Durée de la réalisation du Diagnostic Local de Santé (DLS), jugée trop courte pour connaitre les vraies spécificités d’un territoire

La loi HPST et la création des ARS

La loi HPST du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, crée les Agences Régionales de Santé (ARS) dont le rôle est de territorialiser l’action publique en matière sanitaire. Ces agences sont chargées de définir et mettre en œuvre la politique de santé à l’échelle régionale, leur stratégie étant définie dans un projet régional de santé (PRS).
Au sein de chaque région, les ARS sont représentées localement par les délégations départementales assurant une mission de proximité, et qui sont les interlocuteurs privilégiées des élus, des préfets et des services de l’État, ainsi que des professionnels de santé.
L’Agence Régionale de Santé d’Île-de-France est représenté dans chacun de ses huit départements par une délégation départementale (cf. : figure 1) : Délégation Départementale (DD) de Paris (75), DD de Seine-et-Marne (77), DD des Yvelines (78), DD de l’Essonne (91), DD des Hauts-de-Seine (92), DD de Seine-Saint-Denis (93), DD du Val-de-Marne (94) et la DD du Val d’Oise (95).

La compétence santé des collectivités territoriales

Le territoire communal « est donc reconnu comme la bonne échelle pour mesurer les disparités socio-territoriales de santé, leurs déterminants, mobiliser les acteurs (municipaux, professionnels du soin, associations, habitants), ajuster les réponses et, in fine, articuler la santé avec les autres politiques municipales » (Amat-Rose, 2011).
Même si la ville apparaît comme un lieu privilégié, la santé ne fait pas partie des compétences légales des communes. Cette « confusion » laisse ouverts les modes de prises en compte de la santé dans les politiques municipales. Elle peut éventuellement accentuer le libre choix à ne pas s’investir dans les questions spécifiques à la santé. Lorsqu’une commune décide de s’investir, le plus souvent elle se dote d’adjoints à la Santé, d’une direction Santé, et des dispositifs spécifiques, comme par exemple les Ateliers Santé-Ville (ASV).
Les ASV ont été lancé en 2001 par la circulaire DIV/DGS (Délégation Interministérielle à la Ville/Direction générale de la santé) du 13 Juin 2000. Leur rôle est de développer des programmes locaux de santé et d’améliorer la cohérence et la pertinence des actions destinées aux populations prioritaires des territoires de la politique de la ville (Amat-Roze, 2011). Grâce à un diagnostic établi en amont, les ASV développent des interventions ciblées et en mobilisant tous les intervenants : professionnels sociaux, médicaux, associations, élus locaux, habitants.
Avec la création des ARS, et surtout, grâce à une articulation renforcée avec le niveau local, un nouveau dispositif est mis en place, le Contrat Local de Santé (CLS). Selon la loi HPST, « la mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l’objet des contrats locaux de santé conclus par l’Agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico-social ».
De plus, « une attention particulière devra être portée à l’articulation CLS/Contrat de Ville afin de ne pas multiplier, d’une part, les instances de travail et épuiser les partenaires sollicités sur chacune de ces démarches, et d’autre part, assurer la cohérence d’ensemble du projet de territoire visant la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ». (Référentiel CLS, 2016) Dans la majorité des cas, le CLS représente le volet « Santé » des Contrats de Ville.

Le Contrat Local de Santé, outil de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et amélioration des parcours de santé plus cohérents à l’échelle locale

