Durée moyenne de séjour et délai avant intervention chirurgicale

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Sélection et inclusion des patients

Pour les 2 cohortes, afin de parvenir à un recensement exhaustif des patients, une base de données a été réalisée après une recherche par le codage informatique des diagnostics (codes CIM : S 720 / S 721 / S 722 / S 723 / S 724 / S 727 / S 728 / S 729). Cette méthode a permis d’extraire 305 dossiers patients pour la cohorte « orthopédie » et 257 dossiers patients pour la cohorte « ortho-gériatrie ».
Les critères d’inclusion étaient :
– Patient âgé de plus de 70 ans
– Victime d’une FESF
– Pris en charge exclusivement au CHU de Caen dans le service de chirurgie orthopédique
– Pour la cohorte « ortho-gériatrie » le patient devait en plus être pris en charge par les médecins gériatres.
Ont été exclus :
– Les fractures pathologiques du fémur proximal
– Les fractures péri-prothétiques
– Les patients dont le suivi n’a pas été effectué au CHU de Caen
Au recueil final, la cohorte « orthopédie » était composée de 252 patients (n= 252) contre 194 patients (n= 194) pour la cohorte « ortho-gériatrie » (figure 2).
Pour les 2 cohortes, le patient était admis initialement aux Département d’Accueil et de Traitement des Urgences. Le diagnostic, fondé sur un bilan radiologique adapté, l’indication chirurgicale et la décision d’hospitalisation dans le service de chirurgie étaient posées exclusivement par l’équipe chirurgicale.

Recueil des données

Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers informatisés des patients. Si une donnée était manquante elle était recueillie par téléphone auprès du médecin traitant, de l’EHPAD, du centre de soins de suite et de réadaptation, du patient lui – même ou auprès de la personne de confiance mentionnée dans le dossier patient. Pour chaque patient, les données suivantes ont été recueillies :
– Le sexe
– L’âge
– Le type de fracture : fracture du col ou du massif trochantérien
– La prise en charge chirurgicale : arthroplastie, ostéosynthèse
– le délai entre la fracture et l’intervention chirurgicale
– Les principales comorbidités
– Le score ASA (annexe 1)
– Le score de Charlson (annexe 2)
– La prise d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant
– La durée de séjour
– Les principales complications durant l’hospitalisation
– Le score de Parker (annexe 3) avant l’hospitalisation et à 6 mois
– L’autonomie à la marche avant l’hospitalisation et à 6 mois
– Les ré-hospitalisations à 1 mois, 3 mois et 6 mois
– Le décès durant l’hospitalisation, à 3 mois et à 6 mois
– Le lieu de vie avant l’hospitalisation et à 6 mois
– La valorisation de séjour et le GHM
Les 2 cohortes étaient composées d’une majorité de femmes : 208 (83%) pour la cohorte « orthopédie » et 154 (79%) pour la cohorte « ortho-gériatrie ». L’âge moyen était de 88 ans [70-105 ans] avec un âge médian de 88 ans dans la cohorte « orthopédie ». Dans la cohorte « ortho- gériatrie », l’âge moyen était de 86 ans [70-100 ans] avec un âge médian de 87 ans. Le score ASA moyen était légèrement supérieur dans la cohorte ortho-gériatrie (2,8 contre 2,4). Le score de Charlson moyen était de 5,8 pour les 2 cohortes.

Critères de jugement

Le critère de jugement principal était la survenue du décès, toutes causes confondues, jusqu’au 6ème mois post-opératoire inclus.
Les critères de jugement secondaires étaient :
– La survenue de complications durant l’hospitalisation
– Le délai avant l’intervention
– Les ré-hospitalisations
– La durée de séjour
– L’autonomie à la marche et le lieu de vie à 6 mois

