Soutenance mémoire
Epidémiologie des pneumonies aiguës communautaires (PAC)
Incidence des PAC
La pneumonie aiguë bactérienne est une infection du parenchyme pulmonaire d’évolution aiguë. Cette infection respiratoire basse est dite communautaire si elle survient en milieu extrahospitalier ou à l’hôpital dans les 48 heures suivant l’admission (1). L’incidence annuelle globale des PAC varie de 68 à 7 000 pour 100000 habitants et augmente avec l’âge (2). Elle est plus élevée aux 2 extrêmes de la vie : chez les personnes âgées et chez les enfants. Aux États-Unis, environ 5,6 millions de PAC sont diagnostiquées chaque année, dont 1 million sont hospitalisées (3). En Europe, l’incidence des PAC hospitalisées varie de 16 à 3 581 pour 100 000 habitants selon les études (2). La conférence de consensus française de 2006, rapportait 500 000 cas pris en charge en France chaque année (4). Les infections respiratoire sont, selon l’OMS, la première cause de décès par maladies infectieuses dans le monde, et la troisième toute cause confondue, avec 3,5 millions de morts chaque année (5– 7). Elles recouvrent différentes entités cliniques, de la pneumonie aiguë peu sévère prise en charge en ambulatoire à la pneumonie nécessitant une prise en charge en réanimation. Elles peuvent se compliquer d’épanchement pleural ou abcès, et peuvent conduire au sepsis ou au décès. La mortalité est de l’ordre de 10 à 15 % chez les patients hospitalisés en médecine (8–11), et de 25 % en moyenne, jusqu’à 50 % chez les patients admis en réanimation (12–14).
Pathogènes responsables
De nombreux pathogènes peuvent être responsables de PAC, mais il s’agit en premier lieu de Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) qui représente environ 50 % des cas. Les autres agents pathogènes potentiellement impliqués sont Haemophilus influenzae (H. influenzae), Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp., mais aussi les virus et essentiellement ceux de la famille Influenzae (5–7). Malgré les progrès technologiques récents, notamment la possibilité de réaliser des diagnostics moléculaires rapides (PCR respiratoires), un agent causal est identifié dans moins de la moitié des cas de PAC, et le traitement antibiotique est donc le plus souvent probabiliste (15).
Prise en charge des PAC
Sensibilité du pneumocoque aux différents antibiotiques
Compte tenu de la prévalence majoritaire du pneumocoque et de sa gravité potentielle, l’antibiothérapie de choix des PAC est l’amoxicilline en l’absence de comorbidité. Les céphalosporines de 3ème génération sont efficaces dans 95 % des cas alors que la résistance aux macrolides est de l’ordre de 20 % (16). Il s’agit dans la majorité des cas d’une résistance de type MLSB. La résistance par efflux (qui n’affecte que les macrolides en C14 et C15) est stable et concerne moins de 5% des souches résistantes à l’érythromycine (17). Les modifications des sérotypes de pneumocoques, induites par la vaccination, sont à l’origine d’une diminution significative de la proportion de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline bien qu’une tendance à la hausse soit observée depuis 2014 . Cette hausse peut être expliquée par l’augmentation des infections à sérotypes non vaccinaux présentant une sensibilité diminuée à la pénicilline (24F, 15A, 23A, 23B, 35B) dans un contexte de hausse de la consommation d’antibiotiques en ville (18).
Recommandations de traitement
Les recommandations émises par les sociétés savantes prônent une antibiothérapie probabiliste initiale rapide. Le choix des molécules est fonction du terrain, du tableau clinique et de la sévérité. Les recommandations françaises prônent l’amoxicilline en première ligne, sauf s’il y a une suspicion d’infection à bactéries intracellulaires (sujet jeune et début progressif le plus souvent), ou que le patient est âgé et/ou présente des comorbidités (20). Dans ce dernier cas, l’antibiothérapie préconisée est l’amoxicilline-acide clavulanique ou les céphalosporines de 3ème génération injectables. Ce sont ces prescriptions d’antibiotique qui sont les plus fréquentes au cours des hospitalisations pour PAC (21).