Les Contrats Locaux de Santé (CLS) sont des contrats conclus entre l’ARS et une collectivité territoriale. Lorsqu’ils ont été mentionnés pour la première fois, dans le cadre du plan Espoir Banlieue de 2008, on les a présentés comme des « prolongements contractuels des ateliers santé ville (ASV) », eux-mêmes conclus depuis 2001 dans les Quartiers Prioritaires de la Ville (ex-Zones Urbaines Sensibles). Les CLS ne se limitent pas aux QPV, mais représentent les déclinaisons locales des Projets Régionaux de Santé des ARS : en effet, on cherche à agir au niveau territorial qui permet la connaissance et la prise en compte la plus fine possible des problématiques locales.
Or, en matière de santé-environnement, il peut y avoir autant de problématiques que de quartiers au sein d’une même ville ; la municipalité est l’échelon de proximité qui connaît et sait prendre en compte cette diversité.
Les CLS doivent être signés a minima par l’ARS et la municipalité (ou l’intercommunalité ; nous y reviendrons) concernée, mais aussi par la Préfecture, qui représente notamment l’échelon administratif intermédiaire entre ville et région et est donc concernée, même si elle n’est ensuite pas directement partie prenante.
Les CLS sont, comme leur nom l’indique, des contrats ; mais ils prennent la forme d’une démarcheprojet bien encadrée et aux contours dessinés, en Île-de-France, par un document rédigé par l’ARS, le Référentiel CLS. Ce document précise que la « démarche-projet » est « structurée autour d’un diagnostic local de santé partagé, de l’élaboration d’un plan d’action et de modalités de suivi et d’évaluation ».
Enfin, les CLS reposent directement sur la logique de l’OMS, dont nous avons rappelé l’approche globale de la santé ; ils portent donc, d’après le Référentiel CLS, sur « la prévention, l’accès aux soins, l’accompagnement médico-social et les déterminants sociaux de la santé ».
Tous les territoires ne sont pas prioritaires pour la signature d’un CLS. Afin de définir des territoires prioritaires, l’agence s’appuie sur l’Indicateur de Développement Humain 2 (IDH2) comportant les trois dimensions : la santé, l’éducation et le revenu. Cet indicateur a une valeur sans unité comprise entre 0 (développement humain « nul ») et 1 (développement humain maximal). Lorsque ce dernier est inférieur à 0,52, la commune devient prioritaire et peut envisager la signature d’un CLS sur son territoire. De plus, la présence de quartiers prioritaires en Politique de la Ville devient un deuxième critère de ciblage territorial, le CLS étant inscrit dans le volet « Santé » du Contrat de Ville.

METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE

Cette phase de travail est constituée principalement d’une recherche qualitative de terrain à l’aide d’entretiens semi-directifs avec des acteurs impliqués dans la démarche CLS. Au préalable, une observation a été menée par la participation régulière aux différentes réunions de travail avec les communes concernée par un CLS.

Observation participante

Lorsque cette recherche m’a été confiée sur mon lieu de stage, j’ai commencé par une étude des documents que j’avais à ma disposition sur les différentes communes inscrite dans la démarche CLS. Il s’agissait des précédents CLS, des diagnostics locaux de santé effectué par des cabinets externes, ou encore, des comptes rendus des réunions. Cette étape a été primordiale afin de mieux comprendre le contexte de chaque commune/intercommunalité et d’identifier ainsi l’avancement de la démarche CLS. De plus, j’ai pu participer régulièrement aux différentes réunions de travail qui m’ont permis de confronter les idées retenues lors de la phase de documentation avec la réalité du terrain, de manière à voir dans quelle mesure les deux sont proches. Suite à cette observation minutieuse, mon choix a été d’utiliser la méthode des entretiens semidirectifs afin de mieux identifier les éléments de ma recherche. L’idée était de pouvoir m’approcher le plus des acteurs locaux et de prendre le temps nécessaire pour m’adapter à chaque commune. Pour ce faire, j’ai pris des contacts par mail en proposant des dates d’entretien. Globalement, j’ai eu des réponses très rapides et chaque commune a été représentée.