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du langage de programmation python (version 3.8.6, dans un notebook jupyter-lab) en utilisant les librairies suivantes : pandas (version 1.0.4), statsmodels (version 0.12.2), scipy (version 1.6.0).
L’étude de l’homogénéité des deux cohortes a été effectuée en réalisant :
– Pour les variables quantitatives : un unpaired T-test (two sided) de Student comparant les moyennes.
– Pour les variables qualitatives : un test du Chi2 lorsque la cardinalité de toutes les catégories était supérieure à 10. Dans le cas où une des catégories avait une cardinalité inférieure ou égale à 10, un test de Fisher était utilisé.
Une analyse univariée avec régression logistique a été réalisée afin de déterminer l’influence des variables prises isolément sur le décès à 6 mois.
Pour chacun des critères de jugements, l’ensemble des co-variables explicatives significatives associées a été recherché pour obtenir des analyses finales concises et éviter les phénomènes d’ « overfitting ».
La sélection des co-variables significatives a été obtenus par des régressions logistiques multivariées successives « stepwise forward regression », en sélectionnant à chaque pas une co-variable additionnelle supplémentaire sur un critère de p-valeur.
L’objectif principal de cette étude étant d’étudier l’influence de la prise en charge ortho-gériatrique sur la survie du patient, il fallait déterminer plus particulièrement le lien entre la co-variable « ortho-gériatrie » et l’ensemble des critères de jugement.
Pour chaque critère de jugement, une régression logistique multivariée a été réalisée sur la base des co-variables explicatives sélectionnées précédemment auxquelles a été ajouté la co-variable « ortho-gériatrie ».
Le seuil de significativité des p-valeur inférieure à 0,05 et un intervalle de confiance à 95% étaient utilisés pour déterminer la significativité statistique des résultats.

Cadre légal et conflit d’intérêt

Le recueil de données a été anonymisé, la déclaration de cette étude au Comité National Informatique et Liberté (CNIL) n’a donc pas été nécessaire.
Cette étude observationnelle a été conduite en accord avec les bonnes pratiques cliniques et les principes de la Déclaration d’Helsinki. Il n’y a pas eu de recours à un comité de protection des personnes car il s’agissait de données uniquement rétrospectives.
L’investigateur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt susceptible de compromettre la bonne réalisation de l’étude.

RÉSULTATS

Types de fracture et de chirurgie

Dans la cohorte « orthopédie », il y avait une majorité de fractures pertrochantériennes : 134 (53,2%) contre 118 (46,8%) fracture du col du fémur. Sur le plan chirurgical, ont été réalisées : 151 ostéosynthèses, 96 arthroplasties partielles ou totales, 3 résections tête et col. Deux patients sont décédés avant d’être opérés.
Dans la cohorte « ortho-gériatrie », les fractures du col du fémur étaient majoritaires : 101 (52,1%) contre 94 (47,9%) fractures pertrochantériennes. La prise en charge chirurgicale était répartie en 101 ostéosynthèses, 85 arthroplasties de hanche (partielles ou totales), 4 résections tête et col. 4 patients sont décédés avant la chirurgie. Les détails sont résumés dans le tableau 2.

Lieu de vie et autonomie à la marche

Avant l’hospitalisation :
Au sein de la cohorte « orthopédie », 127 patients (50,4%) étaient pleinement autonomes pour la marche, c’est-à-dire n’ayant besoin d’aucune aide pour se déplacer, 113 patients (44,8%) avaient besoin d’une aide matérielle ou humaine pour marcher, et 12 patients (4,8%) étaient non marchants (réalisant uniquement les transferts lit-fauteuil, se déplaçant uniquement en fauteuil roulant ou alités).
Dans la cohorte « ortho-gériatrie » 87 patients (44,8%) marchaient sans aide, 101 patients (52,1%) marchaient avec une aide et 6 patients (3,1%) étaient « non marchants ».
Le score de Parker moyen avant l’hospitalisation était similaire pour les 2 cohortes : 5 pour la cohorte « orthopédie » contre 4,9 pour la cohorte « ortho-gériatrie ».
A 6 mois de recul :
Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre de patients institutionnalisés ni sur la préservation de l’autonomie à la marche.
Pour les 2 cohortes parmi les patient toujours en vie à 6 mois, le taux de patients institutionnalisés était de 23,3%, (p=0,998) avec respectivement 31 patients pour la cohorte « ortho-gériatrie » contre 24 patients pour la cohorte « orthopédie ».
Parmi les patients en vie à 6 mois, 101 patients (52,1%) de la cohorte « orthopédie » ne retrouvaient pas leur niveau antérieur d’autonomie à la marche contre 68 patients (46,2%), dans la cohorte « ortho-gériatrie » (p=0,34).
Dans les 2 cohortes, on dénombrait près de 20% de patients « non marchants ». Le score de Parker moyen à 6 mois est de 3,37 pour les 2 cohortes.
L’ensemble des résultats sur le lieu de vie et l’autonomie à la marche sont représentés dans les figures 2 et 3.

