
Appendice C : Guides d’entrevue 
Appendice D : Formulaire d’information et de consentement 
Appendice E : Documents analysés
Appendice F : Lettre d’approbation éthique

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