Conduite des entretiens

« L’interview est une méthode de recueil d’informations qui consiste en des entretiens oraux, individuels ou de groupes, avec plusieurs personnes sélectionnées soigneusement, afin d’obtenir des informations sur des faits ou des représentations, dont on analyse le degré de pertinence, de validité et de fiabilité en regard des objectifs du recueil d’informations » (Geneviève Imbert, 2010). Le choix de passer par des entretiens est fait suite à une longue réflexion en concertation avec mon tuteur de stage et mon professeur référent à l’Université. En effet, ce processus de recherche qualitative est caractérisé comme étant parfaitement adapté aux travaux dans le champ de la santé (Geneviève Imbert, 2010).
Ces entretiens m’ont permis de recueillir des informations essentielles concernant la démarche CLS à une échelle très fine et de mieux identifier les freins et les leviers associés. De plus, j’ai pu comprendre les modalités de fonctionnement de chaque commune, pouvant faire obstacle ou levier à la mise en place d’un CLS. Pour ce faire, j’ai établi en amont une grille d’entretien d’une trentaine de questions regroupées en différents thèmes en fonction de la personne interviewée et de son poste. La formulation de ces questions a été fondamentale puisqu’elle a conditionné l’évolution de ma recherche, me permettant d’appréhender d’une manière claire les éléments de ma recherche.
De plus, le choix des entretiens semi-directifs permet de mener un dialogue simple avec la personne interviewée en la mettant en confiance et en lui laissant plus de liberté d’expression.
En outre, pour les entretiens menés avec les deux agents de la délégation départementale de l’Essonne des autres services que celui de mon stage (ambulatoire et environnement), j’ai opté pour un entretien libre (ou non directif), en laissant le choix aux deux interlocuteurs de me présenter le travail transversal qu’ils effectuent avec le service prévention et promotion de la santé, notamment sur la question des CLS. Par ailleurs, les guides d’entretiens sont disponibles en annexe. La durée de ces entretiens a été d’approximativement une heure.

Choix des personnes interviewées

Afin de mieux identifier les freins et les leviers propres à chaque CLS, le choix des personnes à interviewer a été primordial. Ce choix a été fait en concertation avec mon tuteur de stage qui connaissait bien tous les acteurs locaux et la relation vis-à-vis de la démarche CLS au niveau local.
De plus, deux personnes de la délégation départementale ont été interviewées afin de connaître la transversalité des CLS au sein des autres services de l’ARS DD91. J’ai également rencontré le Président du Conseil Territorial en Santé (CTS) et une infirmière de l’Éducation Nationale.
Au niveau local, j’ai choisi d’interviewer les coordonnateurs CLS. Ce choix m’est paru d’autant plus pertinent que l’ARS les décrit dans le référentiel CLS comme occupant « une fonction essentielle dans la conduite de la démarche CLS » (Référentiel CLS, 2016). Le coordonnateur CLS est l’acteur principal dans l’animation de la démarche projet et détient la mission de mobiliser les partenaires, assurant ainsi la transversalité et l’intersectorialité de ce contrat. Au total, j’ai interviewé six coordonnateurs CLS, représentant chaque commune/intercommunalité. De plus, j’ai pu rencontrer deux coordonnateurs ASV, ainsi qu’une élue à la santé.

Analyse des entretiens

Les entretiens menées avec les coordonnateurs CLS, les coordonnateurs ASV ainsi que l’élu à la santé ont été enregistrés et ont fait l’objet d’une transcription intégrale écrite. Les entretiens avec les deux agents de l’ARS, le Président du CTS et l’infirmière de l’Éducation Nationale ont fait uniquement objet de prise de notes et d’extraction des idées importantes. Pour respecter l’anonymat des personnes interviewées, le texte des transcriptions ne figure pas en annexe du rapport ; pour autant, de très larges extraits des verbatims sont cités dans la partie d’analyse des résultats, mais ils le sont toujours de manière anonyme.
Afin d’extraire les informations relatives à ma recherche, je me suis appuyée sur la méthode d’analyse classique de contenu du corpus d’entretiens. Les propos des personnes ont été utilisées dans la partie « Résultats » en fonction des différents thèmes. Les idées retenues sont des idées qui ont souvent été exprimées par plusieurs personnes ; il m’est également arrivé de retenir des idées exprimées par une seule personne, qui me paraissait avoir une portée plus générale. Je mentionne parfois le fait qu’une idée est exprimée par plusieurs personnes, mais pas qu’elle n’a été exprimée que par une seule, toujours dans un souci de respect de l’anonymat.
La commune est caractérisée par une forte précarité avec des indicateurs de l’état de santé de la population particulièrement défavorables à Grigny, comme par exemple, l’espérance de vie à la naissance, qui est plus faible que sur la région. Le DLS effectué en 2014 avait mis en avant que la situation de la commune de Grigny était la plus préoccupante et a fait apparaitre que les poches de pauvreté du territoire sont les plus pauvres du département de l’Essonne. Par ailleurs, le taux de chômage est largement supérieur à la moyenne départementale (24% vs. 11%) et nationale (14%). (Insee, 2015)
De plus, selon l’IDH2, la ville de Grigny fait partie des villes les plus défavorisées du département, voire de la région Ile-de-France. Cet indicateur est le plus faible du département : 0,27.