Durée moyenne de séjour et délai avant intervention chirurgicale

La durée moyenne de séjour était de 11,7 jours [3-56 jours] pour la cohorte « orthopédie » contre 11,3 jours [1-113 jours] (p=0,655) pour la cohorte « ortho-gériatrie ». La durée médiane de séjour était de 9 jours pour les 2 cohortes.
Le délai moyen entre le diagnostic de la fracture et l’intervention chirurgicale était de 3,1 jours [0-14 jours] contre 2,5 jours [0-11 jours] (p=0,057) dans la cohorte « ortho-gériatrie » avec une médiane de 2 jours dans les 2 cohortes. Au sein de la cohorte « orthopédie » 126 patients (50,4%) étaient opérés dans un délai inférieur ou égal à 48h contre 109 (57,4%) dans la cohorte « ortho-gériatrie » (p=0,194).

Complications durant l’hospitalisation

La survenue de complications durant l’hospitalisation dans les 2 cohortes est résumée dans le tableau 4. Il y avait significativement plus de pneumopathies (p= 0,005), de décompensations cardiaques (0,003), de syndromes confusionnels (p= 0,041) et de rétentions aiguës d’urines (p= 0,005) dans la cohorte « ortho-gériatrie ».

Analyse multivariée des critères de jugement

Après ajustement sur les co-variables ayant une influence statistiquement significative sur les critères de jugement, la prise en charge ortho-gériatrique ne semblait pas avoir d’influence sur les différents critères de jugement.

Valorisation de séjour et Groupement Homogène de Malades (GHM)

La valorisation moyenne de séjour dans la cohorte « orthopédie » était de 6290,9 euros [1747,2-12454,9 euros] contre 6745,2 euros [2364-16321,6 euros] pour la cohorte « ortho-gériatrie » (p= 0,004) soit un gain significatif moyen de +454,3 euros par patient pour la cohorte «ortho-gériatrie » ce qui représenterait pour un effectif annuel de 400 patients un gain de 181 320 euros.
Le GHM moyen était de 2,2 pour la cohorte « orthopédie » contre 2,4 pour la cohorte « ortho-gériatrie ». On comptait significativement plus de GHM 2 pour la cohorte « orthopédie » (47,6% vs 34,5%, p= 0,005) et plus de GHM 3 pour la cohorte « ortho-gériatrie » (23,8 vs 38,1 p= 0,001). Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre de séjour noté GHM 1 et 4.

Comparaison aux données de la littérature

Décès

Dans notre étude, l’intervention des médecins gériatres ne semble pas apporter de bénéfice sur la mortalité que ce soit sur la mortalité hospitalière, la mortalité à court et à moyen terme. Ainsi à l’issue des 6 mois de suivi, on dénombre 23% de patients décédés dans la cohorte « orthopédie » contre 24,2% dans la cohorte « ortho-gériatrie », cette différence n’est pas significative sur le plan statistique (p=0,765) (tableau 5).
L’analyse univariée portant sur les décès cumulés à 6 mois n’a pas retrouvé d’influence statistiquement significative de l’«ortho-gériatrie » (OR=1,10 p=0,671 IC95% : 0.71-1.71). L’analyse multivariée n’a pas mis en évidence, quelle que soit la période post opératoire d’influence bénéfique d’une prise en charge ortho gériatrique sur les décès.
Gregersen et al. dans leur essai randomisé ne retrouvent pas de diminution de la mortalité intra-hospitalière (8% dans le groupe ortho-gériatrie contre 6% dans le groupe « orthopédie » p=0.48) et à 3 mois non plus (16% contre 15% p=0.39) (16). Suhm et al. dans leur étude prospective ne retrouvent pas non plus de diminution significative de la mortalité à court et long terme après une prise en charge ortho-gériatrique (17). Marcheix et al, ne retrouvent pas de différence significative de la mortalité à 6 mois avec des taux de mortalité équivalents entre soins usuels et prise en charge ortho-gériatrique (23,6% vs 21,3%) (18).
En revanche, plusieurs auteurs ont retrouvé un bénéfice à une collaboration ortho-gériatrique avec une diminution significative de la mortalité. Folbert et al dans leur étude prospective retrouvent une mortalité à 1 an de 23,2% avec une prise en charge ortho-gériatrique contre 35,1% avec les seuls chirurgiens orthopédiste (p<0,001) (19). Schuijt et al. ont comparé l’influence d’une unité ortho-gériatrique par rapport à une unité conventionnelle de chirurgie orthopédique : ils retrouvent également une influence bénéfique sur la mortalité à 1 an en faveur de l’ortho-gériatrie (OR 0.656, 95% CI 0.450-0.957, p = 0.029) (20). Vidan et al. dans une étude randomisée, retrouvent une diminution de la mortalité hospitalière (0.6% vs 5.8%, p=0.03) et une meilleure survie à 1 an (74,7% vs 81,1% p=0,18) en faveur de l’unité ortho-gériatrique (21). Enfin, Kilian Rapp et al, dans leur étude multicentrique allemande regroupant une très importante cohorte de 58 000 patients âgés de plus de 80 ans, concluent à une diminution de la mortalité à 1 et 6 mois post-opératoire pour les patients ayant bénéficié d’une prise en charge ortho-gériatrique (22). Enfin Grigoryan et al dans une méta-analyse regroupant 18 études concluent à une réduction significative de la mortalité intra hospitalière et à long terme en faveur de l’ortho-gériatrie ainsi qu’une diminution de la durée d’hospitalisation (23).