Mono versus bithérapie
Certaines études ont montré qu’un traitement empirique par une association bêta-lactamine + macrolide ou fluoroquinolone était associé avec une moindre mortalité, comparativement aux autres thérapeutiques (notamment monothérapie par bêta-lactamine), mais ces études observationnelles ne prennent pas en compte les facteurs confondants liés aux patients. De plus, le problème de la résistance croissante aux fluoroquinolones doit limiter leur prescription (25). En 2014, un essai randomisé suisse n’a pas pu montrer la non-infériorité d’un traitement par bêtalactamine seule versus combiné à un macrolide dans les pneumonies modérément sévères en particulier lors des infections à bactéries atypiques et/ou des pneumonies avec un score de Fine à 4 (26). En revanche, en 2015, un essai hollandais a démontré la non-infériorité d’une monothérapie par bêta-lactamine versus association de bêta-lactamine et macrolide ou fluoroquinolones seules (27). Dans les pneumonies communautaires sévères prises en charge en réanimation, la bithérapie initiale reste la règle (28,29).
Délai avant traitement antibiotique
Il est recommandé d’administrer les antibiotiques rapidement après le diagnostic de PAC (30). Une revue de la littérature a montré que l’administration d’antibiotiques dans les 4 à 8 heures après admission à l’hôpital, essentiellement chez des patients pris en charge en réanimation, était associée à une réduction du risque relatif de mortalité de 5 à 43% (31). Mais des travaux récents viennent nuancer cette hypothèse. Une étude de cohorte de 2264 patients hospitalisés pour PAC n’a pas retrouvé d’impact d’un délai d’administration de l’antibiothérapie supérieur à 4 heures sur le pronostic (32). En outre, dans une analyse post hoc d’un essai randomisé portant sur les PAC hospitalisés, les auteurs n’ont pas mis en évidence d’association significative entre le délai d’initiation d’antibiotique et l’évolution (33). Cette discordance peut s’expliquer par la différence de gravité initiale des patients hospitalisés présentant une PAC.
Corticoïdes
L’utilisation de corticoïdes chez les patients atteints de PAC non sévère n’a pas montré de bénéfices en termes de mortalité ou de défaillance d’organe, bien qu’une différence ait pu être observée concernant le délai d’apyrexie et les critères de stabilité. Par ailleurs, les données en faveur de la corticothérapie lors des cas sévères sont limitées. En effet, deux essais randomisés sur les corticoïdes au cours du traitement des PAC n’ont pas démontré de différence significative si on considère les critères cliniques (34,35). Une différence a été observée concernant le délai de résolution de la fièvre ainsi que les autres critères de stabilité clinique mais sans impact sur la mortalité, la durée de séjour ou une défaillance d’organe. Plusieurs méta-analyses sur les études portant sur corticostéroïdes au cours de la PAC (36,37), sauf certaines (38,39), ont montré un bénéfice sur la mortalité au cours des PAC sévères, mais la définition de la sévérité variait selon les études.
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Table des matières
Liste des figures
Liste des tableaux
Liste des abréviations
1. Introduction
1-1. Epidémiologie des pneumonies aiguës communautaires (PAC)
1-2. Prise en charge des PAC
1-3. Durées des traitements antibiotiques des PAC
1-4. Traitements courts des PAC
2. Matériel et méthode de l’essai PTC
2-1. Chronologie de l’essai
2-2. Méthodologie de l’essai
2-3. Population de l’essai
2-4. Randomisation et mise en aveugle
2-5. Schéma de l’étude
2-6. Procédures
2-7. Evaluation, objectifs, évolution
2-8. Analyses post hoc
2-9. Facteurs de risque d’échec
2-10. Analyse statistique
3. Résultats
3-1. Patients
3-2. Efficacité d’un traitement de 3 jours
3-3. Facteurs de risque d’échec
4. Discussion et perspectives
4-1. Population
4-2. Efficacité d’un traitement de 3 jours
4-3. Facteurs de risque d’échec
4-4. Forces de l’essai
4-5. Limites
5. Comment réduire la durée de traitement au cours des PAC
5-1. Critères d’arrêt de l’antibiothérapie
5-2. Procalcitonine
5-3. Les critères de stabilité de Halm
5-4. Télémédecine/objets connectés
6. Limites du concept de traitement court
7. Conclusion
Bibliographie
Annexes
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