Evry-Courcouronnes

Evry-Courcouronnes sont deux communes limitrophes situées à 30 kilomètres au sud de l’agglomération parisienne rassemblant 67 215 habitants (Evry, 53 871 ; Courcouronnes 13 344). (Insee, 2015) La commune d’Evry est la préfecture du département de l’Essonne.
Les premiers diagnostics de santé des deux communes avaient mis en évidence des problématiques similaires (problèmes de santé souvent associés, problèmes sociaux, souffrances psychiques, difficultés d’accès aux soins, …), mais également des atouts permettant la mise en place d’un projet commun. Les deux territoires présentent des indicateurs de précarité significatifs par rapport au département et sur les deux villes, de nombreuses familles vivent avec des bas revenus. Par ailleurs, le taux de chômage des deux communes est supérieur à la moyenne départementale (Evry : 18% et Courcouronnes : 17,6% vs. 11%) et nationale (14%). (Insee, 2015) Aujourd’hui, presque la moitié de la population habite des quartiers en Politique de la Ville : à 52% pour Evry et à 45% pour la commune de Courcouronnes.

RESULTATS DE L’ETUDE

Une étude publiée en 2014 a recensé « les difficultés rencontrées pour atteindre les objectifs des CLS, notamment de lutte contre les ISTS », ainsi que « les leviers des CLS ». Cette étude présente plusieurs différences avec mon travail : elle est ancienne et dressait un bilan de la situation à un moment où on voyait tout juste arriver les premiers CLS à terme ; elle se concentrait sur un seul des objectifs des CLS, la réduction des inégalités territoriales de santé, tandis que nous les considérons dans leur ensemble (en tenant également compte de leur objectif d’amélioration ou de renforcement à l’échelon local des parcours de santé) ; et enfin, elle portait sur toute l’Île-de-France, alors que je me suis concentrée sur l’Essonne.
Toutefois, au fil de l’analyse de mes entretiens, il m’a paru intéressant de positionner les freins et les leviers qui ressortent des entretiens par rapport à cette étude, notamment pour voir si de nouveaux éléments ont émergé ou si les difficultés recensées ont été résolues depuis lors.

LEVIERS DES CLS

La signature d’un CLS n’est pas obligatoire, même dans une commune où l’IDH2 est inférieur à 0,52. Les leviers à la signature peuvent donc être tout d’abord identifiés au niveau de cette décision, au moment de l’émergence du CLS. Ensuite, une fois un CLS signé, on peut identifier les leviers qui permettent de le faire vivre et d’optimiser sa mise en œuvre.

FAIRE EMERGER UN CLS

Une tradition d’engagement en santé, élément facilitateur de passage d’une logique de soins à une logique de santé publique globale
Comme nous l’avons vu, historiquement, la santé publique n’est pas une compétence des communes, mais de l’État. L’engagement des communes pour la santé des habitants n’étaient donc pas forcément une préoccupation, encore moins une priorité, pour nombre de communes.
Toutefois, dans certaines communes, il existe un engagement historique en faveur de la santé de la population, avec la mise en place de dispensaires, avec éventuellement des médecins payé s par la municipalité. L’Essonne compte ainsi plusieurs communes qui se sont investies dans la santé depuis longtemps (l’une d’elles a un Centre Municipal de santé depuis plus de cinquante ans, par exemple), et ont donc déjà un réseau sur le terrain, ainsi qu’une connaissance fine des problèmes précis de leurs habitants et des quartiers prioritaires.
Dans ces communes, la culture de santé au sens du bien-être global, préconisée par l’OMS, s’est implantée plus facilement. « Je pense que toute la phase d’élaboration du CLS est certainement, ça préexistait déjà une préoccupation d’un certain nombre d’acteurs du territoire pour la santé ; je vois qu’on ne parle pas chinois quoi ; c’est une dimension qui préoccupe, qui est relativement intégrée (après ça dépend des services), mais globalement oui. Après, on dit aussi qu’on fait de la santé sans le savoir, on dit souvent… parce que des acteurs qui vont travailler sur des questions relationnelles entres adolescents par exemple, et qui pour eux ça va être plus une entrée citoyenne, mais moi, dans leur actions je vois clairement une action santé, mais… et donc, je vais leur dire : « votre action fait partie de la santé globale au sens de l’OMS et c’est se sentir bien dans son corps, bien dans sa tête, avec les autres… et on est vraiment dans une dimension globale »… […] Voilà, ça percute ; mais cela ne vient pas forcément comme ça ; en fait c’est des questions sémantiques hein… souvent ; et par quel bout on prend les choses, mais c’est vrai qu’en travaillant sur les déterminants de santé… tout est de la santé pour nous quoi (rire), dans notre façon de voir les choses. »
Et quand un CLS est signé, il vient alors « officialiser un travail existant en partenariat et dans le même temps, c’est un outil, un levier pour le renforcer ». Plus précisément encore, il « vient mettre un cadre institutionnel à quelque chose qui doit être plus légitime ». C’est un « facilitateur : à la fois parce qu’il nous donne un objectif commun pour une période qui est quand même assez longue, et puis ça institutionnalise le travail qu’on fait un peu de fourmi au quotidien avec les partenaires au niveau des techniciens ».