Ré-hospitalisation

Il y avait une diminution significative des ré-hospitalisations entre 1 et 3 mois après la sortie en faveur de la cohorte « ortho-gériatrie » (p=0,005) mais pas dans le 1er mois ni entre le 3ème et 6ème mois (tableau 6).
Les résultats de la littérature sont controversés concernant ce critère de jugement. C.Abrahamsen et al. dans une étude prospective de 591 patients âgés de plus de 65 ans, ont retrouvé une diminution, mais non significative (p=0,42), du nombre de réadmissions à 30 jours. S.Sarimo et al. dans une étude rétrospective de 763 patients âgés de 50 ans et plus opérés d’une FESF concluent à une diminution du nombre de réadmissions à l’hôpital dans le mois suivant leur sortie (11.8% vs. 6.2%, p= 0.012; OR 2.030, 95% IC 1.156–3.566) (24,25). D’autres auteurs ne décèlent aucune différence sur le taux de ré-hospitalisation à court terme (26,27) ni à long terme (17,28).

Durée moyenne de séjour

Il n’y avait pas de différence significative concernant la durée de séjour entre les 2 cohortes (11,7 pour la cohorte « orthopédie » vs 11,3 jours pour la cohorte « ortho-gériatrie » p=0,655).
Là encore la littérature est partagée. Dans leur cohorte allemande de 58 000 patients, Kilian Rapp et al, retrouvent une augmentation de la durée du séjour hospitalier pour les unités de soins ortho-gériatriques (19,8 vs 14,4 jours) (22). Dans une autre analyse regroupant près de 9601 FESF chez des patients âgés de 65 ans et plus, Zeltzer et al. concluent également à une durée d’hospitalisation plus longue en défaveur de l’ortho-gériatrie (26 jours vs 22 jours p<0.001) (29). Inversement, M.Baroni et al retrouvent une diminution significative de la durée d’hospitalisation en faveur de l’ortho-gériatrie (8.2 ± 3.3 jours vs 9.5 ± 4.8 jours pour la cohorte orthopédie p = 0.02) (30). N.Suhm et al. retrouvent des résultats similaires avec une diminution de la durée d’hospitalisation pour les unités de soins ortho-gériatriques (8.6 vs 11.3 jours, p < 0.01). , quant à Kristensen PK et al. dans une étude rétrospective incluant 11 461 patients hospitalisés pour FESF de 2010 à 2011, ne retrouvent pas de différence significative sur la durée d’hospitalisation (31).

Délai avant intervention chirurgicale

La prise en charge « ortho-gériatrique » semble accélérer le délai moyen prise en charge chirurgicale dans notre étude (2,5 vs 3,1 jours, en moyenne p=0,057) et permettre même une intervention précoce, dans les 48h (50,4% dans la cohorte « orthopédie » contre 57,4% dans la cohorte « ortho-gériatrie », p=0,194).
Cette réduction du délai avant la chirurgie pourrait être liée à une détection et donc une correction plus précoce des complications et des comorbidités par une meilleure gestion médicale péri-opératoire des malades par les médecins gériatres. Ceci témoigne d’une amélioration de la qualité des soins permise par une prise en charge ortho-gériatrique.
Un délai de prise en charge chirurgicale inférieur à 48 heures dans les suites d’une FESF est communément admis comme étant un facteur diminuant la mortalité précoce et à long terme comme en attestent de nombreuses études (32–36). L’étude une étude rétrospective française, Delaveau et al. a même retrouvé précisément qu’un délai de prise en charge chirurgicale supérieur à 22 heures et 37 minutes augmentait significativement le taux de mortalité (37).
Une prise en charge très précoce ne semble pas diminuer la mortalité. L’étude internationale contrôlée randomisée « HIP Attack » publiée en février 2020 dans le Lancet portant sur 2970 patient âgés de plus de 45 ans n’a pas révélé d’effet favorable sur la mortalité et la survenue de complications d’une prise en charge chirurgicale très précoce (<6 heures) des FESF par rapport à une prise en charge chirurgicale en urgence différée (>6 heures) (38). Cette notion est également retrouvée dans l’étude rétrospective de Pollman C.T. et al. à propos de 2230 patients, qui ne retrouvent pas de bénéfice sur la mortalité à 1 mois et à 1 an d’une chirurgie dans les 24 heures suivant la FESF (39).

Complications

Dans notre cohorte « ortho-gériatrie », il y avait plus de pneumopathies, de décompensations cardiaques, de syndromes confusionnels et de rétentions aiguës d’urines. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant la survenu des autres complications (tableau 4). C.J.Dy et al. observent une diminution des infections urinaires et des arythmies dans leur unité de soins ortho-gériatrique mais pas des autres complications (26). Pour Schuijt et al. la survenue de complications durant l’hospitalisation est significativement plus faible avec l’ortho-gériatrie (42% vs. 49%, p= 0.034). Vidan et al. retrouvent également une importante diminution des complications avec les médecins gériatres (45.2% vs 61.7%, p=0,003).
D’autres auteurs ne retrouvent pas de différence significative sur la survenue de complications durant l’hospitalisation (18,24).

Lieu de vie et autonomie à la marche

Il n’y avait pas de différence significative concernant les institutionnalisations en EHPAD à 6 mois ni sur l’autonomie à la marche.
Nos résultats sont similaires à l’étude de Marcheix et al. qui ne retrouve pas de différence significative sur le taux d’institutionnalisation à 6 mois (18). Gomez et al. ont mis en évidence le bénéfice d’un transfert rapide en centre de soin de suite et de réadaptation (SSR) dès J1 post-opératoire permettant de limiter la dégradation du score de Parker chez les patient opérés de fractures pertrochantériennes (40). Enfin, Vidan et al. concluent à une meilleure récupération à court terme basée sur l’analyse du score ADL (Activities of Daily Living) sans toutefois retrouver de différence significative à 6 et 12 mois (21).

Valorisation de séjours

Une meilleure valorisation des séjours de +454,31 euros par patient en moyenne a été retrouvé en faveur de la cohorte « ortho-gériatrie ». Cela représenterait par exemple pour un effectif annuel de 400 patients un gain de 181 320 euros par an grâce aux médecins gériatres.
Cela est probablement lié à un meilleur dépistage et traçage des complications et comorbidités dans les dossiers par les médecins gériatres. Ainsi, par l’utilisation de codages spécifiques permettant d’augmenter la sévérité des séjours via les diagnostics associés (par exemple : « malnutrition protéino-énergétique ») il y avait une meilleure valorisation des séjours hospitaliers. Dans une étude médico-économique, Gomez et al. concluent à un meilleur rapport coût-efficacité des unités de soins ortho-gériatriques où ils estiment une réduction du coût moyen de prise en charge par patient de 19,559 euros (IC à : 95% 9,495 – 33,765) avec un circuit de prise en charge « fast track » permettant une sortie en soins de convalescence dès J1 post-opératoire. Dans une méta-analyse regroupant 8 études, Eamer et al. notent une diminution significative des coûts dans 7 études en faveur d’une prise en charge multidisciplinaire gériatrique (41). Ginsberg et al. concluent également à une réduction de 23% du coût de prise en charge par patient pour la société (14,919 $ vs. 19,363 $) en faveur des modèles ortho-gériatriques (42).

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
I – Type d’étude
II – Sélection et inclusion des patients
III – Recueil des données
IV – Critères de jugement
V – Analyse statistique
VI – Cadre légal et conflit d’intérêt
RÉSULTATS
I – Types de fracture et de chirurgie
II – Lieu de vie et autonomie à la marche
III – Durée moyenne de séjour et délai avant intervention chirurgicale
IV – Complications durant l’hospitalisation
V – Décès et ré-hospitalisation
VI – Facteurs de risques de décès à 6 mois
VII – Analyse multivariée des critères de jugement
VIII – Valorisation de séjour et Groupement Homogène de Malades (GHM)
DISCUSSION
I – Comparaison aux données de la littérature
1) Décès
2) – Ré-hospitalisation
3) – Durée moyenne de séjour
4 – Délai avant intervention chirurgicale
5 – Complications
6 – Lieu de vie et autonomie à la marche
7 – Valorisation de séjours
II – Forces et limites de l’étude
1 – Limites
2 – Forces
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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