Table des matières
TABLE DES FIGURES 
TABLE DES SIGLES
INTRODUCTION GENERALE 
I. CONTEXTE
1. La territorialisation de la santé
2. La loi HPST et la création des ARS
3. La compétence santé des collectivités territoriales
4. Le Contrat Local de Santé, outil de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et amélioration des parcours de santé plus cohérents à l’échelle locale
II. METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE 
1. Observation participante
2. Conduite des entretiens
3. Choix des personnes interviewées
4. Analyse des entretiens
III. COMMUNES ETUDIEES 
1. CAESE (Communauté d’Agglomération Etampois Sud-Essonne)
2. Corbeil-Essonnes
3. Grigny
4. Evry-Courcouronnes
5. Epinay-sous-Sénart
6. Draveil-Vigneux-Montgeron
IV. RESULTATS DE L’ETUDE 
1. LEVIERS DES CLS
FAIRE EMERGER UN CLS
a. Une tradition d’engagement en santé, élément facilitateur de passage d’une logique de soins à une logique de santé publique globale
b. Volonté politique et engagement des services municipaux dans une politique de santé, deux éléments indissociables et indispensables
c. Les Ateliers Santé Ville, porte d’entrée des constructions des CLS FAIRE VIVRE UN CLS
a. Poste de coordonnateur dédié à la démarche CLS
b. L’importance du tissu associatif et des acteurs de terrain
c. Le territoire communal : le bon échelon pour la mise en place des actions
d. Le soutien méthodologique et financier de l’ARS, élément essentiel dans le bon déroulement de la démarche CLS
2. FREINS DES CLS
a. Manque de compétence dans la culture de méthodologie de projet
b. Défaut de suivi des indicateurs établis en amont ; difficulté à trouver des indicateurs pertinents
c. Durée de la réalisation du Diagnostic Local de Santé (DLS), jugée trop courte pour
connaitre les vraies spécificités d’un territoire
d. Les risques liés au choix d’une échelle spatiale trop large
e. La participation des habitants, une mobilisation limitée à la phase de diagnostic
f. La mobilisation et l’engagement des partenaires (acteurs et institutions), une démarche indispensable, mais parfois compliquée
g. La mobilisation difficile des professionnels de santé libéraux
V. ELEMENTS DE PRECONISATION 
1. Faire en sorte que les coordonnateurs connaissent et respectent la méthodologie de projet
2. Faciliter l’accès à des données de cadrage récentes et mieux faire connaitre l’outil « Santegraphie »
3. Favoriser le développement d’une culture de prise en compte de la santé par les élus
4. Développer la transversalité avec les autres services de la délégation, notamment le service ambulatoire et le service environnement
5. Des ajustements à faire dans le pilotage des CLS
6. Imaginer des formules pour systématiser la participation des institutions périphériques compétentes en matière de santé
CONCLUSION GENERALE
ANNEXES

Télécharger le rapport complet